刘国栋 崔凤启 王守利 闫立民

(北京市房山区良乡医院神经外科，北京 102488)

·脑血管疾病研究·

手术治疗青年高血压脑出血的临床特点分析

刘国栋*崔凤启 王守利 闫立民

(北京市房山区良乡医院神经外科，北京 102488)

目的分析总结青年高血压脑出血临床诊疗特点，为优化其治疗方法提供依据。方法选取我院近5年收治的青年高血压脑出血40例，对其临床表现、影像学表现、发病至手术时间、手术方法及预后进行分析。结果术后1个月及术后6个月的预后良好率差异显著(Plt;0.05)；性别、术前GCS评分、术前血肿量均未能对术后6个月预后产生影响；超早期手术(≤6 h)患者的预后更差；对于不同级别出血量的患者，采用钻孔引流术或传统开颅手术，其预后无差异(Pgt;0.05)。结论青年高血压脑出血往往起病急、病情重、发展迅速，针对不同病例选取个体化手术方案能够优化其治疗效果。

青年; 高血压脑出血

高血压脑出血是最常见的脑血管疾病之一，具有病情危重、病残率及死亡率高的特点，多发于中老年人[1]。青年高血压脑出血是指年龄≤45岁的成人由于高血压和脑动脉硬化自发出现的脑实质内出血，其发生率逐年升高[2]，但目前有关高血压脑出血的研究多是针对老年人，而针对青年人的研究尚少，对青年高血压脑出血的一般流行病学特点和诊治规律均缺乏了解。本研究通过对近5年来我院神经外科收治的青年高血压脑出血的病例进行分析，为优化其治疗方法提供依据。

对象与方法

一、一般资料

选取我院近5年收治的青年高血压脑出血患者40例，男34例，女6例，年龄28～45岁，平均(40.38±4.04)岁，入院前高血压病史0～13年，平均(4.20±3.70)年。筛选条件：年龄≤45岁；发病前有高血压病史或发病后明确高血压诊断，符合美国成人自发性脑出血治疗指南中的诊断标准[3]；经 CT、CTA等检查诊断为脑出血，并排除脑血管畸形破裂及肿瘤等原因引起的脑出血。

二、临床表现

单纯颅内压增高表现3例，言语不利及肢体活动障碍18例，入院时意识障碍19例，至术前40例均伴有不同程度的意识障碍，瞳孔改变18例。意识状态以格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)来评价[4]。入院时GCS评分3～15分，平均(9.32±3.437)分，术前GCS评分3～14分，平均(8.48±3.021)分。

三、影像学检查

左侧出血17例，右侧出血23例；基底节内囊出血32例(图1A)，其中破入脑室3例，靠外囊出血8例(图2A)。血肿量采用多田公式A×B×C/2 计算[5]，术前出血量10～90 ml，中线偏移2～20 mm；采用不同手术方法治疗后仍采用头颅CT复查了解血肿残留情况，其中传统开颅术后残留5～20 ml不等(图1B)，钻孔引流术残余5～15 ml不等(图2B)。

图1 传统开颅术前及术后头颅CT
Fig 1 CT before and after traditional craniotomy
A:There was about 50 ml cerebral hemorrhage in the left basal ganglia region before the operation (arrow);B:The hematoma volume decreased significantly in the second day after operation (arrow).

图2 钻孔引流术前及术后头颅CT
Fig 2 CT before and after drilling drainage
A:There was about 50 ml cerebral hemorrhage in the left external capsule before the operation (arrow);B:The hematoma volume decreased significantly in the second day after operation (arrow).

