徐启飞+林岿然+潘秀琴+张松勤+赵代杰

【摘要】 目的 分析应用经皮骶髂关节螺钉固定联合骨盆前环切开复位内固定治疗Tile C型骨盆骨折的疗效。方法 22例Tile C型骨盆骨折患者， 所有患者术前均行牵引复位， 骨盆前环骨折采用切开复位钛板固定， 应用钢板螺钉固定；骨盆后环骨折采用经皮骶髂螺钉固定， 观察临床治疗效果。结果 患者住院时间为16～35 d， 平均住院时间28.4 d；除3例同时行髋臼骨折固定及2例同时行股骨干骨折固定患者术中失血量 1000 ～ 2000 ml， 余失血量约 40 ml；手术时间45～240 min， 平均手术时间123.3 min。22例患者术后2周骨盆疼痛均消失， 随访术后 Matta 评分及 Majeed 功能评分优良率均为100%。结论 严格掌握适应证及手术方法， 经皮骶髂关节螺钉固定联合骨盆前环切开复位内固定治疗Tile C型骨盆骨折， 可以即刻有效恢复骨盆的稳定性， 是一种安全、有效的治疗方法， 手术创伤小， 并发症少， 手术时间短， 康复快。

【关键词】 Tile C型骨盆骨折；骶髂螺钉；经皮内固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.032

Tile C 型骨盆骨折是一种同时存在旋转和垂直方向的不稳定性骨盆骨折， 常存在严重的并发症， 保守治疗常遗留疼痛、双下肢不等长、骨折不愈合或畸形愈合等诸多并发症[1]。因此， 选择合理有效的治疗方法对于Tile C 型骨盆骨折患者尤为重要。2009年9月～2014 年 1 月本院采用经皮骶髂螺钉联合骨盆前环切开复位内固定技术治疗22例Tile C型骨盆骨折患者， 疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 22例Tile C型骨盆骨折患者（均为2009年9月～2014 年 1 月期间病例）， 其中男13例， 女9例。年龄23～51岁， 平均年龄35.6岁。其中坠落伤10例， 车祸致伤7例， 重物砸伤5例。骨折分型：C1.1型17例， C1.2型5例， C1.3型0例。所有患者均常规行骨盆正位、入口位、出口位X线片及CT三维重建检查， 15例患者为骶髂关节垂直移位， 7例为骶骨Ⅱ区纵形骨折分离移位， 2例伴有同侧骶神经损伤。

1. 2 术前处理 术前对合并损伤行对应处理。所有患者术前均行患侧肢体胫骨结节牵引， 牵引重量为患者体重的1/10～1/7， 平均牵引时间 7 d。

1. 3 手术方法 受伤至手术时间为 7～13 d， 平均间隔8.9 d。术中确定进针点为髂前、髂后上棘连线中后 1/3 交点， 在C臂不断的正位、出口位、入口位及骶骨侧位透视的监测下， 导针穿过皮肤至髂骨面， 从骨盆横断面上， 自后外向前内成 20°角， 骨盆冠状面横切线水平， 自下向上成 10°角导针缓慢进入， 穿过髂骨、骶髂关节直达 S1椎体内， 不超过骶中线。同样方法打入第二枚导针进入S1椎体。C臂确定导针位置合适后， 取局部约2.0 cm的切口， 沿导针分离至髂骨骨面， 测量导针长度， 扩孔后分别拧入相应长度的6.5 mm或7.3 mm空心松质骨拉力螺钉。患者更换为仰卧位， 重新消毒铺巾， 采用耻骨联合、髂腹股沟或改良Stoppa入路行前环骨折的切开复位钢板螺钉固定， 对于前环难以复位的采用外架临时辅助复位固定， 再更换为内固定。

1. 4 术后处理 麻醉恢复后允许患者取半卧位， 进行双下肢肌肉等长收缩训练， 引流液<20 ml/d时拔出术口旁引流管， 术后2周拆线， 第4周开始扶拐部分负重， 术后8周开始完全负重， 术后 3个月弃拐独立行走。

1. 5 疗效评价标准 术后所有患者复查 X 线片， 根据 Matta评分标准 [2] 进行评价， 术后骨折移位<4 mm为优， 4～10 mm为良， 11～20 mm为可， >20 mm为差。同时采用Majeed 功能评分对患者疼痛、运动能力、步态、工作恢复及神经损伤恢复等情况进行临床评价[3]， 评分85～100分为优， 70～84分为良， 55～69分为中， <55分为差。优良率=（优+良）/总例数× 100%。

2 结果

患者住院时间为16～35 d， 平均住院时间28.4 d。术后2周骨盆疼痛消失。除3例同时行髋臼骨折固定及2例同时行股骨干骨折固定患者术中失血量 1000～2000 ml， 余失血量约40 ml。手术时间45～240 min， 平均手术时间123.3 min。21例获随访7个月～3.5年， 平均随访19个月， 1例失访。所有患者无医源性神经损伤的发生。根据 Matta评分标准， 优17例， 良4例， 优良率100%。最后1次随访时， X 线片示患者骨折均愈合， 平均骨折愈合时间26.4 个月。5例腰骶部劳累后疼痛， 2例轻度跛行， 均未作特殊处理。16例恢复原工作， 3例改变工作， 2例仍未工作。2例骶丛神经损伤患者均恢复。Majeed功能评分， 优17例， 良4例， 优良率100%。

