张源 王文浩 罗飞 林洪 李君 胡连水 黄巍 简腾景

[解放军第175医院(厦门大学附属东南医院)神经外科，南京军区创伤神经外科中心，福建 漳州 363000]

·经验交流·

重度凹陷性粉碎性颅骨骨折Ⅰ期自体骨整复

张源 王文浩*罗飞 林洪 李君 胡连水 黄巍 简腾景

[解放军第175医院(厦门大学附属东南医院)神经外科，南京军区创伤神经外科中心，福建 漳州 363000]

颅骨凹陷骨折; 颅骨整复术; 颅骨修补术; 钛网; 自体骨

重度凹陷性粉碎性颅骨骨折目前常采用碎骨片清除后行钛网修补的传统术式。因其具有耐热性差、对患者心理影响大等缺点，我院探索对部分患者行钛条、钛网辅助的自体骨整复，取得良好的效果。现报道如下。

一、对象与方法

1.一般资料：病例纳入标准：①头颅CT检查证实重度凹陷性粉碎性骨折(图1)，骨碎片不少于8片(图3)；②行Ⅰ期手术处理。排除标准：①因伴其它严重继发伤或经临床评估需行去骨瓣减压者；②术前评估污染严重感染可能性大者；③临床随访资料缺失者。根据以上标准，共纳入74例。A组行粉碎性骨折清除并钛网修补术，39例，男28例，女11例；年龄7～75岁，平均39.3岁； B组行凹陷骨折钛条、钛网整复术，35例，男21例，女14例；年龄11～70岁，平均40.4岁。

2.临床表现：A组术前神志清楚21例，嗜睡12例，浅昏迷6例，GCS 8～15分，平均12.7分。B组术前神志清楚19例，嗜睡9例，浅昏迷7例，GCS 8～15分，平均12.5分。

3.影像学检查：A组合并局部硬膜外血肿27例，硬膜下血肿11例，脑内血肿5例；骨折侧局限性挫裂伤23例，对冲伤16例。B组合并局部硬膜外血肿21例，硬膜下血肿13例，脑内血肿3例；骨折侧局限性挫裂伤24例，对冲伤9例。

4.手术治疗：两组均在全麻下进行，开放伤均予彻底清创。A组为传统手术治疗组，行骨碎片清除，并钛网Ⅰ期修补。B组为自体骨整复组，术前行CT三维颅骨重建，并行钛网塑形备用。术中在检查具体骨折情况后，根据咬合嵌顿关系逐块取出骨碎片(对严重凹陷粉碎性骨折多不需要旁开骨折线钻孔再铣出一骨窗)。如为开放伤，取出的骨碎片再次以双氧水、生理盐水反复冲洗，然后泡入碘伏溶液中，整个过程中注意保留细小的骨碎片。常规止血、悬吊后，将骨碎片拼合还原。整复方法：①首先用长钛条或特殊钛条(Y型，X型)和钛钉将其中相对较大的骨碎片连接成框架，再将相对较小的骨碎片予脑胶粘合填补缺损处形成一相对完整的骨瓣覆盖骨窗；②如细小骨片较多，将小骨片复位于备用钛网上，钛钉固定后再将整块钛网覆盖骨窗；③对部分凹陷后难以复原的骨折可翻转覆盖，可尽量保障弧形的外观；④部分内外板分离的骨折可将内外板分开使用，填补骨缺损。也可以根据骨折具体情况结合钛条和钛网整复(图4)。术后观察有无术区感染、皮下血肿、皮下积液等并发症。

图1 骨窗位示颅骨粉碎性骨折，骨折片大小不一，相互交错(箭头所示)

图2 术后骨窗位示骨折复位良好，两侧外形基本对称(箭头所示)

图3 三维成像示骨折包括右侧颞骨、额骨、眉弓、颧骨等，骨折移位明显(箭头所示)

图4 术后三维成像示骨折复位塑形良好(箭头所示)

二、结果

1.随访情况：入组患者出院后均意识正常，A组随访39例，最短随访7个月，最长随访4年9个月，平均随访2年4个月，B组随访35例，最短随访6个月，最长随访5年2个月，平均随访2年7个月。观察指标包括外观满意程度、耐热性、患者心理接受度(按患者及家属对被告知单纯行钛网修补或行自体碎骨片拼合复位的接受程度分为好、一般、差三级)。

2.统计分析：如表1所示，接受以上两种术式的重度凹陷性粉碎性颅骨骨折患者的术后感染、皮下血肿、皮下积液等发生率无显著差异，在美观程度上也无显著差异(图2)，在耐热性及患者接受度上骨折整复组病例明显高于钛网修补组。

表1 两种术式的术后并发症及舒适度对比(例数，%)

