孙河 邵霖霖



·临床观察·

偏头痛、去痛片与黄斑水肿

孙河1邵霖霖2

无视觉先兆症状的偏头痛患者,长期服用去痛片可诱发黄斑水肿。经中医辩证论治及针刺综合治疗,改善视功能,减轻网膜水肿。望得到临床医师重视,加强宣教,警惕不良作用。

黄斑水肿； 偏头痛； 去痛片； 辨证论治

笔者在2015年1月至2016年3月期间,接诊7例偏头痛、长期服用去痛片病史的黄斑水肿患者。偏头痛发作时是无视觉先兆症状,无眼部不适感,有长期口服去痛片史,服药时间20～50年不等,平均服药时间约29年。眼底黄斑病变类似,均为双眼发病,起病缓慢,视物变形,经辨证论治、针刺综合治疗,均明显改善视功能,网膜水肿减轻,视力提高,并脱离去痛片。典型病例报道如下：

1 病历摘要

患者刘某,男,66岁,因“双眼视力下降、视物变形,左眼5年、右眼1个月”于2015年5月25日由黑龙江中医药大学附属第一医院眼科门诊以“双眼黄斑病变”收入院,病案号00336462。既往偏头痛病史20年,哮喘病史20年,肺气肿病史10年,左下肢静脉炎病史21年,否认高血压、糖尿病等慢性病病史。口服去痛片(索米痛)20年,1g/次(2片),频率约为2-3次/周,共服药物约2.08-3.12kg。患者自述5年前无明显诱因自觉左眼视力下降、视物变形,口服迈之灵、血栓通、局部施图伦眼液点眼等治疗,症状略有好转。1个月前患者无明显诱因自觉右眼亦出现视力下降、视物变形,前来我院就诊。

专科检查：视力：右眼：0.2+1,左眼:0.15,双眼前节(-),瞳孔正圆,直径约3mm,对光反射(+),晶状体皮质灰白色不均匀混浊,眼底视盘界清色正,血管走形略迂曲,黄斑区见黄白色渗出,水肿(+),中心凹光反射不清。OCT示：双眼黄斑中心凹视网膜囊腔积液、囊腔内反射信号降低,黄斑中心凹隆起,右眼玻璃体黄斑牵拉。右眼中心子区厚度：655μm,左眼中心子区厚度：688μm(图1)。辅助检查异常回报示：生化示：总胆固醇 5.98mmol/L,低密度脂蛋白3.28mmol/L,尿酸 431.00umol/L,总胆红素 20.80 umol/L；血常规示：大型血小板比率 30.70%；尿常规示：酮体+1；血流变示：红细胞聚集指数 8.05,红细胞电泳时间 16.76s,红细胞变形指数 3.75%。

中医诊查：双眼视力下降、视物变形,左侧偏头痛时作,纳呆,畏寒,睡眠欠佳,饮食尚可,大便偏稀,小便通利。舌质暗红,苔薄少,脉沉弦细。

确定诊断：中医诊断：视瞻昏渺(肝郁脾虚证)

西医诊断：双眼黄斑水肿

2 治疗经过

(1)中药汤剂以疏肝健脾为法,予柴胡疏肝散加减：柴胡,牡丹皮,茯神,白术,炒麦芽,酸枣仁,藁本,蔓荆子,黄芩,麦冬,玉竹,枸杞子等,日1剂,300ml水煎,早晚温服。

(2)针刺治疗施以疏肝解郁、通窍明目之法,选取睡三针、承泣、太阳、角孙、风池、百会、窍明、足三里、三阴交、行间等穴,平补平泻,每次行针40分钟,每日1次。

(3)益气扶正予：50/L葡萄糖注射液250ml,黄芪注射液20ml,日1次静点。

(4)改善视网膜代谢,营养神经予以：肌苷氯化钠注射液100ml,日1次静点；注射用腺苷钴胺1.5mg,日1次肌注。

1周后,患者视力未见明显改善,自觉胃胀不适,调整方案：中药汤剂在原方基础上加鸡内金,旨在增强健胃消食之效；针刺治疗酌加中脘穴。治疗3周后,患者视力提高,右眼0.5,左眼0.2,自述睡眠改善,偏头痛发作次数减少,大便正常,停黄芪注射液、肌苷氯化钠注射液,予注射用脂溶性维生素、红花注射液静点。患者治疗四周后出院,出院时视力为右眼0.5,左眼0.2,不适症状消失,偏头痛消失。OCT示：双眼黄斑中心凹视网膜囊腔积液、囊腔内反射信号降低,右眼中心子区厚度：419μm,左眼中心子区厚度：703μm(图2)。

