李巍　马爱霞

摘要：[目的]比较不同剂量多奈哌齐的有效性和经济性。[方法]通过分析低剂量、高剂量多奈哌齐和安慰剂对认知功能改变的情况，评估不同剂量多奈哌齐对老年痴呆的治疗效果。基于成本效果分析法，分别对低剂量、高剂量多奈哌齐的经济性进行评价。[结果和结论]低剂量、高剂量多奈哌齐对痴呆的治疗效果均优于安慰剂，结果具有统计学差异。相比低剂量，高剂量多奈哌齐的有效性更好，并且具有成本效果优势。在患者对胃肠道不良反应可耐受的情况下，应当尽量服用高剂量多奈哌齐。

关键词：多奈哌齐；老年痴呆；有效性；经济性

2010年全球范围内共有各类痴呆患者3.6亿人，并以每20年翻一番的速度迅速增加，预计2050年将达到11.5亿人次。痴呆是一种获得性智能损害综合征，是老年人常见的器质性精神障碍，呈现慢性、进行性、难以治愈的特点。患者的临床特征是多方面的，如认知功能受损、神经精神症状恶化和日常生活能力下降等。在痴呆综合征的构成中，阿尔兹海默病占60%～80%，血管性痴呆占12%～20%，路易体痴呆占5%～10%，额颞叶痴呆不足5%。痴呆种类不同，则其诊断标准、主治药物、干预方式、疾病转归的特点等也存在差别。为了控制变量、减少病种内在属性的影响，本研究主要纳入占痴呆绝大部分比例的阿尔兹海默病（Alzheimefs disease，AD）。

1.痴呆的疗效评估手段和主要干预措施

由于痴呆的不可治愈性，干预的目的是改善症状和减缓疾病进展，药物是目前痴呆治疗的主要方法。

1.1疗效评估手段

疗效评估是痴呆治疗过程的关键环节，常联合使用多个方面、不同功能的量表，认知功能量表是其主要参考依据。《中国痴呆与认知障碍诊治指南》（2010版）建议尽可能对所有患者进行认知评估，推荐简明精神状态检查（MMSE量表）用于痴呆的筛选，阿尔兹海默病评定量表一认知部分（ADAS-cog量表）用于效果判断。

自从1975年发布后，MMSE量表便在痴呆筛选过程中得到广泛应用。按照患者得分进行痴呆严重程度分级，包括正常（≥27分）、轻度（21～26分）、中度（10～20分）和重度（0～9分）。ADAS-cog量表常用于轻度、中度AD疗效的评估，也是美国药品和食品管理局推荐的AD疗效评价的金标准。满分为70分，评定分数越高，代表综合认知能力越差。

1.2主要治疗药物

AD的治疗药物包括了胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂和中药等。胆碱酯酶抑制剂是美国和欧盟推荐的轻度、中度AD治疗的首选药物，包括多奈哌齐、加兰他敏和石杉碱甲等。多奈哌齐为选择性脑内乙酰胆碱酯酶抑制剂，可提高突触间隙乙酰胆碱的含量，改善胆碱能神经的传递功能，其上市时间最早，临床使用较为成熟。

服用胆碱酯酶抑制剂的最大问题是药物耐受性，常发生腹泻、恶心、呕吐、食欲下降等胃肠道不良反应，多奈哌齐以腹泻最常见。其存在一定的量效关系，不良反应发生率随用药日剂量的增加而提高。多奈哌齐药品说明书（以安理申为例）要求，先以日剂量5mg/d治疗一个月，待医生评估临床反应后，再将剂量增加至每日10mg/d，此为最大推荐剂量。若患者服用低剂量，即发生不良反应，则尝试其他胆碱酯酶抑制剂；若患者对低剂量药物耐受性良好，而高剂量发生不良反应，则用低剂量维持治疗。在一项真实世界的轻度、中度AD患者依从性研究中，报告了亚洲和中东地区人种的用药情况。经过24周治疗后，461名患者稳定在多奈哌齐不同的日剂量水平。日用药剂量为5mg、10rag患者所占比例分别为26.5%、67.9%，能够达到日剂量15mg和20mg比例仅为5.2%。

临床实践中，不良反应的发生限制了多奈哌齐的使用以及最大推荐剂量的达到。那么，不同剂量多奈哌齐的治疗效果是否有明显差别，哪种剂量更具成本效果优势，是本文重点探究的两个问题。因为15mg和20mg日剂量不被推荐，在此仅比较5mg、10mg日剂量多奈哌齐的有效性和经济性。

2.文献检索

2.1材料与方法

以关键词“阿尔兹海默”、“多奈哌齐”和“Alzheimers disease”、“Donepezil”分别检索中英文数据库，纳入符合要求的文献，并进行数据提取和统计分析。纳入的文献需满足两个要求：（1）包含“多奈哌齐和安慰剂”或“不同剂量多奈哌齐”直接比较的临床随机对照试验；（2）包含MMSE、ADAS-cog等认知功能评估量表。