戴 卉，李晓露，张凤琴，刘 娟



PDCA循环管理法结合SOP在低分子肝素皮下注射减少局部出血中的应用效果

戴 卉，李晓露，张凤琴，刘 娟

低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)是全球应用最广的抗凝药物，与普通肝素相比，其生物利用度高、半衰期长、疗效显著，现已广泛应用于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛的抗凝治疗[1]。但低分子肝素皮下注射时极易形成注射部位皮肤淤斑、疼痛、血肿等局部并发症，大大降低病人及家属对护理工作的满意度及信任感。PDCA 是由美国著名的质量管理专家戴明于 20 世纪 50 年代初提出的，又称 “戴明环”，由计划 (plan)、执行(do)、检查(check)和处理(action)组成[2]。标准化操作规程(standard operation procedure，SOP)是将某一作业依照操作目的、操作步骤、操作要求，以统一的格式描述出来，从而用来指导和规范日常工作的规程[3]。本研究旨在运用先进的管理理念结合SOP减少低分子肝素皮下注射局部出血的发生，减轻病人疼痛，最终提高护理质量及病人满意度。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年4月—2015年10月我院心内科收治的524例皮下注射低分子肝素的病人，随机分为对照组和试验组，各262例。纳入标准：①年龄18岁～80岁；②意识清楚，能用语言准确表达疼痛；③入院前3个月内未使用肝素类药物，且出凝血时间正常；④入院后均采取“三抗”治疗，即口服阿司匹林、口服氯吡格雷、皮下注射低分子肝素；⑤知情同意。排除标准：①伴有出血性疾病；②研究期间加用华法林、替罗非班等抗凝治疗；③局部皮肤有皮疹、破溃、瘢痕等；④昏迷、痴呆、肢体感觉障碍、语言表达不清、理解能力障碍者。524例中，男284例，女240例；年龄25岁～79岁(66.00岁±4.03岁)；文化程度：专科及以上113例，初中及高中165例，小学及以下246例。两组病人性别、年龄、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组

按照心内科传统的低分子肝素皮下注射方法予以操作，并进行传统的健康教育，由责任护士和护士长定期检查及督促落实。

1.2.2 试验组

由责任护士严格按照低分子肝素皮下注射SOP执行操作，在实施期间由SOP质控小组运用PDCA 循环法进行质量管理。

1.2.2.1 计划

制定计划表。2015年1月成立SOP质控小组，由科护士长、护士长、专科组长各1人组成，通过跟踪护士操作掌握关键节点，收集资料，科内组织护士“头脑风暴”分析讨论，发现存在问题，包括：①原流程不够晰，过于笼统，对注射部位、注射方法、注射时间、按压方法与时间等关键节点量化不够；②原流程编写参考药品说明书，以临床经验为主，缺乏可靠的循证证据支持；③心内科年轻护士多，轮转流动性大，传统带教模式使护士在护理操作中缺乏思考，不能很好地将专业知识与实际操作相结合。2015年2月完成SOP的修订。2015年3月小组成员将SOP流程对科室全体护士进行理论及操作培训，并予以考核。2015年4月—2015年9月根据纳入及排除标准随机抽取试验组研究对象，由责任护士运用SOP流程予以操作，并进行效果跟踪及反馈。

1.2.2.2 实施

①成立SOP编写小组:小组成员包括护士长1名、专科护士1名和护理研究生1名。SOP的编写工作主要由经常从事该项工作或对该项工作直接负责的专科护士进行，护理研究生主要负责通过查阅文献为SOP每个具体流程提供循证支持，护士长负责统筹整个SOP编写过程。②SOP编写方法:编写小组成员通过检索中国知网、维普、万方数据库、MedLine及PubMed，查阅相关著作、教材，全面分析由于护士操作方面导致病人皮下出血的原因，规范并量化了流程中病人体位、注射部位、注射方法、注射时间、按压方法与时间等，尤其是涉及数据的每个具体步骤均能提供循证证据支持。③SOP编写格式：包括标题和正文两大部分。标题包括名称、持有部门、文件编号、制定者、审核者、核准者、制定时间、审核时间、核准时间、执行时间、版次、文件页数和文件性质[3]。正文包括定义、操作流程、要点说明和参考文献。操作流程是SOP主体部分，采用流程图的形式编写，关键点和要点说明是SOP中的关键操作步骤，同时也是考核护士的主要内容。SOP中的文档或步骤必须有参考文献，参考文献的质量体现了SOP的信效度[3]。④培训与考核：小组成员运用SOP流程，以PBL、情景模拟、工作坊等多元化的形式，对科室全体护士进行理论及操作培训，详细讲解低分子肝素注射流程的具体步骤以及相关节点标准，并严格按照小组拟定的SOP考核评分细则对全科护士进行考核，达到人人过关。⑤2015年4月正式对试验组病人采用低分子肝素SOP流程进行注射。期间由护士长及专科护士跟班、跟人检查操作流程执行情况，并予以现场指导。低分子肝素皮下注射的标准化操作流程见图1。