组别例数术后感染皮下血肿皮下积液外观满意度好一般差耐热性好一般差心理接受度好一般差 A组392(5．1%)3(7．8%)5(12．8%)31(79．5%)6(15．4%)2(5．1%)9(23．1%)16(41．0%)14(35．9%)13(33．3%)15(38．5%)11(28．2%) B组351(2．8%)4(11．4%)5(14．3%)31(88．6%)3(8．6%)1(2．8%)21(60．0%)a11(31．4%)a3(8．6%)a20(57．2%)b11(31．4%)b4(11．4%)b

aPlt;0.05,vsA组；bPlt;0.01,vsA组

三、讨论

凹陷性骨折临床多见，可根据具体情况采用整复术、撬复术、骨碎片粘合成形位术、单纯碎骨片清除或清除后行钛网修补术。其使用适应征不同，目前尚无确切资料及数据论证哪种为最佳手术方式。但对于较严重的凹陷性粉碎性骨折，既往较多采用去除碎骨片，应用钛网行一期修补或二期修补[1]。对于污染较重的骨折，一期清创去骨瓣、二期修补的做法能尽量预防感染，确保安全。但对于闭合伤及污染较轻的患者，二期修补既增加了患者二次手术的痛苦及风险，也增加了经济负担。且因遗留颅骨缺损，患者常有较重的不安全感等思想负担且可引起眩晕、头痛、易激惹、癫痫、注意力不集中、不明原因的不适感和各种精神障碍等颅骨缺损综合征[2]。目前国内学者多提倡早期修补[3]，但鉴于骨折粉碎严重，多采用去除骨碎片后尽早行钛网修补。钛网因其生物形容性好，可塑性强，在颅骨缺损中得到推荐[4,5]。但单纯钛网修补在远期随访中，患者常反映头不能晒太阳，怕碰撞，对自己的颅骨缺失有各种各样的担忧。我院对部分严重凹陷粉碎性骨折患者采用钛条及钛网整复碎骨，与单纯钛网修补比较，术后感染、皮下血肿、皮下积液等并发症并无明显差异。相比单纯钛网修补，患者更接受自己头骨复位的做法。且在术后随访中，耐热性有明显改善。

部分学者认为骨折碎片破碎严重，勉强拼合复位的稳定性差，易塌陷和移位，且难以恢复原来颅骨的外形，还影响美观，并担心骨质溶解问题[6]。术中我们发现骨碎片经钛条、钛网等连接整复后，硬度比想象中高，压之硬度多甚于钛网。骨折破碎严重难以复原外观的我们局部采用钛网辅助整复并塑形，从术后统计看，外观上并无显著差异。至于溶骨反应，我们最长随访5年的患者并未出现，部分患者复查有骨生长连接的表现，有待进一步随访。

有部分学者提倡采用医用EC胶及丝线连接固定，但考虑到稳定性及硬度，我们还是提倡尽量先以钛条、钛钉将较大的骨碎片固定成型。在大的骨瓣框架已形成后，空缺处可将实在无法上钉的较小的骨碎片用EC胶粘附填补。如缺损较大，可用钛网局部填补并将骨碎片直接钉附于钛网下方，确保骨折的稳定性、连续性及完整性。如骨折后内外板分离，可将内外板分开使用以填补空缺。我们采用的AO钛钉体型较小，可以将很小的骨碎片牢固固定而不会出现崩裂，但缺点是价格相对昂贵。国内外也有报道用细克氏针打孔缝合固定，但手术过程烦琐，手术时间长，且不适用于较碎小的骨片。

综上所述，采用钛条、钛板行整复严重的凹陷性粉碎性骨折符合解剖复位，有利预后，在经济条件允许的情况下，可以采纳。

1赵继宗,主编. 神经外科手术精要与并发症 [M]. 北京:北京大学医学出版社,2004:78-79.

2牙昌权. 重型颅脑损伤术后颅骨缺损早期修补术的疗效观察 [J]. 中国实用医学,2014,9(14):60-61.

3Rocgue BG,Amancherla K,Lew SM,et al. Outcomes of cranioplasty following decompressive craniectomy in the pediatric population [J]. J Neurosurg Pediatr,2013,12(2):120-125.

4中国医师协会神经外科医师分会中国神经创伤专家委员会. 中国颅脑创伤外科手术指南 [J]. 中华神经外科杂志,2009,25(2):100-101.

5肖阳,董波. 数字化成形三维钛网在颅骨缺损修补手术中的应用 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志,2014,13(3):212-215.

6张祥,王增亮. 钛网Ⅰ期修补开放性、粉碎性颅骨骨折：远期随访验证可行性 [J]. 中国组织工程研究,2014,18(43):7012-7017.

1671-2897(2016)15-544-02

R 683.5

B

张源，主治医师，E-mail:12453744@qq.com

*通讯作者：王文浩，教授、主任医师，E-mail:wenhao_wang0712@126.com

2015-07-31；

2015-10-09)