图1 为本病例入院时所做OCT。提示：双眼黄斑区视网膜囊腔积液、囊腔内反射信号降低,黄斑中心凹隆起,右眼玻璃体黄斑牵拉。右眼中心子区厚度：655μm,左眼中心子区厚度：688μm

图2 为本病例出院时所做OCT。提示：双眼黄斑中心凹视网膜囊腔积液、囊腔内反射信号降低,右眼中心子区厚度：419μm,左眼中心子区厚度：703μm

患者出院后3个月(2015年10月07日)于我院门诊复诊。查：视力：右眼0.5,左眼：0.2。OCT示：双眼黄斑中心凹结构消失,视网膜囊腔积液、囊腔内反射信号降低,右眼中心子区厚度：399μm,左眼中心子区厚度：685μm(图3)。

图3 为本病例出院后3个月(2015年10月07日)所做OCT。提示：双眼黄斑中心凹结构消失,视网膜囊腔积液、囊腔内反射信号降低,右眼中心子区厚度：399μm,左眼中心子区厚度：685μm

患者于2016年8月30日在我院门诊复诊。查：视力：右眼0.5,左眼：0.25。OCT示：双眼黄斑区视网膜增厚,囊腔积液、囊腔内反射信号降低,右眼后极部网膜皱褶,可见高反射信号。右眼：中心子区厚度429μm,左眼：中心子区厚度588μm(图4)。

图4 为本病例2016年8月30日在我院门诊复诊所做OCT。提示：双眼黄斑区视网膜增厚,囊腔积液、囊腔内反射信号降低,右眼后极部网膜皱褶,可见高反射信号。右眼：中心子区厚度429μm,左眼：中心子区厚度588μm

2 讨论

2.1 国外研究指出布地奈德能够通过糖皮质激素受体活性抑制VEGF的表达,减轻炎症反应,患者刘某因哮喘,间断使用布地奈德气雾剂,故排除布地奈德引发黄斑水肿作用[1]。

2.2 近年来的临床和实验研究,认为血液视网膜屏障(Blood-retinal barrier,BRB)、色素上皮屏障受损,炎症介质及机械牵拉作用等可引起黄斑水肿。血-视网膜屏障(blood-retinal barrier,BRB)的结构完整和功能平衡是维持视网膜正常功能的主要因素,在视网膜代谢中起着重要作用,影响血-视网膜屏障的因素主要有缺氧和渗透性提高[2]。视网膜属于中枢神经系统的灰白质,对缺氧特别敏感,冉振龙[3]等指出CO中毒诱发急性视网膜中央动脉栓塞,由于中枢神经系统对缺氧最为敏感,故首先出现无力、头痛、意识丧失等。眼部的视神经和视网膜对缺氧也较敏感,眼底表现为视盘水肿,视网膜水肿、出血、渗出、静脉扩张等。可见特别短暂的缺氧也会造成视网膜不可逆的损伤,尤其是沿中心凹边缘的旁黄斑区丛状层致密增厚,并集中很多的细胞核,具有很旺盛的代谢功能,任何视网膜循环障碍最容易波及黄斑中心凹。中心凹视锥细胞最多,对缺氧最敏感。黄斑部缺氧使血管内皮细胞的损伤,改变毛细血管或小静脉的通透性,血浆内蛋白和水分进入视网膜内核层和外丛状层,液体的积聚以及视网膜的增厚,从而发生黄斑水肿[4]。

2.3 视网膜型偏头痛属于有先兆偏头痛,除头痛发作外,其主要特点为单眼的视觉先兆症状,与两患者的临床表现有明显的差别。偏头痛相关性视神经病主要表现为缺血性视神经病[5],也见伴随视网膜病报道有中央视网膜动脉阻塞,睫状视网膜动脉阻塞、视网膜分支动脉阻塞、视网膜局灶性缺血,视网膜中央静脉阻塞、视神经萎缩。视网膜本身没有疼痛感觉细胞,绝大多数眼底病变并没有疼痛感觉。神经血管系统是偏头痛的发病重要机制之一,脑和视网膜血管的血管收缩是一个短暂的现象,但偏头痛的慢性性质可能会导致脑和视网膜永久结构异常。Stefano[6]研究指出偏头痛的患者存在上方象限的视网膜神经纤维层厚度减少,高度怀疑与偏头痛血管机制有关。