图1 低分子肝素皮下注射的标准化操作流程

1.2.2.3 检查

在实施后每2个月组织1次SOP质量改进会议，对实际应用中存在的优缺点及皮下出血、疼痛发生情况、病人满意度等进行总结，及时反馈给SOP小组，由SOP小组对其进行修订。

1.2.2.4 处理

标准化：由科护士长收集质量反馈表，倾听病人及护士意见，并给予总结，对所出现的问题进行整改、分析，持续监控，不断完善。

1.3 评价指标

1.3.1 出血程度

淤斑直径<0.5 cm为轻度，也可称为不出血；淤斑直径0.5 cm～2.0 cm 为中度出血；淤斑直径>2.0 cm 或有硬结为重度出血[4]，由责任组长在注射12 h后进行观察。

1.3.2 疼痛程度

数字疼痛评分法(Numerical Pain Rating Scale，NPRS)，是用数字计量测评疼痛的幅度或强度[5]。数字范围0～10为0分～10分，0分代表无痛；1分～3分为轻度疼痛；4分～6分为中度疼痛；7分～9分为重度疼痛；10分为剧烈疼痛。每次注射后由专科护士用统一语境评估病人的疼痛程度[6]。

1.3.3 满意度

注射后由护士长发放低分子肝素皮下注射专项满意度调查问卷，说明调查的目的和填写注意事项，签署知情同意书，问卷采用不记名方式，当场填写并回收[7]。对护士仪表、操作技巧、服务态度及健康指导等10个项目进行打分，每项10分，共计100分。结果判定标准:>80分为非常满意，60分～80分为满意，<60分为不满意。满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。问卷的Cronbach’s α系数为0.77，CVI值为0.74。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人皮下出血发生率及疼痛程度比较

试验组病人皮下注射低分子肝素后皮下淤斑、硬结的发生率及局部疼痛的分值明显低于对照组病人(P<0.05)。详见表1。

表1 两组病人皮下出血发生率及疼痛程度比较

2.2 两组病人满意度比较

满意度问卷调查结果显示：试验组病人对护理操作非常满意153例，满意92例，不满意17例，总满意度93.5%；对照组病人对护理操作非常满意93例，满意128例，不满意41例，总满意度84.4%；两组满意度比较，差异有统计学意义(χ2=11.17，P<0.05)。

3 讨论

皮下注射低分子肝素是心内科临床护理最常见的操作之一[8]，其引起的注射局部皮下出血、疼痛等并发症发生率高，易造成病人心理紧张，严重影响病人治疗效果及对护理人员的信任[9]。SOP最先应用于企业领域，本研究积极借鉴企业SOP 的成功经验，根据科室低年资护士多、流动大等人力资源特点，针对低分子肝素皮下注射原流程中存在的问题，将各项标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，制定了低分子肝素皮下注射的标准化操作流程，并将每项操作步骤进行细化、量化、标准化及优化，即对每一步操作什么时间做、为什么做、怎么做、做到什么程度以及容易出现的手法错误等一系列问题进行详细说明[10]，使护士经过短期培训，即可快速准确掌握较为先进合理的操作技术。同时，运用PDCA这一得到国际公认、有效的、科学的管理方法进行质量控制，虽然取得了显著效果，但在研究的过程中我们也遇到了许多的问题及困难，当发现困难时质控小组立即予以现况调查，循证分析，进行PDCA 循环，不断循环，持续进步，大部分困难都能够迎刃而解。目前在推广中存在的问题是SOP证据级别不够，PDCA循环不够规范，评价体系的客观性不够等，均有待进一步研究及优化。

[参考文1] 胡佩华.注射低分子肝素致皮下出血的原因研究进展[J].中华现代护理杂志,2011,17(32).45-48.