3 讨论

骨盆是一个完整的闭合骨环， 分为前环、后环， 前环包括耻骨联合、耻骨上下支等结构， 后环主要包括骶髂关节在内的骶髂关节复合体， 其中后环对骨盆环的整体稳定性中起重要作用， 占整个骨盆运动功能的60%， 而前环在骨盆环的稳定性中占40%。

目前骶髂关节的固定方式有多种， 包括钛板螺钉技术、骶髂关节螺钉技术及传统的骶骨钉技术等。大量生物力学研究认为， 后路各种内固定技术在骨盆环的稳定性中无明显差异[4]， 一般恢复正常骶髂关节强度的20%， 当有双侧骶髂关节损伤时单纯的后路内固定常不可取。在骨盆后环的固定中骶髂拉力螺钉是近年来应用最为普遍， 固定也最为牢固， 也是最为推崇的方法。在C臂透视下自髂骨通过骶髂关节拧入1～2枚空心螺钉， 直至S1椎体中央， 生物力学研究显示该方法固定牢固， 但术中要求高， 需反复透视， 且定位准确， 否则可能出现严重的血管神经损伤， 甚至危及生命[5]。有学者[6]在10例骶髂关节脱位病例中应用骶髂螺钉固定， 均获得成功。也有研究发现， 在62例垂直不稳定骨盆骨折的病例， 其中包括骶髂关节脱位， 且伴有骶骨骨折， 应用骶髂关节螺钉固定， 全部取得满意疗效。

骨盆是一个环状结构， 在一个正常骨盆中， 稳定性是重中之重， 也是骨盆发挥正常支撑、保护内脏器官作用的前提， Tile C型骨盆骨折， 存在着典型的垂直方向的不稳定， 这种不稳定则可能导致骨盆畸形及功能的丧失。所以对于Tile C型骨盆骨折手术的目的也就是尽可能恢复骨盆环的正常结构及稳定性， 以最大程度的保留骨盆的正常功能。在Tile B型骨盆骨折中， 骨盆的稳定性有一定程度的保留， 所以在给予后环骶髂关节螺钉固定后， 整个骨盆环的稳定性基本满足了要求， 但在Tile C型不稳定骨盆骨折， 由于前环的稳定性丧失过多， 单纯的后环骶髂关节固定， 无法保证整个骨盆环的稳定性[7]， 这就要求同时给予前环行进一步的固定。

本研究通过对22例Tile C型骨盆骨折患者实施经皮骶髂螺钉固定联合前环切开复位钛板内固定治疗， 结果发现， 此 22例患者术后2周骨盆疼痛均消失， 患者术后Matta评分及 Majeed 功能评分优良率均为100%。此外， 在本次研究中， 接受骶髂螺钉联合前环切开复位内固定治疗的患者无一例发生骨折不愈合及内固定松动， 研究取得了良好效果， 这表明经皮骶髂螺钉固定是Tile C型不稳定骨盆骨折的有效的方法之一。当然本次的样本量过小， 在今后工作中需进一步扩大样本， 以进一步确定在Tlie C型骨盆骨折中骶髂关节螺钉联合前环切开复位钛板内固定的具体疗效。

综上所述， 在C 型臂 X 线机透视下行骶髂螺钉联合前环切开复位内固定对于 Tile C 型骨盆骨折是一种固定牢靠、安全有效的治疗方法， 值得在今后的临床工作中推广应用。

参考文献

[1] Davarinos N， Ellanti P， Morris S， et al. Epidemiology of pelvic and acetabular trauma in a Dublin tertiary hospital： a 10-year ex-perience. Ir J Med Sci， 2012， 181（2）：243-246.

[2] Matta JM， Tornetta P 3rd. Internal fixation of unstable pelvic ring injuries. Clin Orthop Relat Res， 1996（329）：129-140.

[3] Majeed SA. Grading the outcome of pelvic fractures. J Bone Joint Surg Br， 1989， 71（2）：304-306.

[4] Comstock CP， van der Meulen MS， Goodman SB. Biomechanical com-parison of posterior internal fixation techniques for unstable pelvic fractures. J Orthop Trauma， 1996， 10（8）：517-522.

[5] Collinge， David C， John A. Risk to superior gluteal neurovascular hundle during pereutaneous Iliosacral Scraw in sertion. J Orhop Trauma， 2005， 19（2）：96-100.

[6] Moed BR， Fissel BA， Jasey G. Peracutaneous transiliac pelvic fracture fixtion： cadaver Feasitility study and preliminary clinical Results . J Trauma， 2007， 62（2）：357-364.

[7] 李百川， 石展英， 胡居正， 等. 骨盆前、后环不稳定的治疗策略. 临床骨科杂志， 2014， 17（1）：23-25.

[收稿日期：2016-07-25]