刘海玲++范新娟++刘俊++黄艳

[摘要]目的 探讨胃肠道恶性神经外胚层肿瘤的临床病理特征、免疫表型、分子遗传学及鉴别诊断。方法 对本院2015年12月收治的1例罕见的胃肠道恶性神经外胚层肿瘤进行分析并复习相关文献，观察其组织学形态及免疫组化标记结果，并采用FISH检测EWSR1基因融合情况。结果 肿瘤位于小肠，呈浸润性生长，浸润小肠壁全层，肿瘤细胞圆形，短梭形，上皮样，排列成片状，巢状，并可见散在破骨细胞样多核巨细胞。核泡状，核仁明显，核分裂象易见，胞浆丰富，嗜酸性。免疫组化显示，肿瘤细胞S-100和Vimentin弥漫强阳性，CD99、CD56和Syn部分肿瘤细胞阳性，CR少许肿瘤弱阳性，Ki-67约30%阳性。荧光原位杂交结果显示EWSR1基因重排。结论 胃肠道恶性神经外胚层肿瘤是一种特殊并罕见类型肿瘤，具有高度侵袭性，预后差。对该肿瘤的确诊需依靠组织学形态和免疫组化，需与其他恶性肿瘤进行鉴别。EWSR1融合基因检测有助于确诊及鉴别诊断。

[关键词]恶性神经外胚层肿瘤；免疫表型；分子遗传学

[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（a）-0008-05

[Abstract]Objective To investigate clinicopathological features，immunophenotype，molecular genetics and differential diagnosis of malignant gastrointestinal neuroectodermal tumor.Methods A case of rare malignant gastrointestinal neuroectodermal tumor in December 2015 in our hospital was analyzed and reviewed the related literature.The histological and immunohistochemical results were observed，and the fusion status of EWSR1 gene was detected by fluorescence in situ hybridization （FISH）.Results The tumor was located in the small intestine，the poor-circumscribed lesion located in the entire thickness of the bowel wall extending into the mucosal layer with a significant infiltrative growth patterns.The tumors cells composed of round，short spindle or round epithelium-like cells arranged in sheets or nests.A number of multinucleated osteoclast-like giant cells had also been observed.The nuclei that was surrounded by variable amounts of eosinophilic cytoplasm showed vesicular chromatin with generally distinct to nucleoli and variable mitotic activity were easy to seen.The tumor cells were strongly positive for S-100 and Vimentin，and positive for CD99，CD56 and Syn，and weak positive for CR，the Ki-67 proliferating index was about 30% in the aspect of immunohistochemistry.Fluorescence in situ hybridization results showed EWSR1 gene rearrangement.Conclusion Malignant gastrointestinal neuroectodermal tumor is an additionally rare tumor with high aggressive and poor prognosis.The definite diagnosis for it mainly depends on the histology，immunophenotype，at the same time，need to be differentiated from other malignant tumors.The rearrangement analysis of EWSR1 gene is helpful for pathologic diagnosis.

[Key words]Malignant neuroectodermal tumor；Immunophenotype；Molecular genetics

原发性胃肠道间叶性肿瘤大多数是胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST），而近年来文献报道了一类具有透明细胞特征的罕见的、特殊类型的原发性胃肠道间叶性肿瘤，这类肿瘤被命名为胃肠道透明细胞肉瘤和透明细胞肉瘤样胃肠道肿瘤[1-4]。最初大多是个案报道，诊断为胃肠道透明细胞肉瘤，后来发现胃肠道透明细胞肉瘤与软组织的透明细胞肉瘤形态、免疫组化及超微结构不同，故提出胃肠道透明细胞肉瘤样肿瘤。2012年Stockman等[5]报道了16例胃肠道透明细胞肉瘤样肿瘤，认为其是一种具有神经外胚层分化特征、缺乏黑色素分化特征的独立肿瘤实体，并命名为胃肠道恶性神经外胚层肿瘤（malignant gastrointestinal neuroectodermal tumor，MGNET）。本研究回顾性分析2015年12月21日中山大学附属第六医院病理科接收的1例36岁男性原发于小肠的MGNET的临床和病理资料进行分析，并复习相关文献，对其临床症状、病理组织学特点、免疫及遗传表型、诊断和鉴别诊断进行探讨，以提高对该肿瘤的认识。

