王国芳 朱俊岭 周建尧

原发性干燥综合征（PSS）是一种主要累及外分泌腺的慢性自身免疫性疾病。我国近几年PSS发病率有上升趋势，在我国其患病率为0.3%～0.7%，在老年人群中患病率为3%～4%［1］。由于其临床表现复杂多样，首诊症状各异，加上非风湿科医生对本病认识不足，早期极易引起误诊。作者对本院自2012年1月至2017年1月门诊及住院共120例PSS患者相关误诊情况进行回顾性分析，并报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者120例，均符合中华医学会风湿病学分会于2003年发布的《干燥综合征指南》［2］中的PSS诊断标准。其中男14例，年龄50～87岁，平均年龄（68.78±13.12）岁；女106例；年龄25～81岁，平均年龄（50.68±13.24）岁。

1.2 临床表现 120例PSS患者中口眼干燥84例，关节痛39例，呼吸道症状（干咳、气短）11例，牙齿片状脱落42例，贫血、白细胞减少、血小板减少共40例，腮腺肿大9例，发热4例，雷诺征7例，结节性红斑2例，肾小管酸中毒2例，腹痛2例，慢性泪囊炎1例，。

1.3 实验室检查 120例PSS患者均查自身抗体谱，其中抗核抗体（ANA）阳性98例，抗SSA和抗SSB抗体阳性90例，类风湿因子（RF）阳性65例，血免疫球蛋白G升高72例。其中95例患者行唇腺活检，阳性68例；90例行眼干征检查（Schirmer试验、角膜荧光染色、泪膜破裂时间），阳性52例。

2 结果

120例PSS患者中，门诊及住院就诊前曾发生误诊62例，误诊率51.67%。误诊时间3～18个月，平均（1.46±0.52）年。以例次计，分别误诊为：类风湿关节炎12例，血小板减少症8例，贫血7例，白细胞减少症6例，间质性肺病5例，雷诺征、低钾性麻痹及老年性口干各4例，淋巴结炎及疲劳综合症各3例，腹痛及结节性红斑各2例，静脉血栓及结膜炎各1例。其中部分患者曾被反复误诊。

3 讨论

PSS是以口、眼干燥、关节肿痛为临床表现的一种全身性、自身免疫性疾病，常呈家族聚集倾向［3］。其病理特征表现为淋巴细胞和浆细胞对靶器官的进行性浸润，导致靶器官功能障碍，除累及大唾液腺、泪腺外，还可累及关节、血液、皮肤、肾、肝、肺等器官。大多数患者难以说出具体的起病时间，并且多数患者对本病认识不足，自认为口眼干燥是“上火”的表现而未至风湿科就诊。除有关节肌肉疼痛等症状会到风湿科就诊外，患者常仅根据症状就诊于相应专科，如内科、口腔科、眼科、中医科等，而部分基层专科医生对本病认识不足，且常只局限于本专业症状、体征，未进行详细全面的询问病史和体格检查，容易误诊为口干燥症、眼炎、淋巴结炎、口腔溃疡等多种疾病。

误诊较多的疾病是类风湿性关节炎。PSS患者约80%可有轻度关节症状并伴滑膜炎，表现为关节痛和非畸形性关节炎［4］，检查可有血沉及CRP升高、类风湿因子阳性，因此易与类风湿关节炎相混淆。本组中有12例以关节炎就诊，当地医院查类风湿因子阳性，血沉增快，诊断为类风湿关节炎，给予激素及抗风湿药物治疗，症状得以缓解，因而掩盖病情，不再进一步检查造成长期误诊。但类风湿关节炎晨僵时间长，逐渐进展，可有关节畸形，X线检查可见关节虫蚀样破坏；PSS虽有关节病变，一般无骨质破坏及关节畸形。

PSS所致的呼吸系统病变中，气管干燥使痰液粘稠，不易咳出，约17%干燥综合征患者有干咳［5］。上下呼吸道黏膜的淋巴细胞浸润和其外分泌腺体萎缩是造成干燥综合征呼吸道损害的病理基础。临床上常表现为间质性肺炎、支气管扩张、肺间质纤维化。本组资料中有5例患者误诊为肺间质病变，反复因咳嗽、咳痰、发热等被诊断“肺间质病变继发感染”，予抗炎治疗效果差，后经询问病史及行免疫学检查得以确诊。

