王利兵

·论著·

肝硬化围手术期个体化营养支持研究

王利兵

目的 探索不同营养状态的肝硬化患者的营养需求，结合肝功能情况优化营养支持的时机和配方。方法 入选肝功能分级为Child A 和Child B的拟手术肝硬化患者（n=235），根据PG-SGA分为中度营养不良组（SGA B级）和严重营养不良组（SGA C级），给予不同的营养支持方案，评估各种方案对患者营养状态、肝功能和术后并发症的影响。结果 中度营养不良的肝硬化患者，术前1天开始给予总热量为20～25 kcal/kg/d（糖脂比1：1）的营养支持是适宜的；严重营养不良的肝硬化患者，营养支持应提前至术前5天，并提高总热量（35～40 kcal/kg/d）和糖脂比（2：1）。营养支持应持续至术后5～7天，可改善术后肝功能、减少术后并发症。结论 肝硬化患者在围手术期应结合营养状态和肝功能，并据此给予个体化的肠内肠外营养支持时机和配方。

肝硬化；营养不良；围手术期营养支持

手术是治疗肝硬化的重要措施。在疾病和手术的双重打击下，肝硬化患者的肝功能将再次面临严峻的考验。在创伤程度相同的情况下，肝硬化患者的手术死亡率是普通患者的4倍，并发症发生率高达71%[1]。当这些患者同时存在营养不良时，预后更差。术前通过营养支持将患者的肝功能调整到尽可能安全耐受手术的状态以及术后通过营养支持促进患者康复，对改善患者预后有至关重要的作用[2]。

目前，国内外的相关报道仅有有关营养支持对肝病患者的影响，而肝硬化患者接受手术治疗的相关营养支持数据需要进一步的探索。本研究针对肝硬化患者的特殊营养状态，探索不同营养状态的肝硬化患者的营养需求，结合肝功能情况调整营养支持的时机和配方，以达到减少肝脏损伤，改善肝功能的目的。

1　研究方法

1.1一般资料

入选2014年1月～2015年9月来我科就诊的、肝功能分级为Child A和Child B的拟手术肝硬化患者235例，男女比例3：1，平均年龄（48.3±10.5）岁，病程1～21年，中位病程7年。肝硬化病因：乙型病毒性肝炎肝硬化87例，乙型病毒性肝炎与其他因素共同作用的肝硬化53例，丙型病毒性肝炎肝硬化27例，酒精性肝硬化34例，原发性胆汁性肝硬化15例，药物性肝硬化12例，门脉海绵样变5例，肝豆状核变性2例。根据PG-SGA评估分类方法分为中度营养不良组（SGA B级，n=139）和严重营养不良组（SGA C级，n=96）。

1.2干预措施

中度营养不良患者分为3组，分别给予3种不同的营养方案（肠外营养联合肠内营养）：方案1：术前3天开始，给予热量20～25 kcal/kg/d，糖脂比2：1，术后第3天继续；方案2：术前1天开始，给予热量20～25 kcal/kg/d，糖脂比1：1，术后第3天继续；方案3：术后3天开始，给予热量20～25 kcal/kg/d，糖脂比2：1，持续5天。

严重营养不良患者也分为3组，分别给予3种不同的营养方案（肠外营养联合肠内营养）：方案1：术前5天开始，给予热量35～40 kcal/kg/d，糖脂比2：1，术后第3天继续；方案2：术前3天开始，给予热量35～40 kcal/kg/d，糖脂比1：1，术后第3天继续；方案3：术后第3天开始，给予热量35～40 kcal/kg/d，糖脂比2：1，持续7天。

肠内营养制剂：人血白蛋白10 g/50 m l，复方氨基酸注射液18 AA-II，脂肪乳注射液C 8-24，注射用水溶性维生素、脂溶性维生素及多种微量元素注射液均为302医院提供。肠内营养制剂：安素（美国Abbott公司生产），每100 g含有蛋白质15.9 g，碳水化合物61.8 g，脂肪15.9 g以及多种矿物质0.5 g，维生素0.02 g和微量元素。

每组患者均给予氨基酸1.5 g/kg/d以及相应维生素制剂，酌情给予白蛋白，补充部分自制匀浆膳（鸡蛋、牛奶、蔗糖、水果、蔬菜泥、玉米油），其他治疗措施遵循指南建议。

1.3疗效评估

于术前及术后3天、5 天、7天以及1个月分别抽血检测血浆胆红素、白蛋白、AST、ALT等指标评价肝功能变化；观察各组患者术后并发症发生数量。记录患者术后并发症的发生例数，并计算发生率，主要包括腹腔感染、腹腔出血、门脉血栓等。

2　结果

2.1基线特征

中度营养不良组、接受不同治疗方案的患者之间术前身高、体重和肝功能指标基线数据无统计学差异；严重营养不良组接受不同治疗方案的患者之间术前身高、体重和肝功能指标基线数据对比，P＞0.05，差异无统计学意义，见表1。

表1　患者基线特征和肝功能

2.2不同营养支持方案对肝硬化术后肝功能的影响

中度营养不良组，接受营养支持方案2（术前1天开始，给予热量20～25 kcal/kg/d，糖脂比1：1，术后第3 d继续）的患者术后肝功能指标（包括ALT、AST、TBIL、Alb）显著优于其他组患者；严重营养不良组，接受营养支持方案1（术前5天开始，给予热量35～40 kcal/kg/d，糖脂比2：1，术后第3天继续）的患者术后肝功能指标（包括ALT、AST、TBIL、TP）显著优于其他组患者。见表2（术后1个月）。