1材料与方法

1.1临床资料

患者男，36岁，因下腹腹痛伴黏液血便半年入院，患者无明显诱因出现腹痛，为下腹阵发性疼痛，停止进食或流质饮食时疼痛可缓解，有排气排便，伴黏液脓血，量少，无里急后重、排不尽感。CTE提示第3、4、5组部分小肠肠壁节段性增厚，可见多处狭窄，病变近段肠管扩张，考虑为克罗恩病可能性大。小肠镜提示：距回盲瓣40 cm可见回肠黏膜肿胀，肠腔狭窄，内镜无法通过。小肠MRE提示腹盆部第3、4、5组部分小肠肠壁节段性增厚并不全性肠梗阻，梗阻主要位于第4组小肠，未见多处狭窄。临床诊断：不完全小肠梗阻，克罗恩病待排。其他实验室检查均未见明显异常。考虑患者既往有2次梗阻病史，故对患者进行腹腔探查，结果显示，肝、胃、胆、结肠、盆腔及腹壁均未见异常，距回盲部大约20 cm处小肠可见一大小约2 cm×2 cm的肿物，相应肠系膜见2个肿大淋巴结，余小肠未见异常；行腹腔镜辅助下小肠肿物切除术。

1.2方法

手术标本经10%中性甲醛固定，常规石蜡包埋，切片，HE染色，光镜观察并复习临床病史。免疫组化采用SP法，S-100、Vimentin、CD99、CD56、Syn、CR、Ki-67、CK、MC、DOG1、CD117、Desmin、Actin、MelanA、HMB45、CgA和EMA抗体购自福州迈新生物技术开发有限公司和北京中杉金桥生物技术有限公司。采用荧光原位杂交（FISH）方法检测EWSR1断裂基因。

2结果

2.1大体检查

送检小肠一段，长15 cm，距一切缘6.5 cm，另一切缘7.5 cm处见一溃疡型肿物，大小约2 cm×2 cm（图1），环腔浸润性生长；切面灰白色，质地细嫩，浸润肠壁全层。上附肠系膜组织一堆，大小为15 cm×3 cm×1.5 cm，并扪及淋巴结5枚，直径为0.5～0.8 cm。

2.2镜检

肿瘤边界不清，呈浸润性生长，侵犯肠壁全层。肿瘤细胞排列成片状，巢状（图2）。肿瘤细胞圆形，短梭形，上皮样，核卵圆形或圆形，核呈泡状，核仁明显，核分裂象5/10HPF（图3），胞质丰富，嗜酸性，并可见散在破骨细胞样多核巨细胞（图4）。肿瘤组织内未见明显出血、坏死及囊性变。肠系膜淋巴结见肿瘤转移（2/5），送检肠管远近切缘均未见肿瘤累及。

肿瘤细胞圆形，短梭形，上皮样，核卵圆形或圆形，呈泡状，核仁明显，可见核分裂象5/10HPF（HE×400）

2.3免疫组化

肿瘤细胞S-100（图5）和Vimentin弥漫强阳性，CD99、CD56和Syn均部分肿瘤细胞阳性，CR少许肿瘤细胞弱阳性，Ki-67约30%阳性，而CK、MC、DOG1、CD117、Desmin、Actin、MelanA、HMB45、CgA和EMA均阴性。

2.4 FISH检测

通过双色分离探针检测EWSR1基因分离断裂信号，发生基因重排（图6），即检测结果为阳性。

3文献复习

3.1临床特征

MGNET是最近报道的一种罕见的胃肠道软组织肿瘤类型，截至目前为止，查阅国内外文献相似的病例以前均以胃肠道透明细胞肉瘤或者透明细胞肉瘤样肿瘤报道，全世界仅报道病例近50例。随着MGNET在亚洲国家发病率的不断升高，其应该引起临床重视。检索万方、维普、中国知网和中国生物医学数据库，排除重复文献，至今国内共有10篇MGNET，共计11例，详见参考文献[6-14]。结合本例共12例，纳入分析，男5例，女6例，其中1例不详，平均年龄37.1岁（17～69岁），其临床资料、治疗情况及结局见表1。本组文献报道国内MGNET好发于青年人，男女性别无明显差异，好发于小肠，其次是胃和结肠[5]，少见于食管[15]，肿瘤直径2.4～15.0 cm（平均5.49 cm），肿瘤表面多呈溃疡型，切面灰白色，实性。肿块浸润性生长，可累及肠壁全层甚至穿透浆膜层累及周围脏器。大部分患者的临床症状表现为腹痛、腹胀、腹部不适、腹部包块、乏力，少数患者伴黏液血便、厌食、低热或其他症状，无明显特异性，不易与其他消化道肿瘤鉴别。本例患者发生部位、年龄和临床表现与文献报道相似。

