李洪伟　李东亚　郑欣　王业华　郭开今

学生标准化病人在创伤骨科住院医师规范化培训中的教学研究

李洪伟李东亚郑欣王业华郭开今

目的 探讨创伤骨科住院医师规范化培训教学评估中应用学生标准化病人的可行性。方法 根据徐州医学院附属医院实际情况，选拔二年级、三年级临床型骨科研究生并将其培训成为标准化病人，应用于创伤骨科住院医师规范化培训之中，并总结学生标准化病人的培训和教学中的应用情况。结果 学生标准化病人组（SSP组）和传统教学组（T组）理论成绩差异无统计学意义（87．2±6．8 vs．83．5±10．3，P ＞0．05）；但SSP组临床技能考核（84．6±9．1 vs．70．3±6．5，P＜0．05）及病例分析成绩（85．7±7．6 vs．69．1±8．4，P＜0．05）均高于T组学员；SSP应用于创伤骨科住院医师规范培训的教学中，获得了住院医师规培学员较高评价。结论 创伤骨科学生标准化病人具有较强模仿能力，可重复性和操作性强，在培养住院医师临床业务技能、沟通技巧和人文关怀方面优势明显。

学生标准化病人；住院医师规范化培训；创伤骨科

标准化病人（Standardized Patient，SP）是指从事非医疗工作的正常人或者轻症患者经规范培训后，可较恒定、逼真、精确地模仿患者临床症状、体征及病史，具有被检查者、评估者和指导者等三种属性，自1968年美国人首次提出SP概念以来，已被美国、加拿大等国医学院校广泛应用于临床教学及技能考核认证中[1]。标准化病人的理念于1997年由Paula L Stillman博士[2]引入我国，经过近20年研究实践，在我国医学教育中发挥着越来越重要的作用。结合我国医学院校及附属医院实际，第二军医大学附属长海医院汪滋民等[3]将学生标准化病人（Student as Standardized Patient，SSP）应用于骨科学教学和考核中，取得了良好的效果。近年来，住院医师规范化培训在各大教学医院深入开展，本课题组旨在研究学生标准化病人在创伤骨科住院医师规范化培训中的应用，现报道如下。

1　前期准备及学员分组、方法

1.1撰写创伤骨科SSP脚本

根据江苏省卫生计生委员会编写的住院医师规范化培训骨科培训细则，同时参考美国医学专业委员会及研究生医学教育鉴定委员会要求的六项临床技能（处理患者能力、医学知识、基于实践的学习能力、人际关系和交流能力、职业素质、基于整体的实践能力[4]），编写创伤骨科SSP脚本。由3位骨科副教授以上高级职称教员遴选创伤骨科常见疾病，包括踝关节骨折/脱位、桡骨远端骨折、锁骨骨折、髌骨骨折、胫腓骨骨折、股骨转子间骨折、股骨颈骨折、胫骨平台骨折、肱骨外科颈骨折、跟骨骨折、肩关节脱位、关节扭伤等12个病种。由SSP和培训教师共同依据脚本撰写该病种剧本，保证对白口语化和具体化，同时加入医患沟通技巧相关内容。

1.2选拔培训创伤骨科SSP

1.2.1SSP选拔 采用自愿报名原则，从徐州医科大学二年级、三年级临床型骨科研究生中招募15人，所有研究生均有骨科学临床实习经历，已充分掌握所扮演病种。通过面试，考核研究生的创伤骨科理论水平及技能水平，表演能力、沟通技巧等，最终选择10名研究生，每位研究生固定扮演上述2种创伤骨科疾病，每个病种由2～3名研究生扮演SSP。

1.2.2培训内容 培训分为3个阶段，即理论学习巩固阶段、病情模拟阶段及综合演示阶段，共计5周，40个课时。其中理论学习2周，进一步精确掌握各病种的病史询问和体格检查项目；病情模拟2周，初步模拟实际患者，可准确完整全面地模拟相应病种的症状体征；综合演示1周，该阶段将加入患者情绪表情，将标准化症状体征与常见患者表述方式充分融合，达到逼真的SSP演示效果。培训具体内容参考汪滋民等[3]，包括病史、查体和人文素养三部分，其中病史部分允许SSP在演示过程中对剧本进行适当修改和加工；查体要求SSP能够惟妙惟肖地模拟相应病种的体征，如疼痛、活动受限程度、感觉麻痹范围等。

