孙逸平 王艳艳 (综述) 刘现亮 王玉玖(审校)

1 中国医学科学院北京协和医学院阜外医院心外科 北京 100037；2 复旦大学上海医学院心内科；3 山东大学附属齐鲁医院保健科；4 滨州医学院附属医院心外科



·综述·

急性心肌梗死后左心室室壁瘤的诊治进展

孙逸平1王艳艳2(综述) 刘现亮3王玉玖4(审校)

1 中国医学科学院北京协和医学院阜外医院心外科 北京 100037；2 复旦大学上海医学院心内科；3 山东大学附属齐鲁医院保健科；4 滨州医学院附属医院心外科

冠状动脉粥样硬化性心脏病；心肌梗死；室壁瘤

左心室室壁瘤(Leftventricular aneurysm，LVA)是急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)的一种严重并发症。左心室室壁瘤定义为左心室部分室壁出现运动减低、不运动或反常运动，这不仅包括狭义的瘢痕组织形成的有颈薄壁的囊袋性室壁瘤，还包括了无收缩功能的薄壁含有存活心肌的瘢痕区[1]。LVA会进行性损害剩余心肌，因此，对心肌梗死后室壁瘤早期诊断以及正确治疗至关重要。本文将对室壁瘤近年来的诊断及治疗进展做一综述。

1 定义及分型

1.1 定义 目前被人们所公认的室壁瘤定义为出现局段性的室壁运动异常、室壁运动减弱或者消失乃至反向运动，从而导致了心室射血分数降低的区域成为室壁瘤。大多数室壁瘤发生在心室尖部，少部分位于下后壁接近心底部。LVA形成后会破坏心室的几何构型，导致其收缩及舒张能力受限，恶化心肌梗死的预后，易诱发心绞痛、恶性心律失常、栓塞乃至心脏破裂、死亡等并发症[2]。大多数的LVA由心肌梗死引起，其他因素包括外伤、心肌炎等疾病。其形成主要分为2个时期，即心肌梗死扩展期(心肌梗死后5～10天)及心室重构期(心肌梗死后2～4周)，最终导致坏死心肌被纤维组织代替，室壁变薄。

1.2 分型 按照病理解剖分型可分为真性室壁瘤及假性室壁瘤。真性室壁瘤是心肌梗死发生时梗死区的心肌组织坏死，室壁变薄，收缩力丧失，在愈合过程中被结缔组织所替代，形成薄弱的瘢痕区，心脏收缩时此区呈反向运动，膨出呈袋状、囊状或不规则状，腔内无肌小梁，与周围正常心肌组织界限清楚，在心脏收缩和舒张期均膨出，称为解剖真性室壁瘤。如若心室壁心肌有不同程度的缺血并非完全坏死，即夹杂着大量顿抑或冬眠心肌，造成室壁运动消失或矛盾运动，使局部和整体心脏功能下降，称为功能性真性室壁瘤。功能性室壁瘤在解剖上局部向外膨出不明显，与正常心肌界限不清，左室造影可见肌小梁，心室壁在舒张期无膨出， 仅表现为收缩期矛盾运动向外膨出。假性室壁瘤是心肌梗死发生后，心室壁已破裂，破口周围由血栓堵塞或粘连，室壁瘤壁由心包膜组成。假性室壁瘤与真性室壁瘤的本质区别是心脏已破裂。

真性室壁瘤按病程分型又分为急性和慢性。急性室壁瘤多在心肌梗死急性期形成，常在心肌梗死发病后 24 h 内形成，易发生心脏破裂。慢性室壁瘤指在心肌梗死的愈合过程中，梗死区逐渐被结缔组织替代，形成纤维瘢痕组织。多数学者认为，心肌梗死 15 d 后发生的室壁瘤为慢性室壁瘤，也有把真性室壁瘤分为急性室壁瘤和陈旧性室壁瘤，并认为后者是由于急性室壁瘤随炎症的修复而瘢痕化形成。

2 临床表现

心绞痛是LVA患者最常见的症状。LVA患者中60%以上合并三支冠状动脉血管病变，心肌血氧供需失衡，多数患者出现缺血性胸痛即心绞痛症状[3]。呼吸困难是仅次于心绞痛，占第二位的最常见临床症状。多达1/3的LVA患者可发生房性或室性心律失常。尽管约半数的LVA含有血栓，并可能引起中风、心肌梗死、周围或内脏血管栓塞，但只有很少患者出现血栓栓塞症状。近年有报道称，对于肥厚性心肌病患者，心尖部室壁瘤是一个极其不良的预后征象，有必要进行早期干预[4]。

3 诊断

随着LVA临床诊断技术的迅速进展，现在LVA 的诊断已由过去的单一、准确性低的阶段发展成为多手段、高敏感性、高特异性的阶段。国内外已经应用于临床的方法有心电图(ECG)、超声心动图(UCG)、X线心室造影、核磁共振成像(MRI)、核素心室造影及心肌显像等。

