王 芳 王静静 李建卫 卢金凤

滨州医学院附属医院口腔颌面外科 滨州 256603



下唇Abbe瓣修复上唇组织缺损21例临床体会

王 芳 王静静 李建卫 卢金凤

滨州医学院附属医院口腔颌面外科 滨州 256603

口唇；缺损

口唇部位于面下1/3，具有复杂的解剖结构和生理功能。唇部肿瘤切除、先天畸形、创伤等常导致上下唇缺损。唇缺损既给患者造成饮食、语言、表情功能障碍，又对患者的心理产生不良影响。Abbe瓣是以唇动脉为蒂的交叉唇组织瓣，下唇Abbe瓣术式是一种将含有皮肤、表情肌和粘膜的下唇全层组织瓣转移以修复上唇缺损的术式[1]。Abbe瓣能很大程度改善患者唇部的外形及功能[2]。本文对我院口腔颌面外科利用下唇Abbe瓣修复上唇缺损的患者的临床资料进行分析总结，旨在探讨下唇Abbe瓣修复上唇缺损的特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2010年1月至2015年12月我科收治21例上唇组织缺损的患者并接受下唇Abbe瓣转移修复治疗，其中男13例，女8例，年龄为20～65岁，平均年龄为40岁。缺损原因有，14例为上唇肿瘤切除术后，7例为外伤。手术时机包括，1例即刻手术修复，20例延期修复。缺损范围为上唇的1/3～1/2缺损，均为全层缺损。

1.2 手术 手术分二期进行。第一期手术，先测量缺损部位的高度和宽度，遵循缝合时张力最小、保持口角完整性的原则，在下唇中部或一侧设计Abbe瓣，唇瓣高度为上唇部缺损的高度，宽度为上唇组织缺损的1/2，蒂为下唇唇红缘，血供以下唇动脉为主。用圆规量取合适大小的U 或V 型皮瓣，依次切开皮肤、皮下、表情肌、粘膜下及黏膜，另一侧用唇夹夹住两侧下唇组织，切口一侧保留唇动脉及唇红为该唇瓣供血动脉和蒂部。取下唇瓣后，充分暴露创面，蚊式钳止血，用含肾上腺素的盐水纱布覆盖切口，减少创面出血。止血后，用盐水纱布擦拭该瓣切缘，观察血供情况。用唇夹夹紧该瓣蒂部组织，用盐水纱布擦尽渗血，当松开唇夹时，该瓣切缘小动脉出血呈喷射状，说明该瓣血运良好。待该瓣转移缝合前，再按上法检查一次，确定该瓣血运佳时再行转移缝合即可。缝合时先缝唇瓣供区，由于取瓣后左右下唇缝合的张力较大，为减少张力，选择恰当型号的缝线进行缝合。一般先选用1号丝线依次对位拉拢缝合下唇左右切口的粘膜、肌层，然后根据患者年龄用0或1号缝线缝合下唇皮肤。再将唇瓣以下唇一侧唇红缘为轴心旋转180°嵌入上唇缺损区，以该唇红缘与上唇红缘对位缝合，修复上唇的缺损部分。注意缝合唇组织时要对合整齐唇红缘。缝合后，再次观察皮瓣的血运情况。第二期手术于术后2～3周，用4号丝线先行结扎阻断转移瓣蒂部动脉测试血运情况，密切观察组织瓣的变化，观察是否出现皮瓣肿胀、静脉淤血、动脉缺血等情况，若结扎阻断后下唇瓣无明显异常，即可切断蒂部同时修整上下唇红。

2 结果

所有患者术后切口愈合良好，下唇Abbe瓣血运良好，皮瓣均未发生血运障碍，上下唇比例适度，上唇对称，唇红缘连续，口角完整，唇部生理功能和运动功能恢复良好，张闭口运动无异常。术后随访6～12月，患者上唇恢复良好，患者对手术效果满意，外形恢复良好，功能改善明显。

3 讨论

唇由皮肤、皮下、表情肌、粘膜下和粘膜层组成。唇的血液供应主要来自颌外动脉的分支上下唇动脉，静脉血经面前静脉回流[3]。下唇动脉是下唇部的主要供血动脉，其出现率为63.8%，其余由副下唇动脉参与血供，下唇动脉87%在口轮匝肌和粘膜之间走行，13%在肌肉中走行[4]。副下唇动脉仅见于下唇一侧，在下唇部动脉血液供应中也发挥了重要作用，其在中线附近抵红唇缘粘膜侧，向两侧分出终末支，走行于唇红粘膜、肌层之间至口角，副下唇动脉可部分或全部替代缺如的下唇动脉。此外，颌外动脉在下唇还发出许多其他细小分支，如颏动脉、牙龈支动脉等，下唇动脉缺如时这些细小分支可与对侧下唇动脉或副下唇动脉分支吻合成网，对下唇动脉缺如起一定的代偿作用[5-6]。唇部手术时，采用唇夹或缝扎的方法能暂时止血，利于手术的操作。肌层主要由口轮匝肌构成，手术或外伤时应将其对位缝合，以防愈合后形成较宽的瘢痕或隐裂。

达到一定宽度的全层唇缺损常无法直接缝合。对任何原因引起的无法直接缝合的唇组织缺损的修复，理想的修复方法应是不仅能恢复口唇特有的解剖结构，更要恢复唇特有的生理功能，因此要利用缺损周围的组织瓣结合残存的唇组织进行修复以恢复唇的外形及功能。

