马凤巧+杨立新

【摘要】 目的 探讨泌尿外科手术及操作致输尿管损伤的原因和预防措施。方法 选取44例泌尿外科手术患者， 对其临床资料予以回顾性分析， 评估其发生输尿管损伤的原因， 并提出相应预防措施。结果 37例患者输尿管连续性和完整性恢复良好， 7例患者有肾积水；1年随访后经静脉肾盂造影检测发现， 其尿素氮和血肌酐值均恢复至正常状态， 1例患者有轻度肾积水症状。结论 输尿管损伤是泌尿外科手术的最常见并发症之一， 对此应予以积极预防， 早期处理， 以保证患者预后。

【关键词】 泌尿外科手术；操作；输尿管损伤；原因；预防措施

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.105

输尿管损伤作为一种临床常见病， 其中以医源性损伤最为多见， 尤其好发于妇产科。同时， 泌尿外科中接近输尿管的手术操作也容易引发输尿管损伤。伴随外科手术的日益发展， 关于泌尿外科手术及操作致输尿管损伤的临床报道也日益增多， 引起了临床医学工作者的高度重视[1]。本研究为明确泌尿外科手术及操作致输尿管的损伤原因， 对44例泌尿外科手术患者临床资料予以回顾性分析， 并根据输尿管损伤原因提出相应预防措施， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 纳入本次研究的44例泌尿外科手术患者均为2015年4月～2016年2月收治， 其中男31例， 女13例；年龄27～61岁， 平均年龄（27.4±11.2）岁；输尿管损伤原因：输尿管镜取石17例， 膀胱镜下插输尿管导管12例， 输尿管镜检查5例， 肾多发性结石取石术3例， 膀胱癌膀胱部分切除术7例；损伤部位：左侧25例， 右侧19例；损伤类型：穿孔24例， 断裂9例， 黏膜脱垂5例， 误扎6例。

1. 2 纳入与排除标准

1. 2. 1 纳入标准 本组患者均因泌尿外科手术导致输尿管损伤；②患者均伴发程度不等的尿外渗、肾积水、皮肤伤口尿瘘、无尿、发热伴腰痛等临床症状；③意识清晰， 已签订知情同意书。

1. 2. 2 排除标准 ①合并严重器官功能障碍性疾病；②合并认知障碍、交流障碍以及其他不配合本次研究者；③不了解本研究内容， 或拒绝签订知情同意书；④资料不全者。

1. 3 治疗方法 24例输尿管穿孔患者中， 因碎石杆导致穿孔者6例， 而碎石后重新留置双J管引流；输尿管镜导致穿孔者6例， 予以开放性修补手术治疗；插导管导致穿孔者12例， 其中重新留置双J管引流3周者5例， 其穿孔部位上方有结石5例， 碎石后重新留置双J管予以引流处理， 其余2例穿孔患者存在包裹性积液、尿外渗现象， 予以开放性手术治疗；对于9例输尿管断裂患者， 临床上予以输尿管、膀胱吻合术治疗， 或者肾盂和输尿管吻合术治疗；对于5例输尿管黏膜脱垂患者， 予以复位处理， 并重新留置双J管引流， 其引流时间是4～6周；对于6例输尿管误扎患者， 一旦确诊应立即予以输尿管再植术治疗。

2 结果

本组44例患者均在术后3～6周拔出双J管， 并在术后3周接受B超复查， 术后3个月后接受静脉肾盂造影检查， 其检查结果如下：37例患者输尿管连续性和完整性恢复良好， 7例患者有肾积水， 其中1例患者因输尿管镜出现断裂现象， 经吻合术后出现了输尿管狭窄情况。患者有中度肾积水现象， 其尿素氮值为8.2 mmol/L， 血肌酐为163 μmol/L， 经输尿管镜下气囊扩张术后有所改善， 且肾功能完全恢复正常；2例患者因肾多发性结石出现断裂现象， 经肾盂输尿管吻合术后变成狭窄， 患者伴发轻度积水。2例患者因输尿管导致其穿孔， 且术后3周通过B超检查发现其有轻度的肾积水现象；2例输尿管误扎患者伴发有轻度的肾积水， 而肾功能恢复良好。对44例患者进行1年随访， 均提供静脉肾盂造影检测， 其尿素氮和血肌酐值均恢复至正常状态， 1例患者有轻度肾积水症状。

3 讨论

输尿管损伤的原因主要包括以下几个方面：① 手术切口比较小， 且术野比较深， 术中强行牵拉等操作可损伤输尿管；②术中局部粘连严重， 或术中出血量多， 在止血处理期间容易损伤输尿管；③医师缺乏临床经验， 术中未注意输尿管和输尿管周围组织之间的关系， 从而因盲目操作伤及输尿管。当前， 临床上在诊断和治疗尿路疾病时主要采取输尿管镜技术， 但因手术器械不够完善、患者病情复杂和操作技术比较生疏等因素影响， 可导致其出现输尿管撕裂、穿孔等并发症[2， 3]。本组44例泌尿外科手术患者中， 因输尿管镜导致输尿管损伤的患者比率最高。

为降低泌尿外科手术及操作导致输尿管损伤的发生率， 临床上应依据患者病情， 把握好最佳治疗时机， 并制定出最佳手术方案[4]。在泌尿外科手术中， 应将双J管作内支架， 并予以充分引流， 一旦发生血供减少、感染和瘢痕等不良现象时， 需使用支架引流， 从而保证患者吻合口快速愈合。为预防泌尿外科手术患者术后并发输尿管损伤等并发症， 并增强外科手术的应用效果， 需做好如下几点：①临床医师需了解并熟悉输尿管的生理解剖位置[5]；②泌尿外科手术操作期间， 临床医师需远离患者输尿管， 行直肠游离处理， 直达其肛提肌的平面位置；③要求临床医师熟练掌握导管操作技能， 达到专业水平， 并根据患者的泌尿系统器官血供动脉影像学检查结果， 选取最合适海绵颗粒、高质量导管和明胶海绵条， 同时减缓药物的注射速度， 降低化疗药物的浓度， 并选择靶器官的供血动脉， 从而预防输尿管受损；④在对患者实施泌尿外科手术治疗前， 应首先明确其输尿管的生理解剖位置， 预先留置适宜的输尿管导管， 从而预防其发生输尿管损伤；⑤逆行插入膀胱镜时， 一旦遭遇阻力， 应立即调节插管角度， 且在防止导管时应注意动作稳健缓慢， 预防其并发输尿管穿孔； ⑥处理患者的直肠副韧带时， 应牵开或者远离输尿管。经本研究结果得知， 本组患者输尿管连续性和完整性均良好， 可见早期预防和治疗能够改善患者的预后效果。

参考文献

[1] 朵永福， 刘国庆， 张世林， 等. 输尿管镜和腹腔镜在治疗妇科手术致输尿管损伤的比较. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）， 2015， 9（4）：55-57.

[2] 邵生声， 汤建儿， 王荣江， 等. 上尿路手术后输尿管支架管移位和异位的原因分析及处理. 浙江医学， 2015， 37（8）：694-697.

[3] 贾豫东. 泌尿外科手术操作致输尿管损伤32例分析. 基层医学论坛， 2014（10）：1353-1354.

[4] 牛刚， 刘建军， 汪利民. 医院性盆腔非泌尿外科手术致输尿管损伤的认识和手术时机. 新疆医学， 2008， 38（6）：52-54.

[5] 饶品德， 陈勇， 邹大卫. 小儿医源性输尿管损伤的临床分析及文献复习. 中华小儿外科杂志， 2010， 31（6）：475-477.

[收稿日期：2016-08-08]