1.3SSP在创伤骨科住院医师规范化培训中的应用

1.3.1对象及分组 徐州医学院附属医院2014级住院医师规范化培训学员85名，随机选取其中43名学员作为SSP组（男25名，女18名），年龄23～25岁，采用临床型骨科研究生扮演的SSP方式进行教学；另42名学员作为传统教学组（简称T组），男20名，女22名，年龄22～25岁，该组学员接受传统的临床带教老师讲解的教学方式。每位学员经5个月创伤骨科规范化培训。两组学员在年龄及性别构成上对比，P＞0.05，差异无统计学意义。两组学员均由具副主任以上职称，具有规范化培训带教资质，并且临床经验丰富的医师负责带教及考核。

1.3.2考核方法 创伤骨科住院医师规范化培训结束后，所有学员接受统一的理论考试及临床技能考核，考核学员病例分析能力等，要求学员提出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗方案及康复训练注意事项[5]。理论考试试题由创伤骨科病区主任统一命题，依据评分标准进行客观评分，技能考核依据创伤骨科住院医师规范化培训细则，于徐州医科大学本部临床考核培训中心进行，进行考核并量化评分。与此同时，对该研究中教学评价进行问卷调查。

1.4统计学方法

对SPP教学组与传统教学组的考核成绩及问卷调查结果进行统计分析。全部数据应用统计软件包SPSS17.0进行分析。计量资料均以（均数±标准差）（±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1考核成绩

两组学员的理论成绩、临床技能考核及病例分析成绩统计分析结果显示：SSP组和T组学员理论成绩差异无统计学意义（87.2±6.8 vs. 83.5±10.3，P＞0.05）；但SSP组临床技能考核（84.6±9.1 vs. 70.3±6.5，P＜0.05）及病例分析成绩（85.7±7.6 vs. 69.1±8.4，P＜0.05）均高于T组学员，见图1。

图1　两组学员考核成绩比较

2.2教学评价

所有规范化培训学员均无记名提交了问卷调查报告，多数SSP组学员认为（P＜0.01），两组教学法均体现了明确的教学目标，学生标准化病人更能激发学员的学习兴趣，临床实践机会更多，更有利于调动学员学习兴趣及学习积极性。同时，SSP培训理念更加有利于培养临床思维，并更加形象直接地培养学员医患沟通能力和人文素养。见图2、图3。

3　讨论

3.1SSP在我国住院医师规范化培训中的优势

国内外文献[6-8]在对低年级医学生教学及考核中应用高年级医学生作为标准化病人。本课题组的研究结果显示，应用SSP对临床医学生进行教学、考核，不仅可节约开支，而且培训效率较传统SP提高，大幅节省了培训人员的时间及培训机构的经费开支。与此同时，在完整的教学考核过程中，SSP亦能得到全面细致的锻炼，SSP从经验丰富的高年资创伤骨科教员的培训示教中进一步深化创伤骨科基本理论；从规范化培训学员问诊、体格检查的失误中可分析总结经验、教训，进一步指导临床实践，提高自身业务能力。在我国医疗资源分布不均的现实环境下，SSP更为适合我国住院医师规范化培训的深入发展。

图2　SSP组学员调查问卷结果汇总

图3　T组学员调查问卷结果汇总

3.2SSP在创伤骨科规范化培训中的优势

创伤骨科是一门特点鲜明、综合实践性强的骨科亚专科。优秀的创伤骨科医师熟练掌握创伤骨科疾病的受伤机制、生物力学、材料学、医学影像学等各方面知识。加之创伤骨科患者多由车祸、意外伤害等剧烈暴力造成，多数患者疼痛剧烈，思想恐惧，情绪紧张，沟通表达能力较差，多需急诊处理，不利于住院医师规范化培训实际教学。而SSP可充分发挥被检查者、评估者和指导者三种属性，有利于提高规培学员临床基本操作能力、综合诊断思维能力及医患沟通能力和人文素养[9]。同时，创伤骨科SSP充分弥补了各大规范化培训基地病种覆盖不全面的现状，使规培学员较全面掌握创伤骨科常见病的临床诊治。

SP由非医技专业人员从事，经由标准化和系统化的选拔及培训，耗时、花费大[10]，唐颖等[5]探索应用具备临床及教学经验的创伤骨科助理教授扮演SP，获得多数学员好评。广大国家级规范化培训基地中同时具备临床及教学经验的创伤骨科教员，多同时肩负着繁重的创伤骨科临床手术及科研任务。为克服该实际困难，本课题组探索应用临床型骨科研究生作为标准化病人，同样显示出教师SP优于传统教学方式的优点[5]：（1）培训便捷；（2）同时充当教师角色；（3）便于互动，临床型研究生与规范化培训学员多数属于同一年龄层次，关系更加融洽，沟通更加顺畅；（4）临床病种覆盖全面，减少临床教学实践中的医患矛盾。同时，SSP比较于SP更具有以下优势：（1）招募效率高；（2）培训时间短；（3）便于集中管理；（4）有利于SSP自身能力提高。

