孟艳举 王路 王献清 郝志勇 殷会咏

(濮阳市人民医院：1神经外科;2麻醉科，河南 濮阳 457000)

·脑血管疾病研究·

青年自发性脑出血的病因及临床特点分析

孟艳举1王路2*王献清1郝志勇1殷会咏1

(濮阳市人民医院：1神经外科;2麻醉科，河南 濮阳 457000)

目的探讨青年自发性脑出血的病因及临床特点。方法回顾分析163例青年自发性脑出血的临床资料，综合分析其诊断与治疗经过。结果病因依次为高血压(30.06%)、动-静脉畸形(19.63%)、动脉瘤(14.11%)、肿瘤卒中(11.04%)、不明原因(10.43%)、烟雾病(7.36%)、海绵状血管瘤(6.13%)、血液病(1.23%)；手术治疗118例，保守治疗39例，介入治疗7例；治愈95例(58.28%)，好转50例(30.67%)，未愈8例(4.91%)，死亡10例(6.13%)。结论结合诱因、出血部位及影像检查多能明确自发性脑出血的病因，根据临床表现及时制定治疗措施，预后理想。

自发性脑出血; 青年; 病因; 诊疗

青年自发性脑出血(spontaneous intracerebral hemorrhage,SICH)是指18～45岁之间所发生的非外伤性脑实质出血，由颅脑或其他系统引起。青年患SICH的机率虽低于中老年人，但青年是社会和家庭的中坚力量，脑出血对其身体、精神产生的损害及对社会、家庭造成的影响更加严重，故防治青年SICH有更特殊的意义。近年来，青年SICH逐渐受到关注，其从症状、病因到诊疗等方面均有一定的自身特点，然目前国内的相关报道却少见。现通过回顾性分析我院收治的163例SICH患者，对其诊断与治疗经过进行综合分析，探讨其病因及临床特点。现报道如下：

对象与方法

一、一般资料

回顾分析2013年7月至2015年1月期间，在我院神经外科住院治疗，符合纳入和排除标准且有完整资料的青年SICH患者163例，其中男性103例、女性60例，年龄18～45岁，平均34.3岁。起病1 w内就诊，且排除外伤所致。

二、临床表现

多数患者发病迅速，其中56例无确切诱因，于休息、睡眠等静止状态时发病；情绪波动时发病34例，体力劳动时发病20例，酒后发病15例，便后发病12例，日常活动时发病18例，沐浴时发病6例，使用抗凝药物期间发病2例。均以颅高压症状为主，表现为头痛、呕吐，甚至神志障碍，不同出血部位伴随对应的局部神经功能缺损症状。

三、影像学检查

均先由头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)或电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)明确为脑出血，脑叶出血66例，基底节区出血29例，基底节出血并破入脑室24例，小脑出血16例，小脑出血并破入脑室3例，脑室出血11例，脑干出血3例，蛛网膜下腔出血11例。无高血压病史且怀疑动-静脉畸形(arteriovenous malformation,AVM)、动脉瘤或烟雾病等脑血管病变者，几乎均行头颅CT血管造影(CT angiography,CTA)或数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)检查。

四、治疗

1.手术治疗118例，瞳孔散大者急行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，小脑出血量超过10 ml、脑组织出血量超过30 ml或脑室积血较多而无脑疝迹象的高血压脑出血患者，行血肿腔或脑室钻孔外引流术(图1,2)；其余部分病情急促者行开颅血肿清除及探查术后进一步明确病因；术前病因明确者，分别施行血肿清除及畸形血管切除术(颅内AVM)、海绵状血管瘤切除术(颅内海绵状血管瘤)、肿瘤切除术(瘤卒中)、血肿清除并动脉瘤夹闭术(颅内动脉瘤)、颞肌贴敷术(烟雾病)。1例术前拒绝行CTA和DSA，术中发现可能为大型AVM，控制出血后行DSA确诊，后行介入治疗；1例术前行CTA未明确病因，术中发现为隐匿性AVM，切除病变后经病理证实。1例动脉瘤脑出血术前行CTA未明确病因，术中确诊；考虑肿瘤卒中者术后经病理证实12例为脑胶质瘤、6例为转移瘤；其中10例术前未明确病因，行手术探查及病理检查后仍不能确诊；1例为治疗血栓栓塞性静脉炎服用阿司匹林2个月，凝血功能异常，给予改善后行手术清除血肿。入院后2 w死亡3例，仍昏迷者12例，81例偏瘫或失语，21例无明显症状，1例大型AVM血肿清除术后行介入治疗血管畸形。