3.2病理特征和分子病理

典型的MGNET根据临床表现、组织学形态、免疫组化可做出诊断，MGNET肿瘤组织生长方式和细胞形态有一定特征性。正如本例中所表现的组织学特点：①肿瘤组织排列成片状、巢状分布，其间有宽窄不一的纤维组织分隔，呈浸润性生长；②肿瘤细胞中等大小，形态比较一致，圆形，短梭形，上皮样；③胞质丰富，嗜酸性；④核卵圆形至圆形，呈泡状，核仁明显，核分裂象易见；⑤最具特征的是可见散在破骨细胞样多核巨细胞散在分布于瘤细胞之间。复习大多数文献报道，SOX10、S-100和Vimentin在肿瘤细胞中弥漫一致阳性，神经源性标志物CD56、Syn、NSE呈不同程度阳性[5]，而神经元分化标志物NeuN阴性。所有病例的黑色素标志MelanA、HMB45、PNL-2，GIST标志物DOG1、CD117、CD34，上皮和间皮标志物CK、EMA、MC和肌源性标志物Desmin、Actin均阴性。本组病例组织学形态特点和免疫组化均比较典型，和文献报道基本一致。采用FISH检测EWSR1进一步确诊。

3.3鉴别诊断

本例MGNET需与以下疾病进行鉴别。①原发或转移性透明细胞肉瘤（软组织恶黑）：肿瘤细胞呈明显的假器官样、簇状结构，核仁明显，免疫组化显示S-100、HMB45、MelanA不同程度阳性[16-17]。本例S-100弥漫阳性，而HMB45、MelanA阴性，电镜观察未见促黑色素生成可排除诊断。②GIST：GIST可出现上皮样细胞，免疫表型CD117、DOG1和CD34阴性和分子检测均不支持此诊断[18-19]。③血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa）：肿瘤组织呈片状、巢状排列，肿瘤细胞以上皮样细胞形态为主，瘤细胞核显示明显多形性。免疫组化黑色素标记HMB45、MelanA、MiTF、TFE3和肌源性标记SMA、Desmin均为阴性，不支持此诊断[5，20]。④上皮样恶性外周神经鞘瘤，与外周神经干有关，罕见发生于胃肠道，形态及基因检测有助鉴别。⑤尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤（PNET）：常发生在四肢躯干软组织，少数可发生在实质脏器内。肿瘤组织呈弥漫片状、梁索状、假菊形团、器官样、腺泡状、血管外皮瘤样等多种排列方式。肿瘤细胞CD99、Fli1、NSE、Syn和Vimentin呈强阳性，S-100表达不恒定；而MGNET肿瘤细胞S-100呈弥漫强阳性，CD99阴性[21]。分子检测两者均显示EWSR1基因融合，但形式有差别。⑥滑膜肉瘤：肿瘤细胞可以出现上皮样细胞和梭形细胞，免疫表型CK、EMA、CD99、Bcl-2和分子检测SYT-SSX融合基因有助于鉴别。CD99对于鉴别MGNET和滑膜肉瘤有重要价值，CD99在MGNET常表现为阴性，而在滑膜肉瘤常表现为阳性[22]。

3.4预后

MGNET恶性程度较高，具有高复发率和死亡率，易发生淋巴结转移和远处转移，本组文献报道有1（1/11）例肝转移，4（4/11）例淋巴结转移。由于肿瘤罕见并少见研究，治疗方法尚未明确。目前大部分治疗方式仍以大范围的广泛手术切除加淋巴结清扫方式为主，其对于患者的生存期起着非常重要的作用，其他的治疗方式如放化疗治疗、生物学治疗方法以及更有效的治疗方法尚待研究。

4小结

MGNET是一种特殊并罕见类型肿瘤，具有高度侵袭性，预后差。对该肿瘤的确诊需依靠组织学形态和免疫组化，需与其他恶性肿瘤进行鉴别。EWSR1融合基因检测有助于确诊及鉴别诊断。

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（收稿日期：2016-07-27 本文编辑：祁海文）