张明星 李杰 叶河江



·个案报道·

高原红细胞增多症致视网膜中央静脉阻塞1例

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高原红细胞增多症(high altitude polycythemia,HAPC)是在高原高海拔的低氧环境下,红细胞过度代偿增生而产生的一种慢性高原病,是高原地区常见病、多发性病。HAPC当血容量及血液黏滞度明显升高后可出现多种并发症,如继发性高血压、血栓栓塞,出血。视网膜中央静脉阻塞多并发于高血压、高血脂、动脉硬化等老年病患。临床中因红细胞增多症所致的视网膜静脉阻塞者亦不少见。

高原红细胞增多症; 视网膜中央静脉阻塞

视网膜静脉阻塞(Retinal vein occlusion,RVO))是常见的致盲原因之一,是发生率仅次于糖尿病性视网膜病变的视网膜血管病[1]。视网膜静脉阻塞多见于年龄较大的患者,但是亦有年轻患者发病者,其发病原因多复杂,常为多种因素综合而成,但是对于单个病人多以某一种因素为主。视网膜静脉阻塞与动脉硬化、高血压、高血脂、糖尿病等危险因素密切相关。因红细胞增多症引起的视网膜静脉阻塞在国内文献中报道较少,现将临床遇到的一例病人报道如下。

患者,男,46岁,因双眼视力下降3年余,左眼加重1年入我科。患者3年前出现双眼视力渐降,视力下降无伴眼球胀痛、视物缺损、视物变形、变色等症状。偶有头晕不适,患者未重视及治疗。近1年患者自觉视力下降明显加重。既往病史提示1年前行双下肢静脉曲张术,其余无特殊。患者原籍四川省资中县,20年前移居西藏拉萨市,并长期居住于该地。入院眼科专科检查:国际标准视力表测得视力:右眼:0.6(矫正无提高),左眼:0.5(矫正无提高),双眼球结膜血管充血扩张,双侧瞳孔等大等圆,瞳孔直接、间接对光反射灵敏,晶体皮质轻度混浊,玻璃体絮状混浊,余眼前节正常。右眼眼底视盘边界清楚,颜色可,C/D=0.3,黄斑区中心凹光反射存在,视网膜静脉高度迂曲扩张,颜色变暗,动静脉走行迂曲,A/V=2/3。左眼视盘水肿,边界不清,视盘血管迂曲扩张,颜色偏暗,C/D=0.3,血管周围散在线状、小片状的出血灶及黄白色渗出灶,黄斑中心凹光反射消失,黄斑区视网膜水肿增厚,静脉高度迂曲扩张,颜色变暗,动静脉走行迂曲,A/V=2/3(见图1)。光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)检查示右眼视网膜血管迂曲,黄斑区视网膜结构形态可,左眼黄斑区视网膜水肿,层次结构不清晰(见图2)。非接触式眼压机测得眼压:右眼14.7mmHg,左眼:12.8mmHg。考虑患者血压偏高(170/100mmHg),未予行荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)检查。血常规示:红细胞6.62×109/L(参考区间:4.3～5.8),血红蛋白225g/L(参考区间:130～175),红细胞压积:66.2%(参考区间:40～50),红细胞分布宽度变异系数:14.9%(参考区间:11.5～14.5)。白细胞及血小板在正常范围之内,红细胞及血红蛋白异常升高,以血红蛋白升高明显,反应出机体慢性缺氧的严重性。血液流变学检查示:全血粘度切变率1:44.84mPa.S(参考区间:17.63～21.35),全血粘度切变率5:17.32mPa.S(参考区间:8.31～9.95),全血粘度切变率30:9.89mPa.S(参考区间:5.18～5.94),全血粘度切变率200:7.87mPa.S(参考区间:3.53～4.65),压积:0.68L/L(参考区间:0.38～0.51),全血高切相对指数:7.05(2.12～3.69),全血低切相对指数:28.74(10.62～16.94),全血低切还原粘度:63.65 mPa.S(参考区间33.93～50.87),全血高切还原粘度:11.35 mPa.S(参考区间:5.16～9.12),反应出患者血液呈高粘稠状态。行腹部超声检查脾脏未见长大。下肢血管超声:双下肢腘动脉及胫前粥样硬化斑形成。患者血压升高、血栓形成均以血容量增加及血液高黏滞状态相关。根据2004年第六届高原医学国际会议的标准,对于长期居住于海拔>2500m的人,男性血红蛋白(Hb)>210mg/dl,女性>190mg/dl,应考虑HAPC的诊断,该患者诊断为高原红细胞增多症。治疗以改善循环为原则,予以丹参酮注射液静脉滴注化瘀活血通络、复方樟柳碱注射液双侧颞浅动脉旁穴位注射改善眼部血液供应,及吸氧等对症支持治疗。仅经7天治疗后患者诉双眼视物较入院时清晰,国际标准视力表测得双眼视力0.6+2(矫正无提高),要求外院治疗高原红细胞增多症及高血压,遂出院。