四、手术治疗

所有患者发病到手术时间3～72 h不等，≤6 h者18例，gt;6 h者22例。采用两种手术方法进行治疗，其中钻孔引流手术14例，其中11例应用尿激酶，术后拔管时间最长5 d，最短2 d，残余血量5～15 ml不等；开颅血肿清除术26例，残余血量5～20 ml不等，其中去除骨瓣11例。钻孔引流术方法：患者均行局部浸润麻醉，烦躁患者可适当给予镇静剂。根据CT片定位，选择血肿中心及表浅部位，避开重要功能区作为钻孔点。血肿腔穿刺后放入12号脑室引流管，用注射器轻负压抽吸出部分血肿，直至感觉血肿抽吸困难为止，然后把引流管固定于头皮。术后将尿激酶稀释液5万U/5 ml从引流管注入血肿内，夹管4 h后开放，每天1～2次。定时复查CT，适时拔除引流管。开颅血肿清除术方法：患者全麻，均采用额颞问号切口或颞部马蹄形切口，骨瓣大小约12 cm×10 cm，清除血肿时尽量选择距血肿最近脑沟进入，避开重要功能区，对血肿由浅而深进行清除。在处理血肿壁及底部血凝块时不要强行吸出，生理盐水冲洗后小心剥离，对于较粗的动脉性出血予小功率电凝止血，轻微渗血采用明胶海绵或贴止血纱布止血。是否去骨瓣减压依出血量、中线偏移程度、环池受压情况及术中脑压而定。回纳之骨瓣多采取漂浮放置，对于脑压下降明显，脑组织塌陷明显可适度固定。疗效：钻孔引流术后死亡1例(7.14%)，死亡原因为术后再出血，家属放弃继续治疗，恶性高颅压致脑干衰竭；传统开颅术后死亡5例(19.23%)，其中4例死亡原因为恶性颅高压所致的脑干衰竭，1例死于肺栓塞引起的呼吸衰竭。

五、统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料分析采用t检验，计量资料分析采用卡方检验，Plt;0.05为差异有显著性。

结 果

一、一般情况比较

预后评价采用改良Rankin 量表(modified Rankin scale,MRS)评分：0分为无症状；1分为尽管有症状但无严重残疾，能进行所有日常工作和活动；2分为轻微残疾，不能进行以前的活动，但能照顾自己不需帮助；3分为中度残疾，需要帮助，但能自己行走；4分为中重度残疾，没有帮助不能行走，不能够照顾自己；5分为重度残疾，卧床，大小便失禁，需要经常护理和照顾；6分为死亡。以MRS≥4为预后不良，MRSlt;4为预后良好，患者术后1个月及术后6个月预后良好率比较，两者差异显著(χ2=26.46，P=0.000lt;0.05)，术后6个月的良好率(31例，77.50%)明显大于术后1个月的良好率(8例，20.00%)。本组病患共死亡6例，死亡率15%，其中5例死于出血后恶性颅高压所致的脑干衰竭，1例死于肺栓塞引起的呼吸衰竭；术后并发症：下肢静脉血栓2例，肺部感染8例，颅内感染1例，切口感染1例，菌血症1例，消化道应激性溃疡2例。

二、不同临床参数的预后比较

如表2中所述，性别(χ2=0.000，P=1.000)、术前GCS评分(χ2=1.030，P=0.310)、术前血肿量(χ2=0.006，P=0.938)、术后残余血量(χ2=1.621，P=0.203)均未能对术后6个月预后评分产生影响(Pgt;0.05)；而发病到手术时间gt;6 h与≤6 h两组患者的预后进行比较(χ2=6.895，P=0.009lt;0.05)，前者的预后良好率(95.45%)明显好于后者(55.56%)。

表1 不同临床参数的预后比较(例数,%)
Tab 1 Comparison of prognosis of different clinical parameters (n,%)

ClinicalparametersCase(n)Goodprognosis(n，%) SexMale3425(73．53) Female65(83．33) Theonsettimetosurgery≤6h1810(55．56)a gt;6h2221(95．45) Pre⁃operativeGCSscore3～82316(69．57) 9～151715(88．24) Pre⁃operativehematomavolume≤40ml1613(81．25) gt;40ml2418(75．00) Post⁃operativeresidualbloodvolume≤10ml2723(85．19) gt;10ml138(61．54)

aPlt;0.05,vsthe onset time to surgery gt;6 h.