3.1 心电图(ECG) 心电图由于其操作简便而且无创的特点，是诊断LVA最简单也是最初步的方法，对LVA的初筛有着重要意义，但其敏感性及特异性都较低。既往认为AMI后ST段持续抬高0.6 mV考虑LVA形成，因此标准会晚于临床症状出现，对治疗的指导意义不大。而近期的研究表明，AMI后2周绝大多数LVA形成，因此ECG有助于LVA的早期诊断。上世纪90年代的一些研究显示，ST段持续抬高(V1-V3≥0.25 mV，V4-V6≥0.15 mV)可提高ECG诊断的敏感性与特异性[5-6]。但对比其他检查如心脏超声、心肌核素检查等，ECG对于LVA的诊断仍具有较低的敏感性与特异性。

3.2 心脏超声(UCG) 心脏超声是目前应用最为广泛的LVA检查手段。据报道UCG对于LVA诊断的敏感性约为65%～91%，特异性高达83%～95%[7]。随诊超声技术的不断发展，三维超声心动图的出现及发展对于LVA的诊断更加明确。实时三维超声心动图会及时反映出心室的容积体积变化。有研究报道实时三维超声与MRI对比来评价LVA的功能和容积，结果显示，实时三维超声测定大室壁瘤及巨大室壁瘤患者左心室容积与功能更接近MRI测量值，更准确可靠 ，但对于巨大室壁瘤患者所测术前左心室容积与MRI相比仍有差距[8]。对于目前常用的二维超声来讲，实时三维超声比二维超声对于左心室容积的评估更加准确，对于LVA的诊断也更加可靠，但均不及MRI精准[9]。

UCG尽管不如MRI精准，但其方便、快速、无创的检查方式还是对于LVA的诊断有着独到之处。它可以直观反映出LVA的大小、形态、室壁运动情况等，还可以评估左心功能，也容易被患者接受。但UCG检查精准度受限于操作者的经验、超声所取的层面等干扰，会造成LVA的诊断遗漏。对于心尖部出现假阴性的结果，也是由于患者体型、视野的局限导致的[10]。

3.3 核磁共振(MRI) MRI是诊断左室容积的最可靠方法之一[11]，它可以直观地显示左室的大小、形态、厚度、附壁血栓等情况，准确测量出左室的厚度、心腔内径，对于左心功能有良好的评价，并且可对周围冠脉走行一并展示，指导手术避免损伤。MRI诊断LVA的标准为：室壁局限性显著变薄(≤3 mm)；室壁变薄部呈低信号；舒张期变薄部室壁局限外凸；收缩期增厚消失；变薄部室壁反向运动。

3.4 心肌核素显像及造影检查 心肌核素检查是目前一种较为新型的无创检查方式。正电子发射断层扫描(SPECT)检查存活心肌效果良好，可以用来区分AMI后冬眠心肌与梗死心肌，以此划定手术范围。两者搭配可以更好地诊断LVA以及指导手术治疗。有研究指出LVA部位的灌注-代谢不匹配(MMS)与血运重建术是预测LVA患者长期预后心源性死亡的独立危险因子，18F-FDG PET心肌代谢显像和99Tcm-MIBI SPECT 心肌灌注显像对于室壁瘤患者的治疗方案制定及长期预后估测有重要意义[12]。同时SPECT扫描心肌代谢显像定量也可评价陈旧心肌梗死患者心室重构程度[13]。但受限于操作设备、价格等因素，目前尚未形成常规诊断检查手段。

3.5 心室X线造影 心室X线造影是检查LVA的金标准，它可以直观反映出心室大小、形态、运动状态等情况，同时也可反映二尖瓣、三尖瓣反流情况。但由于造影检查为有创检查，普及度不及前面所列的几种检查。