图1 患者双眼眼底照相

图2 患者双眼黄斑OCT

讨论

高原红细胞增多症(high altitude polycythemia,HAPC)是缘于生活在高原(海拔在3 000m 以上)的某些人因低氧应激刺激,引起造血功能或其调节机制发生紊乱的一种病理性改变[2]。HAPC发病机制复杂,至今还未完全弄清,国内对其研究及结果报道不多见,一般认为是在缺氧情况下,低氧诱导炎症因子(如白介素、趋化因子等)高表达进一步激活、释放HAPC因子。高表达的炎症因子存在基因蛋白的多态性及HAPc易感性,并直接参与HAPC发病如细胞产生[3]。ROS(reactive oxygen species,ROS),ROS是来自线粒体的对HIF-1具有重要调节作用的物质,为缺氧应答的全局性调控因子。其调节的基因涉及细胞能量代谢、离子代谢、儿茶酚胺代谢及血管的发生,其介导的基因包括:促红细胞生成素(Erythropoietin,EPO)、血管内皮生长因子Was—cular endothelial growth factor VEGF)[4]等等。于眼科而言,无论是继发性红细胞增多症还是原发性红细胞增多症其引起的眼底改变相似,主要与血容量及血液黏滞度增加而是血液流动缓慢有关,其眼底一般表现为:视乳头的充血水肿,边缘不清;视网膜血管改变:包括动脉管径的扩张,色变暗,静脉高度迂曲扩张,颜色变暗,血管迂曲,可伴有视网膜的出血、渗出。有研究表明,随着红细胞数的增加,视网膜静脉发绀、扩张、弯曲均明显增加,且随着病程和在高原居住时间的延长,静脉弯曲明显增加,而静脉发绀和扩张则无明显变化[5]。其眼底改变亦有变异者如:仅仅有视网膜血管扩张、迂曲及血柱颜色改变;视乳头高度肿胀如视乳头水肿;视网膜发绀伴动脉痉挛性阻塞;视网膜中央静脉阻塞(CRVO)或分支静脉阻塞(BRVO),多数有视网膜充血,偶出血可进入玻璃体内,偶可见继发性青光眼。该例患者就是CRVO,其发生的机制国外学者通过实验证明:和正常人相比,CRVO的患红细胞粘附在内皮细胞的数量比正常人多,而发生该种粘附是由红细胞内的磷脂酰丝氨酸(phosphatidylserine,ps)与内皮细胞内PS受体介导[7]。高原红细胞增多症如不合并心脑系统并发症则预后较好,移居平原生活,脱离缺氧环境则可以完全恢复。伴眼底改变者一般不影响视力,偶有视物模糊和偏盲,所以对于伴有眼底改变的HAPC患者主要以解除机体的缺氧状态,以减少红细胞及血红蛋白的生成,以减少血容量及改善血液高粘稠状态,眼底改变也会随之改善。静脉发绀、扩张也随之消失,但病程较长者,静脉血管变曲明显者则难以完全恢复[8]。

[1] Finklstein D.Retinal vessel bypass-a promising new clinical investigative procedure.Arch Ophthalmol,1995,113:421.

[2] Scholz H,Ro le of erthropoietin in ada ptation to hy po-xin.Experientia,1990,46:1197.

[3 于前进,孔佩艳.与高原红细胞增多症有关的血清炎症因子的研究进展[J].西南国防医,2014,24(9):1026.

[4] 伍文彬,孟宪丽,张艺,等.高原红细胞增多症的研究进展[G].2011全国藏医药学术研讨会论文集,2012.

[5] 吴天一.高原病的发病调查及临床分型探讨[J].高原医学杂志,1993,(3):37.

[6] 郭灵常,郭继梅.高原红细胞增多症眼底改变的观察[J].中国实用眼科杂志,2003,5:368.

[7] Wautier MP,He′ ron E,Picot J,Colin Y,Hermine O,Wautier JL.Red blood cell phosphatidylserine exposure is responsible for increased erythrocyte adhesion to endothelium in central retinal vein occlusion.J Thromb Haemost,2011,9:1049-1055.

[8] 西藏自治区人民医院.实用高原医学[M].拉萨:西藏人民出版杜,1985:239.

A case report about high altitude polycythemia lead to central retinal vein occulusion

ZHANGMing-xing,LIJie,YEHe-jiang

(ChengduUniversityofTCM,Chengdu,Sichuan,610075)

High altitude polycythemia(HAPC)is a disease caused by red blood cell hyperplasia of overcompensation due to a chronic mountain sickness,in the plateau with low oxygen environment,is a common 、multiple disease in plateau area.When blood volume and blood viscous degrees increased significantly,it can appear a variety of complications such as secondary hypertension、thromboembolism 、hemorrhage.Retinal vein occlusion(RVO)is mostly complicated by hypertension、 hyperlipidemia 、arteriosclerosis in elderly patients.

High altitude polycythemia; High altitude polycythemia

1,2.610075,四川成都,成都中医药大学;3.610072,四川成都,成都中医药大学附属医院

叶河江，E-mail:yehej@sina.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.03.018

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