[参考文2] 游春梅，曾俊，吴治敏.运用 PDCA 循环提高手术室保洁工作管理质量[J].护理管理杂志，2009,9(10):45-46．

[参考文3] 庄俊华．医学实验室质量体系文件编写指南[M].北京：人民卫生出版社，2006:11．

[参考文4] 林颉，张琼.“十”字分时分区法在注射低分子肝素钙中的应用[J].护理研究，2012,26(5C):1371.

[参考文5] 龚桂芳，温秀兰.不同部位和方法脐周注射低分子肝素钙的效果观察[J].护理学报，2013,11(20)：58-59.

[参考文6] 朱敏，史作霞，张文彦，等.三联抗凝治疗患者低分子肝素脐周皮下注射部位的研究[J].护理学杂志，2011，26(23)：39-40.

[参考文7] 李淑珍，陈爱兰，岳焕菊.不同方法皮下注射低分子肝素对患者疼痛感的影响[J].国际护理学杂志，2013，32(1)：197-198.

[参考文8] Pourghaznein T，Azimi AV，Jafarabadi MA.The effect of injection duration and injection site on pain and bruising of subcutaneous injection of heparin[J].J Clin Nurs，2013，12(4)：5-9.

[参考文9] 张菊霞,马玉霞.皮下注射低分子肝素时不同推注时间对皮下出血的影响[J].中华护理杂志，2014，2(16):233-235.

[参考文10] Mohammady M，Janani L,Sari AA，etal.Slow versus fast subcutaneous heparin injections for prevention of bruising and site-pain intensity[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2014,7(10):16-19.

(本文编辑王丽 寇丽红)

Application of PDCA cycle management combine with SOP in subcutaneous injection of low molecular weight heparin to reduce local hemorrhage

Dai Hui,Li Xiaolu,Zhang Fengqin,etal

Jiangsu Medicine Hospital,Jiangsu 210029 China

[目的]探讨PDCA循环管理法结合标准化操作流程(SOP)在低分子肝素皮下注射减少局部出血中的应用效果。[方法]将2015年4月—2015年10月心内科注射低分子肝素的病人524例，随机分为对照组和试验组，各262例。对照组病人采用传统方法皮下注射低分子肝素，试验组病人运用 PDCA 循环管理法结合SOP方法皮下注射低分子肝素，比较两组病人皮下出血发生率、疼痛程度及对护理操作的满意度。[结果]试验组病人皮下出血发生率及疼痛程度显著低于对照组，而对护理操作的满意度则优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。[结论]PDCA循环管理法结合SOP能显著降低心内科病人皮下注射低分子肝素皮下出血发生率，能有效减轻病人疼痛，提高病人对护理操作的满意度。

PDCA；标准化操作流程；低分子肝素；皮下注射；皮下出血；疼痛

Objective:To probe into the application effect of Plan-Do-Check-Action，PDCA cycle management combined with standard operation flow(SOP) in subcutaneous injection of low molecular weight heparin to reduce local hemorrhage.Methods:A total of 524 cases of patients receiving subcutaneous injection of low molecular weight heparin from April 2015 to October 2015 were selected and were divided into control group and experimental group randomly,262 cases in each.Patients in control group were treated with traditional subcutaneous injection of low molecular weight heparin.Patients in experimental group were treated with PDCA cycle management combine with SOP method.The incidence of subcutaneous hemorrhage,degree of pain and the satisfaction with nursing care were compared between both groups.Results:The incidence of subcutaneous hemorrhage and the degree of pain in experimental group were significantly lower than those in control group,while the satisfaction to nursing operation was better than that in control group.There were statistical significant differences(P<0.05).Conclusion:PDCA cycle management combined with SOP could significantly reduce the incidence of subcutaneous hemorrhage in patients receiving subcutaneous injection of low molecular weight heparin in Department of Cardiology,reduce the pain of patients and improve patient’s satisfaction with nursing operation.

PDCA；standard operation procedure(SOP);low molecular weight heparin；subcutaneous injection；subcutaneous hemorrhage；pain

戴卉，主管护师，本科，单位：210029，江苏省中医院；李晓露、张凤琴、刘娟单位：210029，江苏省中医院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.04.004

2095-8668(2016)04-0205-04

2016-04-16；

2016-10-29)