表2　不同营养状态肝硬化患者术后肝功能指标比较（术后1个月）

2.3不同营养支持方案对肝硬化术后并发症的影响

中度营养不良组，接受营养支持方案2（术前1天开始，给予热量20～25 kcal/kg/d，糖脂比1：1，术后第3天继续）的患者术后腹腔出血、腹腔感染的总发生率显著低于其他组患者。严重营养不良组，接受营养支持方案1（术前5天开始，给予热量35～40 kcal/kg/d，糖脂比2：1，术后第3天继续）的患者术前营养指标及肝功能指标显著优于其他组患者，术后腹腔出血、腹腔感染、门脉血栓的发生率低于其他组患者。见表3。

表3　不同营养状态肝硬化患者术后并发症发生率

3　讨论

肝脏损伤时，机体对糖、蛋白质和脂肪的代谢出现紊乱，导致各种病因的慢性肝病患者都可存在不同程度的蛋白质-能量缺乏性营养不良，进展至肝硬化、肝衰竭阶段时表现更为明显。对慢性肝病患者进行合理、有效的营养支持治疗不仅能改善患者的营养状态。提高生活质量，还能促进肝功能恢复，改善预后[3-6]。

3.1肝硬化患者营养不良的发生机制

肝硬化患者的营养不良发生率为50%～90%，代偿性肝硬化患者中营养不良发生率为20%。营养不良会增加肝硬化患者的死亡率和发生并发症的风险[7-8]。

慢性肝病营养不良的主要原因可能有[9-10]：食物摄入减少，营养物质丢失过多，包括因腹水、消化道出血、感染等导致的大量蛋白质丢失；肝脏合成蛋白质能力下降，血清蛋白质水平降低，影响正常血浆胶体渗透压及某些激素的生成、微量元素的利用等，从而影响机体的营养状态；生长激素（GH）/胰岛素样生长因子-1 （IGF-1）轴的变化，人体内存在着GH/IGF-1轴，而肝细胞是GH的主要靶器官。肝硬化进程中血中GH水平升高，IGF-1降低，IGF-1对GH反应下降，这些变化可被归纳为获得性GH抵抗；营养物质代谢异常：糖的储存和氧化降低；脂肪酸和酮体的产生和利用障碍；蛋白质分解代谢增加，氮量在体内消耗明显。

3.2肝硬化患者的能量需求

临床实践中，可认为肝硬化患者的能量需求是基础代谢率的1.3倍。一般情况下，静息能量消耗测量值和公式预测值基本一致，但是肝硬化患者的测量值30%～35%高于预测值，18%低于预测值。如可能应采用间接测热法测量静息能量消耗值。可使用Harris/Benedict公式计算基础代谢率，无腹水时应以实际体重为准，有腹水时通常以身高计算其理想体重[9]。此外，肝硬化患者的营养成分需求发生变化，如肝硬化时肝内的甘油三酯在其合成与分泌之间的平衡被打破，血浆游离脂肪酸及甘油三酯增高，此时酮体生成增加[11-12]。

3.3肝硬化围手术期的营养支持方案

本研究采用随机分组和对照方法，对临床上常见的肝硬化患者进行营养分级，并结合国内外指南，对中度和严重营养不良患者给予不同的营养支持时机和配方，从而评估不同营养支持方案对肝硬化患者围手术期肝功能和术后并发症的影响。研究发现，中度营养不良的肝硬化患者，术前1天开始给予总热量为20～25 Kcal/kg/d（糖脂比1：1）的营养支持是适宜的；严重营养不良的肝硬化患者，营养支持应提前至术前5天，并提高总热量（35～40 Kcal/kg/d）和糖脂比（2：1）。营养支持应持续至术后5～7天，可改善术后肝功能、减少术后并发症。本研究遴选出了优化的营养制剂配方和给予时机，为临床上根据肝硬化患者的营养状态，选择合理化、个体化和精细化的营养支持时机和配方提供了有价值的参考，以达到改善肝功能，改善手术预后的目的。肝硬化患者在围手术期应结合营养状态和肝功能，并据此给予个体化的肠内肠外营养支持时机和配方。

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The Stud y of Ind ividualized Nutritiona l Support During Perioperative Period in Patients With Liver Cirrhosis

WANG Libing ICU, The Second People's Hospital of Datong, Datong Shanxi 037005, China

Objective Our studyaims to investigate the nutrition needs of patients with hepatic cirrhosis in different nutrition status, and the measures to optimize the time and formulation of nutrition support. Methods 235 patients with hepatic cirrhosis of liver function Child Aor Child B to receive operation were divided into two groups: moderate malnutrition (SGA B) and severe malnutrition (SGA C). Each group was given individualized nutrition support. The outcomes include the nutrition status, liver function and post-operation morbidities. Results For cirrhotic patients with SGA B, total Calories of 20 to 25 kcal/kg/d (Glucose: Lipid of 1:1) starting at 1 day before operation is an optimal nutrition support plan. For Cirrhotic Patients with SGA C, higher total Calories of 30-40 kcal/kg/d (Glucose: Lipid of 2:1) starting earlier at 5 days before operation was an optimal nutrition support plan. The nutrition support should be preserved during 5 to 7 days of post-operation in order to improve the liver function and reduce the complications. Conclusion For cirrhotic patients to receive operation, perioperative nutrition support time and formulation should be individualized according to the nutrition status and liver function.

Hepatic cirrhosis, Malnutrition, Perioperative nutrition support

R 657．3+1

A

1674-9308（2016）31-0071-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．31．042

大同市第二人民医院重症医学科，山西 大同 037005

1.4统计学分析