3.6 其他检查 近年来，一些新的检查评价手段也用来对LVA做早期诊断。比如256层螺旋CT[14-15]，但仍缺乏大型前瞻性研究来验证。

4 治疗

室壁瘤的患者根据病情不同，分为内科保守治疗与外科手术治疗两大类。

4.1 内科治疗 ①药物治疗：目前临床用于改善心室重构的药物主要有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β-阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素受体抑制剂(ARB)。②再灌注治疗：再灌注治疗包括溶栓治疗和经皮冠脉成形术，早期开通闭塞血管，可逆转缺血心肌的运动障碍，从而减少室壁瘤发生。慢性心力衰竭的病人内科保守治疗的5年生存率为47%，而10年生存率仅为18%[16]。因此，应当慎重考虑何种病人适合内科治疗。有文献[17]建议以下病人可以考虑保守治疗：无明确心室血栓；左室舒张末压不高，LVA较小(<5 cm)的无症状的病人；没有严重冠脉疾病心脏射血分数(eject fraction，EF)>55%的无症状病人。一旦出现了手术指证，应积极手术。③经皮心室重建术：近年来国外一项新的技术—经皮心室重建术(percutaneous ventricular restoration，PVR)开始应用于临床，其适用于左心室室壁瘤合并心力衰竭不适宜外科手术的患者，采用经皮股动脉穿刺植入心室隔离装置的方法来隔离左心室无功能的区域，减少左心室的容积、收缩期心室内分流，增加左室射血量，进而改善心衰患者的心功能、心室重构和临床症状[18]。第一例PVR于2005年由Otasevic施行，并对其进行了12个月随访，效果良好[19]，后在国内外逐渐开展起来。我国第一例PVR于2013年由霍勇教授率先完成[20]，随后在国内多家心血管中心开展，效果良好[21-22]。与外科开胸术相比，PVR有手术创伤小、无手术瘢痕性心律失常[23]、恢复快等优点。

4.2 外科治疗 手术方法修复心室的容积和形态已经开展了多年。第一台体外循环心脏直视下切除术于1958年实施[24]，在接下来的数十年里，为了提高效果，除了传统的线性修复，又相继发明了补片重构技术。然而对于运动障碍的室壁瘤患者来说，什么是最合适的手术方法仍然存在争议[25]。室壁瘤的手术目的是为了消除左室运动障碍和改善患者临床症状。对有症状的或直径>5 cm的、心室逐渐开始扩张或/和射血分数趋于减少的、合并附壁血栓及反复发生血栓栓塞的，手术治疗效果优于内科。手术指证包括心绞痛，充血性心力衰竭，或某些室性心律失常。手术的相对禁忌证包括严重左室功能障碍、肺动脉压力高于60 mmHg (当不合并严重的二尖瓣反流时)以及麻醉的风险过大。有研究显示，使用壁变薄的程度作为患者选择标准，非体外循环下侧壁动脉瘤手术可以降低手术死亡率，缓解症状，提高长期生存质量[26]。

主要手术方法包括以下几种。①非体外循环下闭式折叠术：主要适用于很小且不含成熟血栓的室壁瘤，术中不切开瘤壁，用2-0无创缝合线间断褥式缝闭瘤颈，缝线外用涤纶毡片固定，方法简便。有研究显示，非体外循环下心脏不停跳冠状动脉旁路移植术加左心室室壁瘤折叠术的临床效果与体外循环下效果差不多，可能更适用于室壁瘤较小的患者[27]。②标准线性缝合术(Cooley术)：该术式最早由Hutchins和Brawley提出，强调了左室立体形态构建的重要性、指导了单纯瘤壁切除术向左室几何重建术式(恢复圆锥形态)的转变。该术式包括左室前壁楔形切除加线性缝合，适用于左室弥漫性扩大、心肌收缩无力的患者。③补片修补术(Dor术)：该术式包括切除室壁瘤加环缩颈部并补片修补，适用于局限性室壁瘤患者。因补片部分仍相当于室壁瘤，故补片应尽量小，不能为了维持形态而做过大的补片[28]。常用的补片包括牛补片和人工合成补片，前者较后者有生物相容性好，易于操作，感染率低等优点[29-30]。④心脏移植：对于伴有严重左室功能障碍的室壁瘤患者，内科及常规外科手术效果均不理想，故心脏移植成为最终的选择，近年来心脏移植在国内外均发展迅速[31]，已成为治疗终末期心脏病的最有效方法。⑤细胞移植：细胞移植是近年来出现的一种有前途的新型治疗方法，尤其适用于左心室功能紊乱合并心肌缺血的患者。在多种动物模型中，采用干细胞移植主要是骨髓间充质干细胞，应用诱导分化剂，使其分化为心肌样细胞，对于治疗心梗后功能性室壁瘤是有效的[32]。事实上，虽然细胞移植的作用是有限的，但其进入心肌受损组织可改善左心室的功能，并防止心室扩张，因此细胞移植将成为重要的外科辅助治疗方法，但巨大瘢痕组织不可能单独从细胞移植中获益[33]。

综上所述，室壁瘤是AMI后的严重并发症，可以损伤心脏的收缩功能，导致严重心功能不全和恶性室性心律失常，危及患者性命。故AMI合并室壁瘤患者诊断明确后需积极治疗，选取个体化治疗方案，直径>5 cm的患者要积极手术治疗，术中要秉着几何成形的理念和内涵，采用个体化术式，通过手术切除室壁瘤和左室重建，消除室壁瘤的反常运动对心室内周期性压力变化的缓冲，可明显改善患者心功能状态，同时，改善的心功能逐渐降低神经体液调节中的肾素-血管紧张素张力，从而提高患者长期存活率。

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王玉玖,E-mail:yujiuwang@126.com

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