三、不同手术方式对不同出血量患者预后的影响

如表3所述，将其分为gt;40 ml与≤40 ml两组，对以上两组患者分别采用钻孔引流术及开颅血肿清除术治疗，经过检验分析，gt;40 ml组(χ2=0.546，P=0.403)与≤40 ml组(χ2=0.547，P=0.365)，预后均无明显差异(Pgt;0.05)。

表2 手术方式对不同出血量患者预后的影响(例数,%)
Tab 2 Effect of different surgical methods on the prognosis of patients with different bleeding volume (case,%)

GroupsSurgicalmethodsCase(n)Goodprognosis(n，%) Hematomavolume≤40mldrillingdrainage119(81．82) traditionalcraniotomy53(60．00) Hematomavolumegt;40mldrillingdrainage33(100．00) traditionalcraniotomy2115(71．43)

讨 论

1.临床特点：有研究指出青年高血压脑出血占自发性颅内出血的11%～46.6%，发病率仅次于颅内动静脉畸形及海绵状血管瘤导致的自发性颅内出血[6]。其性别差异较突出，本组高血压脑出血患者中男性明显多于女性，与以往报道结果一致[7]。主要与男性长期大量吸烟、过量饮酒、高盐饮食有关，也与父系或母系家族有高血压史有关[8]。青年高血压脑出血具有起病急、病情重、发展迅速等特点，本组患者入院时意识障碍19例，至术前40例均伴有不同程度的意识障碍，这是由于青年患者的颅腔代偿能力小，中老年患者脑组织随着年龄的增长伴有不同程度的萎缩，因此相应的代偿能力大，这也是青年患者高血压脑出血颅内压增高症状较中老年患者早且严重的原因[9]。

2.病死率：国内文献报道青年高血压脑出血的病死率约为6.8%～16.4%[10]，国外文献曾报道其病死率高达27%[11]。本组患者死亡率15%，与国内文献报道基本一致，其中5例死于再出血后恶性颅高压，从而造成脑干衰竭，1例考虑死亡原因为肺栓塞引起的呼吸衰竭。可见青年高血压脑出血患者死因多为脑出血本身危及生命所致，而中老年患者除此之外，还可因多种并发症(如感染、多器官功能衰竭、应激性溃疡等)导致死亡[12]。

3.手术时机：尽早手术能够尽快解除血肿的压迫效应，降低颅内压，减轻脑组织的不可逆损害，从而有助于降低死亡率和致残率[13]。但本组病例得出的结果恰恰相反，追其原因，笔者考虑与以下因素有关：青年高血压脑出血发病急、进展快，形成血肿增大迅速，加上青年人颅腔内空间容积代偿能力较小，使机体在短期内通过颅内压调节机制由代偿期迅速进入失代偿期，一部分患者引起不可逆的继发性脑干损害[14]，即使清除血肿、去骨瓣减压等措施也难以挽救生命；而另一部分人，身体条件较好，未在短时间内脑疝，而是随着时间的延长，颅内压逐渐增高，得到及时正确的救治后，恢复较好。此外，有研究发现，有些高血压脑出血患者6 h内易继续出血，Kazui等[15]通过分析204例高血压性脑出血的CT影像资料认为，发病后3 h内血肿继续扩大的患者占30%，6 h后降为17%，24 h后为0。而二次出血往往是致命性的，难以给我们再次救治的机会。因此出现了上述结果。

4.手术指征：国内对于高血压脑出血的手术指征一般为：幕上出血大于30 ml，幕下出血大于10 ml，中线结构移位大于 0.5 cm[16]。但青年高血压脑出血患者，颅内代偿空间小，出现颅高压症状早，且青年患者通常对手术的耐受能力强，并且青年患者对术后康复锻炼受益较大，神经系统有很强的可恢复性，因此需针对不同患者进行个体化考虑。本组病例对于青年患者手术指征的把握，需根据出血部位、出血量、中线结构、环池清受压情况和症状进行个体化考虑，对于一些幕上出血量小于 30 ml，中线结构明显移位，环池受压，特别是血肿主要位于颞叶的情况，均积极手术，并且术后远期预后均较好。