根据上唇缺损的范围，可采用不同的修复方法。如缺损上唇宽度的1/3，可利用唇组织的富有弹性及延展性的特点，直接或松解后拉拢缝合。上下唇缺损在1/3～1/2左右者采用唇Abbe瓣，即Abbe-Estlander法，组织瓣设计在唇中者称Abbe手术，组织瓣设计在唇侧方者称Estlander手术，自1898年提出至今，Abbe瓣法得到了广泛的临床应用并取得了较理想的疗效[7]。Abbe法设计制作皮瓣活动度良好，减少瓣在旋转缝合过程中的扭曲变形，皮瓣供血充足易成活；同时Abbe转移瓣本身即为唇组织，其特点与缺损唇组织一致，外形恢复理性；此外，随着术式的不断改进，Abbe唇瓣蒂直径不断减少，便于术后口腔卫生的保持及流质饮食的摄入，减少了供区畸形，缩短了断蒂前阻断训练时间。如上唇缺损在2/3以上者，则可采用下唇交叉组织瓣及鼻唇沟组织瓣相结合的三合一整复术进行修复。另外尚有前臂桡侧-掌长肌腱复合瓣修复法[8-9]、颞蒂前额隧道皮瓣修复法、SMAS-颈阔肌蒂肌皮瓣修复法等方法。

下唇Abbe瓣转移修复时应注意：①唇瓣设计应根据上唇缺损部位和下唇组织的情况而定。以最大程度地恢复上唇的美学功能和解剖生理结构为主要目的，对于外伤致缺损者应考虑伤后因口周肌肉牵拉、组织弹性回缩等造成唇缺损的外观比实际缺损大，术者应通过夹、捏、拉及临床经验正确判断实际唇缺损的大小。唇部恶性肿瘤以鳞状细胞癌多见，恶性程度相对较低，颈部淋巴转移少且晚，因此为了彻底切除肿瘤，一般需在肿瘤组织外缘1 cm以上正常组织内进行，切除采用电刀切除，术中配合创缘快速冰冻病理检查。手术切除肿瘤时尽可能保留唇部的解剖标志(人中、唇珠、口角等)，利于组织修复。下唇组织多为正常组织，唇瓣高度为上唇缺损的高度，宽度为下唇全长减余留上唇长度值的一半；②注意防止唇瓣蒂部的下唇动脉的损伤，否则会影响组织瓣的血供，造成转移组织瓣的坏死；各组织间要在无张力下进行缝合，以免影响下唇组织瓣的血供；③由于唇部具有丰富的血液循环，可以设计各种不同形式与大小的组织瓣，手术时刀片要垂直切入，避免口内粘膜组织过少。瓣长度通常为13～14 mm，瓣宽度在8～15 mm内均能获得较好的术后效果[10]；④在设计唇组织瓣时，应尽可能避免伤及口角，以免因口角处瘢痕形成影响张口；⑤断蒂时间，有报道最早断蒂为7天[11]，临床上一般于术后14天断蒂，因为此时唇瓣周围毛细血管已充分长入，下唇Abbe瓣已与上唇建立良好的侧支循环，断蒂前需常规进行断蒂训练，经训练后如果唇瓣在短暂苍白后能很快恢复颜色，即可断蒂修整上下唇红。

根据笔者的经验，临床上采用下唇Abbe瓣修复上唇组织缺损还需要注意：①肿瘤患者严格遵守无瘤原则，良性肿瘤在肿瘤边界处做切口，唇癌应在肿瘤边界外1 cm处正常组织内切除，以防止肿瘤的复发，切除后即刻修复缺损，以早期恢复唇解剖结构和生理功能[12-14]。②外伤性唇缺损，术前彻底清创，充分止血，以防止术后出现血肿、感染及组织坏死等并发症；同时彻底清除组织碎片、泥沙、异物、坏死组织等，尽可能保留足够的正常组织，以形成新鲜创面，再进行手术修复。若缺损时间短，无明显感染征象，急症下行一期清创，同期即刻修复缺损，恢复上唇外形及功能；唇部外伤性缺损常与口腔或鼻腔贯通，因此应首先关闭与其他腔隙的伤口，以使污染伤口形成无菌创面，有利于整复手术的成功。如缺损时间超过12 h，应彻底清创，加强换药，形成新鲜创面，后期进行修复。因为唇部血液循环丰富，组织再生能力强，抗感染能力强，为了组织瓣的成活，应尽可能保留任何有血运的唇组织。③根据上唇缺损的形态、大小设计下唇Abbe瓣，增加皮瓣活动度，减少瓣在旋转缝合过程中的扭曲变形及缝合时张力；减少Abbe唇瓣蒂的直径，减少了供区畸形；保持口角完整性为原则，最大程度地恢复上唇的美学功能和解剖生理结构；④保护好下唇动脉，检查血运情况，保证唇瓣能够成活，断蒂前必须进行血运测试，断蒂部位应先照顾被修复的部位有充分的组织，否则会出现缺损部位组织过少，影响修复效果。断蒂后修整上唇唇红，以保证唇红缘的连续性及上下唇唇弓的形态。下唇Abbe瓣修复范围在1/2左右的上唇缺损是一种较好的修复方法。但该法也有一定的不足：①修复上唇缺损时需两次手术，术后需较长时间恢复；②在断蒂前患者张口及进食功能明显受影响，有习惯张口呼吸睡眠的患者可用颅颌绷带加压包扎以减少睡眠时唇瓣蒂部的张力；③本法修复后，口裂均有一定程度的变小，必要时需二次手术矫正。

综上所述，下唇Abbe瓣修复各种原因所致上唇组织缺损是一种疗效比较满意、术者易于掌握的方法，在临床上应严格掌握适应症。

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1001-9510(2016)05-0385-03

2016-05-25)

王芳,E-mail: wfbz2005@126.com