谭 莉

(西南财经大学 四川 成都 611130)

现行医保报销制度存在的问题及对策探讨

谭 莉

(西南财经大学 四川 成都 611130)

虽然我国现行社会医疗保险报销制度已相对完善，但由于医疗机构的存在，加大了保险人控制风险的难度，从而使报销制度在运行过程中出现了一系列问题。本文通过对现行医保报销制度存在的问题的简要分析，并结合前人的相关研究，进而提出相应的处理对策。

医疗报销；问题；处理对策

近年来，随着我国社会医疗保险制度的普及，医疗保险的报销也成为了人们日常生活的一部分。尽管医疗保险报销制度中对起付额、赔付率、最高支付限额的规定是出于对保险人经营稳定性等相关问题的考虑，但由于作为第三方的医疗机构的存在，医保报销制度存在的一些问题也日益明显。

1 医保报销的问题及成因分析

1.1 医疗效果差异过大

随着新农合的推广，农村医疗保险得到了很大程度的普及；但是城乡医疗资源的配置差异仍相对较大。对于总体福利较差的农村医疗体系而言，好医生留不住，好医生不想来的问题仍然十分严峻。虽然医药支农体制以逐步完善，但体制所能提供给优秀医生的激励仍显不足。而由于医保的初衷是就近诊疗，而医疗能力的差异却使这初衷不能起到预期效果。

1.2 医患合谋的道德风险问题

在博弈论中，只要存在着利益的地方就有可能存在共谋。而现实中，医保骗赔、医患合谋的问题也是屡禁不止。在农村，由于医疗能力和道德修养的多种原因，广泛存在着过度治疗和“依药看病”的现象。具体而言，单项医疗费用或处方药费用在超过其相应最高限额时，医生会通过费用转移或者药物选择来提高报销额。

在城镇，这种问题似乎操作空间更大。因为医疗机构的加入，医院借信息操作的便利，伪造医疗记录从而骗赔的现象也时有发生。海南省安宁医院就是其中的典型：利用8个科室1800多名参保患者的资料，虚开诊疗处方，伪造住院病历，虚构诊疗费向社保机构申请报销。①

1.3 异地报销与本地报销的衔接

就我国实际情况而言，流动性人口占了相当的数量，无论是外出打工还是外出求学，都可能存在异地就医的情况。一方面，保险的医保卡只能在参保地区进行结算，而异地就医之后就必须患者进行垫付，在治疗之后再回参保地进行结算。但由于医保报销制度中就近就医原则的存在使得异地就医在回到参保地报销时，可报销的比例大大降低，从而使这一部分异地就医的投保者得不到相应的保障。

另一方面，由于各个地区经济水平的差异使得各个地区的医保统筹相互独立，从而各个地区之间的医保统筹难以互认。目前，我国在少数地区试点了区域联网或点对点联网，实现了“跨省就医即时报销”。②但仍然有许多地区不在试点区域内，异地报销仍然处于一种因繁琐的程序而损失医疗保险保障力度的状态。

2 参考性对策

2.1 强化基层医疗机构从业系统的激励机制

虽然国家通过医学定向生的培养让年轻并受过专业医学教育的医学生支援农村医疗卫生建设，但是，优秀医师在农村医疗机构的留存率则相对较低。因此，强化基层医疗从业激励就显得尤为重要。具体而言，可以通过完善其生活保障机制、改善工资激励设计、提高工作环境质量、配给学习交流机会等方式加强对医疗机构从业人员的留存激励。

2.2 加强医疗卫生系统内部各主体的相互监督

由于医疗体系的专业性强与系统庞杂的特点，借外力监督显然不太实际。因此只能探索通过内部监管机制的设定，使得医疗卫生系统内部各主体利益对抗、相互监督、防止共谋，从而保障医疗服务消费者的权益。具体而言，可以通过卫生局的定期检查或在各医院设置相应的不定期轮换调动的分支监管机构对医院的医疗行为的合理性进行考查。同时，也可以借鉴“三明”模式③，使院长成为医疗服务的监督者，实现医院运行的高效化。

2.3 推进全国医疗系统信息一体化，完善异地报销制度

由于异地报销难问题很大程度上是由于标准的差异和信息的不流通造成的。所以在全国范围内设立相对统一的报销制度标准，使本地报销与异地报销从制度上能够有效衔接就尤为重要。具体而言，通过医疗信息+互联网的模式，建构全国一体化的报销系统。

2.4 引入商业保险，试点推行管理式医疗保险模式④

近年，在国外出现的管理式医疗保险模式通过将医疗机构纳入保险体系，克服了因为医疗机构的独立性而存在的一些问题。由于不再独立，保险人则可以较好的对医疗机构的行为进行监管，同时，因为双方信息的畅通流动，医疗报销程序也可以得到进一步简化与革新。

3 结论

在医疗保险逐步发展并日趋成熟的今天，我国的医疗保险报销制度仍然存在地域差异明显、异地报销困难等问题。本文通过对相关问题的简要分析，从医疗体系、保险机制、报销制度三个方面提出了改善建议，同时阐述了国外的管理式医疗保险模式对降低道德风险的作用。我国虽然医疗保险覆盖面广，但保险深度、保障程度仍然有所欠缺，因此我国医疗保险制度的完善仍需政府、保险机构、医疗机构多方的共同努力。

注解：

① 傅勇涛，《医院集体参与骗保？商业回扣成腐败“重灾区”》，《新华调查》，2014年11月26日。

② 王丽华，《我国新型农村合作医疗保险存在的问题及处理对策》，《现代经济信息》，2015年07期，第162页。

③ 公立医院实行全员目标年薪制，年薪与岗位工作量、医德医风、社会评议挂钩。

④ 刘冬姣：《人身保险》(第二版)，北京：中国金融出版社，2010年，第155-157页。

[1] 韩宇施若，我国贫困地区农村医疗保障的水平及其改革探析——以滇、黔、陕、甘、青五省为例，[J]，上海经济研究，2015，(3)：117-122

[2] 赵东梅，城乡基本医疗保险一体化发展现状及问题研究，[J]，吉林工商学院学报，2015，(2):56-59

[3] 毛树伟，关于定点医院医保管理工作的若干思考，[J]，中国市场，2015，(15)：41

[4] 孙经纬，我国医疗保险异地就医管理问题分析，[J]，中国城乡企业卫生，2015，(2)：182-183

[5] 史晓霞，浅谈医疗保险管理中存在的主要问题及其对策，[J]，基层医学论坛，2015，(8)：1101

谭莉(1995-)，女，汉族，四川广安市人，本科在读，西南财经大学保险学院保险学专业，研究方向：保险学。

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1672-5832(2016)01-0160-01