2.4 去痛片(索米痛)为一复方解热镇痛药,用于发热及轻、中度的疼痛。每片含氨基比林150mg、非那西丁150mg、咖啡因50mg、苯巴比妥15mg。本复方所含氨基比林和非那西丁均有明显不良反应。服用大量含有氨基比林成分的药物可造成弥散性血管出血、血管性水肿,导致肺急性淤血水肿,脑水肿,最终因呼吸循环衰竭死亡,也可引起呕吐、皮疹等,少数可致中性粒细胞缺乏、再生障碍性贫血,渗出性红斑等。长期服用非那西丁可引起肾乳头坏死、间质性肾炎并发生急性肾功能衰竭,甚至可能诱发肾盂癌和膀胱癌,还可造成对药物的依赖性,非那西丁容易使血红蛋白变成高铁血红蛋白,导致血液的携氧能力下降,增强血管通透性,易形成水肿[7],且黄斑本身没有毛细血管.视网膜毛细血管在黄斑周围被终止,水肿消退较慢。在体内代谢可产生芳香族胺类,消耗11—顺式视黄醇,对视网膜有毒性作用[8]。

2.5 刘某证属肝郁脾虚证。因情志内伤,肝失疏泄,肝气犯胃,脾失健运,气机阻滞,精血不承,以致神光暗淡,头痛。方用柴胡疏肝散为主方,《冷庐医话·头痛》指出：“属少阳者,上至两角,痛在头角,以少阳经行身之侧”。故用少阳引经药柴胡,既疏散少阳半表半里之邪,又能升发清阳。酌加茯神,酸枣仁以宁心安神；牡丹皮,清心,养肾,和肝,利包络；蔓荆子升浮行散,可清利头目；白术味甘、微苦,入足太阴脾经,补中燥湿,止渴生津,最益脾精；麦冬、玉竹、麦芽可增强本方益胃、生津、健脾之功。

肝开窍于目,目系疾病多与肝有关,又因足厥阴肝经与足少阳胆经相表里,故选取足厥阴肝经穴位：行间,足少阳胆经穴位：凤池、光明、阳陵泉、窍明穴(其所在区域有足少阳胆经穿行,与目系相连[9])；酌加角孙穴。角,耳也,肾也,此指穴内物质为天部的收引之气。孙,火也,角为之水,则孙为之火也(肾之子为肝,肝之子为火)。经治疗后视力提高,黄斑水肿减轻,偏头痛消失,余不适症状明显好转。

本病例表明,偏头痛不一定直接引起黄斑水肿,但长时间依赖去痛片可诱发。运用中医辨证施治、辩证施针有较好的疗效。希望通过本论文的发表,引起应强烈重视,加强宣教,警惕偏头痛与去痛片对黄斑水肿的不良作用。

[1] Kompella U B,Bandi N,Ayalasomayajula S P.Subconjunctival nano- and microparticles sustain retinal delivery of budesonide,a corticosteroid capable of inhibiting VEGF expression[J].Investigative Ophthalmology&Visual Science,2003,44(3):1192-1201.

[2] 李凤鸣.中华眼科学[M].人民卫生出版社,2005:194.

[3] 冉振龙,张海江.一氧化碳中毒诱发急性视网膜中央动脉栓塞一例[J].眼科研究,2010,28(6):518.

[4] 张淑娟,聂庆珠.二氧化硫致黄斑部病变[J].中国实用眼科杂志,1995(11):704.

[5] Katz B.Bilateral Sequential Migrainous Ischemic Optic Neuropathy[J].American Journal of Ophthalmology,1985,99(4):489.

[6] Stefano Gipponi,Niccolò Scaroni,Elisabetta Venturelli,Eliana Forbice,Renata Rao,Paolo Liberini,Alessandro Padovani,Francesco SemeraroNeurological Sciences,2013,Vol.34 (6),pp.841-845

[7] 程海宁,李之东.高原地区口服去痛片引起复视、眼睑水肿1例[J].河北医药,2011,33(13):2058.

[8] Bernstein P S,Lichtman J R,Rando R R.Short-circuiting the visual cycle with retinotoxic aromatic amines[J].Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,1986,83(6):1632-1635.

[9] 孙河,赵爽.针刺“窍明穴”(枕视皮质对应区)治疗视神经萎缩的疗效观察[J].中国中医眼科杂志,2012,22(4):257-259.

Migraine,compound aminopyrine phenacetin tablets and macular edema

SUNHe,SHAOLin-lin

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofHeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Heilongjiang,Harbin,150040;2.HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Heilongjiang,Harbin,150040)

Long-term use of Compound Aminopyrine Phenacetin Tablets without visual aura symptoms of migraine patients,can induce macular edema.By the dialectical treatment of TCM and acupuncture treatment to improve visual function,reduce the retinal edema.Hope to get the attention of clinicians,strengthen the mission,guard against adverse effects.

Macular edema； Migraine； Compound aminopyrine phenacetin tablets； Dialectical theory of governance

1.150040,黑龙江哈尔滨,黑龙江中医药大学附属第一医院;2.150040,黑龙江哈尔滨,黑龙江中医药大学

孙河,E-mail：601438788@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.03.010

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