3.3SSP在创伤骨科规范化培训中的局限性

通过完整的培训，由临床型骨科研究生扮演的SSP，往往能够出色演示其被检查者、评估者属性，然而，骨科研究生SSP多数不具有教学经历，短时培训多难以培养为指导者。骨科研究生人文素养亦参差不齐，在SSP培训和规范化培训实际应用中，其医患沟通技巧和应变能力均有待加强。另外SSP流动性较大，SSP随着三年制临床型骨科研究生学业结束需整体更换，不能保证临床教学与考核水平的稳定提高。SSP培训质量与住院医师规范化培训及考核质量息息相关，在创伤骨科规范化培训过程中，培训和应用SSP是一项充满挑战的工作创新和尝试，经不断实践改进，其规范化、标准化将不断提升。

[1]Barzansky B， Etzel SI．Educational programs in US medical schools，2003-2004 [J]．Jama， 2004，292（9）：1025-1031．

[2]Stillman PL， Wang Y， Ouyang Q， et al．Teaching and assessing clinical skills： a competency-based programme in China [J]．Med Educ，1997，31（1）： 33-40．

[3]汪滋民，王志农，李明，等．学生标准化病人在骨科学教学中的应用[J]．中华医学教育杂志，2009，29（6）：104-106．

[4]Levine AI，Sw artz MH．Standardized patients：the "other" simulation[J]．J Crit Care，2008，23（2）：179-184．

[5]唐颖，张连阳，郭庆山．教师扮演标准化病人在创伤骨科临床教学中的应用[J]．中华医学教育探索杂志，2011，10（2）：210-212．

[6]Harris IB， Miller W J．Feedback in an objective structured clinical examination by medical students serving as patients， exam iners， and teachers[J]．Acad Med，1990，65（7）：433-434．

[7]Escovitz ES．Using senior students as clinical skills teaching assistants[J]．Acad Med，1990，65（12）：733-734．

[8]李华，刘阳，黎一鸣，等．学生标准化病人在医学教学中应用效果的系统评价[J]．中国继续医学教育，2016，8（12）：13-15．

[9]郭威，王玉凤，裴玉萍．标准化病人对临床教学的意义[J]．中国继续医学教育，2015，7（18）：22-23．

[10] 王秋兰，刘丽，温晓辉，等．学生标准化病人的培训[J]．医学教育探索，2010，9（10）：1380-1382．

Application of Students as Standardized Patients in Standardized Training for Residents of Orthopaedic Trauma

LI Hongwei LI Dongya ZHENG Xin WANG Yehua GUO Kaijin Department of Orthopaedics, The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou Jiangsu 221006, China

Objective To explore the feasibility of application of students as standardized patients (SSP) in Standardized Training for Residents of Orthopaedic Trauma clinical teaching and assessment. Methods 2ndyear and 3rdyear clinical orthopaedic postgraduates were recruited and trained to be standardized patients, and were applied in Orthopaedic Trauma teaching of Standardized Training for Residents. Then we summarized the experience of its training and application in Orthopaedic Trauma teaching and evaluation. Results The records of theory exam of the two groups had no significant difference(87.2±6.8 vs. 83.5±10.3, P＞0.05) , the records of clinical technical skills of SSP group were significantly higher than thoes of control group(84.6±9.1 vs. 70.3±6.5, P＜0.05) , the case aggregate analysis ability of SSP groupwas obviously higher than that of control group (85.7±7.6 vs. 69.1±8.4, P＜0.05) . Most students were generally satisfied with SSP teaching model. Conclusion The application of SSP is helpful to enhancing the clinical skills and thinking and maybe a reasonable, fair and feasible assisting teaching methodin Standardized Training for Residents of Orthopaedic Trauma.

Student as standardized patient, Clinical teaching, Orthopaedic trauma

G642；R 193．2

A

1674-9308（2016）31-0023-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．31．013

第59批中国博士后科学基金面上项目（2016M 591929）

徐州医学院附属医院骨科，江苏 徐州221006

郭开今，E-mail：xzgkj@sina．com