PSS的血液系统累及亦不少见。研究发现伴有白细胞减少的PSS患者中＞80%同时伴有其他血细胞的减少，并具有更高的自身抗体阳性率和低补体血症［6］。本组病例中，有21例因血细胞异常曾就诊于内科或血液科，考虑血小板减少症8例，贫血7例，白细胞减少症6例，予对症处理，治疗效果不明显，后因出现关节肿痛就诊于风湿科，追问病史，并行自身免疫检查及唇腺活检才明确诊断。

PSS可有肾脏损害，约1/3的患者有肾脏病变，并以远端肾小管酸中毒多见，其中临床型肾小管酸中毒出现肾小管酸化功能障碍表现，如低血钾性麻痹、肾性尿崩症等。干燥综合征并I型肾小管酸中毒发病机制不明，可能是体内自身抗体与肾小管之间存在交叉免疫反应，从而引起局部免疫性损害。因肾小管泌氢功能障碍，H+不能排出，钠钾交换增加，尿钾增多，故呈血酸、尿碱的表现，骨质脱钙，部分患者由于长期低血钙、高尿钙引起骨质疏松、骨软化、肾结石、肾钙化等。本组病例中，有4例因反复低钾在当地医院检查诊断为“肾小管酸中毒、低钾血症”，长期补钾治疗，但低血钾性麻痹反复发作。因此临床中对于肾小管酸中毒而表现为多饮、多尿、低钾患者，应考虑PSS可能性，及早筛查，以避免误诊。

另外，在本组病例中，有误诊为雷诺征者4例，老年性口干症4例，淋巴结炎3例，疲劳综合征3例，腹痛及结节性红斑各2例，静脉血栓1例，眼炎 1例，这些都与PSS的多系统累及和临床症状多样性相关。此时，应重视患者口眼干燥表现，如仔细追问病史则便于了解PSS特异性病史，并结合相关检查即可明确诊断。

分析误诊的原因主要有：（1）PSS常累及关节、血液、皮肤、肾、肝、肺多系统，临床表现复杂，首发症状多样，部分早期症状不典型，易引起误诊。（2）多数患者对本病认识不足，常仅根据首发症状就诊于相应专科，未至风湿科就诊。（3）部分基层非风湿专科医生对本病认识不足，且常只局限于本专业症状、体征，未进行详细全面的询问病史、体格检查及进一步的自身抗体、唇腺活检等检查而引起误诊。（4）部分基层医院医疗条件有限，不能进行自身抗体、唇腺活检等检查。（5）部分临床医生缺乏随诊意识，尤其是对于未达诊断标准的早期、不典型患者，不能轻易排除PSS，因为部分患者可能演变为PSS，而应注意定期复查，以防引起漏诊和误诊。

综上所述，PSS临床表现复杂多样，首诊症状各异，且无特异性，故临床上容易发生误诊。分析其误诊原因，主要与对本病复杂多样的临床表现认识不足、询问病史不详细及未及时进行相关抗体的检测有关。在临床上，为减少误诊或漏诊临床医师应拓宽诊断思路，同时各科医师间须加强合作。凡遇到下列情况应考虑PSS可能：（1）不明原因的关节痛或肌无力。（2）慢性咳嗽、咳痰，间断性加重，抗生素治疗乏效者。（3）不明原因的血小板减少、白细胞减少、贫血、乏力等。（4）周期性低血钾、高球蛋白血症等患者。（5）不明原因的静脉血栓、淋巴结炎患者。（6）反复双侧腮腺肿大、淋巴结肿大者。（7）不能用其他原因解释的雷诺症等皮肤病变。同时，及时进行相关免疫学检查，以早期诊断，减少误诊，从而达到早期治疗的目的。

［1］ 叶任高,主编．内科学．第五版．北京:人民卫生出版社,2000:932．

［2］ 中华医学会风湿病学分．干燥综合征指南．现代实用医学,2003,15(12):769-771．

［3］ Anava JM, Tobon GJ, Veqa P, et al． Autoimmune disease aggregation in families with primary Sjogren's syndrome． J Rheumatol, 2006, 33(11):2227．

［4］ 张乃峥．临床风湿病学．上海:上海科学技术出版社,1999:287

［5］ 蒋明,张奉春．风湿病诊断与诊断评析．上海:上海科学技术出版社,2004:143．

［6］ Brito-Zerón P,Soria N,Muoz S,et al．Prevalence and clinical relevance of autoimmune neutropenia in patients with primary Sjgren's syndrome．Semin Arthritis Rheum,2009,38(5):389-395．