5.手术方式的选择：高血压脑出血手术目的为清除血肿，缓解颅内高压，目前高血压脑出血外科治疗的术式较多，有大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗显微手术血肿清除术、钻孔血肿抽吸引流术等[9,17]。其中钻孔血肿抽吸引流术的优点是创伤小，缺点是不能止血，可能发生再次出血，且高血压脑出血急性期绝大部分是血凝块，难以充分引流，因此，对于青年高血压脑出血急需快速减压者不适宜；大骨瓣开颅血肿清除术的优点是：减压充分，术中还可以根据颅内压情况去除骨瓣，防止术后脑肿胀脑疝形成，利于术中止血，暴露充分，可减少对脑组织的牵拉和重要功能区的二次损伤，提高患者的生存质量，相对缺点是：需全麻，手术切口大，创伤大。本研究中我们根据不同患者的特点，采取个体化治疗措施，对于出血量≤40 ml患者主要采用钻孔引流术，对于出血量gt;40 ml患者大多数采用开颅手术，对于不同级别出血量，两种手术方式均取得了很好的良好预后率(Pgt;0.05)。可见采用何种手术方式并不是患者最终预后的决定因素，更重要的是根据患者发病后具体情况，并结合本医疗机构对该病诊疗的技术水平，选择一种最适合该患者的方法，才能取得良好的效果。

6.并发症：本组并发症发病率远低于老年患者，这可能与青年高血压患者的全身情况较为良好，脏器功能基本正常，合并症少有关。因此对于青年高血压脑出血患者，应采取较为积极的治疗方法帮助其度过急性水肿期，可能有助于改善预后。其中肺部感染是高血压脑出血患者术后最常见的并发症，多数患者因长时间昏迷，咳嗽反射减弱或消失，不能自主排痰，易出现痰液坠积及误吸，因而极易发生严重的肺部感染。本组患者的治疗经验是：术后估计患者短时间内难以苏醒的及早行气管切开，加强气道管理及护理，联合化痰及敏感抗生素的应用，从而最大程度地减少肺部感染的发生及治疗周期。

7.术后康复锻炼：卒中康复是通过治疗由卒中引起的能力丧失，促进最大程度地恢复重建的一个过程。控制了患者的生命体征后应尽可能早期快速开展康复治疗，一般在10～14 d后进行，包括心理治疗、肢体康复、功能锻炼、集体训练等。利用正常的自动性姿势和平衡反应来调节肌张力，诱发正常运动。本研究通过对比术后1个月及术后6个月患者MRS评分，得出差异显著，认为术后经过正规康复锻炼后，患者受益匪浅，是我们应当积极提倡的术后辅助治疗措施。这也给了我们更多的理由来放宽青年高血压脑出血的手术指征，对于这类患者，我们更应该积极全力地去救治。

通过对本组病例进行分析，我们认为青年高血压脑出血患者发病急骤，病情凶险，进展迅速，但患者年轻，手术耐受力强，影响其预后的因素较多，因此，我们需要根据青年高血压脑出血患者发病当时的具体情况，结合本单位开展该项技术的水平，综合评价后给出个体化治疗措施，术后积极采取康复锻炼，从而改善患者的预后。

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Surgicaltreatmentforhypertensioncerebralhemorrhageinyouth:clinicalfeaturesanalysis

LIUGuodong,CUIFengqi,WANGShouli,YANLimin

DepartmentofNeurosurgery,LiangxiangHospitalofBeijingFangshanDistrict,Beijing102488,China

ObjectiveThe clinical diagnostic and therapeutic features for youth hypertension cerebral hemorrhage were discussed to provide the basis for optimizing the treatment.MethodsA total of 40 cases of youth hypertension cerebral hemorrhage admitted to our hospital in recent five years were selected and the clinical manifestations,imaging findings,operation time,operation methods and prognosis were analyzed.ResultsThere was significant difference in good prognosis rate in post-operative 1 month and 6 months (Plt;0.05);gender,pre-operative GCS score,pre-operative hematoma volume failed to affect the prognosis of 6 months post-operatively;super early (≤6 h) surgery got poorer prognosis;for patients with different volume of blood loss,the drilling drainage and traditional surgical operation made no difference in prognosis(Pgt;0.05).ConclusionYouth hypertension cerebral hemorrhage may be urgent and severe and develops rapidly,so an individual operation scheme for different cases can optimize its therapeutic effect.

Youth; Hypertension cerebral hemorrhage

1671-2897(2016)15-493-04

R 651.1+1

A

刘国栋，主治医师，E-mail：kingman99_24@aliyun.com

*通讯作者：刘国栋，主治医师，E-mail：kingman99_24@aliyun.com

2016-02-01；

2016-04-20)