2.保守治疗者39例，经脱水降颅压、止血、营养神经、抑酸、控制血压等对症治疗，原因不明者7例，烟雾病患者1例，凝血功能障碍者1例，动脉瘤1例，余为高血压脑出血。入院后2 w死亡5例，仍昏迷者8例，20例偏瘫或失语，6例症状不明显。

3.介入治疗7例，其中6例为动脉瘤患者，1例为颅内AVM，开颅术中发现血供丰富，止血后行介入治疗。动脉瘤介入术后2 w内死亡1例，偏瘫或失语3例，AVM患者遗留偏瘫。

图1 右枕叶高血压脑出血术前CT
Fig 1 Pre-operative CT of hypertensive cerebral hemorrhage in the right occipital lobe

图2 右枕叶高血压脑出血钻孔引流术后第4天CT
Fig 2 CT of hypertensive cerebral hemorrhage in the right occipital lobe at 4 d after minimal invasive drainage

结 果

本组患者脑出血病因为高血压(49例占30.06%)、AVM(32例占19.63%)、动脉瘤(23例占14.11%)、肿瘤卒中(18例占11.04%)、不明原因(17例占10.43%)、烟雾病(12例占7.36%)、海绵状血管瘤(10例占6.13%)、血液病(2例占1.23%)。其中死亡10例，余153例均取得随访，随访12～30个月，平均18个月。预后标准，痊愈：日常生活能自理或大部分能自理；好转：日常生活需要帮助；未愈：卧床或植物生存状态。本组治愈95例(58.28%)，好转50例(30.67%)，未愈8例(4.91%)，死亡10例(6.13%)。高血压脑出血患者术后脑疝死亡3例，其中2例因再出血所致，1例因脑水肿所致；1例Ⅳ级胶质瘤术后放化疗，再次复发后死亡。1例高血压脑出血患者家属拒绝行手术治疗，因脑水肿加重而死亡；1例基底节区脑出血患者入院时即已出现脑疝，准备手术过程中死亡；1例脑干出血入院后3 d呼吸心跳停止；1例动脉瘤患者在术前准备期间再次出血致死亡；1例因先天性主动脉瓣畸形而行瓣膜置换术，术后服用华法林抗凝治疗10年，凝血机制异常并多次出血后死亡。1例动脉瘤患者行介入治疗后再出血致死亡。

讨 论

相对于儿童和中老年人，青年人患SICH的诱因更多，许多青年人饮食、生活不规律，喜怒无常、情绪不稳，均可在一定程度上导致脑血管病变致脑出血；另有部分患者长期服用抗凝药物导致凝血机制障碍而出血。本组中65.64%存在明确的诱因，部分无确切诱因者可能存在脑血管疾病，因之前无症状而无相应检查，且平素不了解自身血压是否异常，于静止状态时脑出血。

青年SICH患者发病时的症状与一般脑出血患者基本相同[1]，本组患者亦是如此，主要为头痛、恶心、呕吐、神志不清、偏瘫、偏盲、言语不清及抽搐等。出血部位以脑叶最常见，基底节区次之。高血压脑出血多见于大于35岁的患者，多位于基底节区，破入脑室者较多；脑血管畸形出血多见于小于35岁的患者，多位于脑叶；这与相关的报道内容基本一致[2]，结合年龄和出血部位有助于明确病因。

不同年龄组发生SICH的病因有较大差异，主要与生活习惯及各阶段生理特点有关。据报道[3]，颅内AVM是儿童SICH最常见的病因，海绵状血管瘤和血液病其次，另有约29%患儿出血原因不明；中老年组则以高血压脑出血最常见，血液病罕见[4]。本组患者病因依次为高血压、AVM、颅内动脉瘤、肿瘤卒中、不明原因、烟雾病、海绵状血管瘤、血液病，与文献报道不尽相同[5]，可能与病例选择偏倚和某些疾病近年的发病率改变有关。

高血压是青年SICH的主要原因，持续血压高可致颅内动脉硬化、玻璃样变而形成微小动脉瘤，当血压突然升高时破裂[6]。在本组中高血压为首要病因，占30.06%，在报道范围内[4]，然与早期研究[7]存在差异，可能与近年高血压病趋年轻化相关。本组中高血压所致脑出血以男性多见，占61.22%，可能与男性生活习惯不良、压力大和情绪易激动等因素相关[8]。有学者认为，AVM为青年SICH的首要病因[8]，而本组中AVM居第二位，但部分出血原因不明者也不除外AVM的可能，因部分患者检查不完善且接受DSA的患者数量较少，17例不明原因患者中只有4例行DSA检查，手术患者则可能因病灶在术中被吸除而错失病理证实的机会。本组原因不明者占10.43%，其中有存在隐匿性AVM的可能，可能因病灶较小、被堵塞、血栓形成或血管阻力大，常规的选择性脑血管造影难以发现。有研究示磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging,SWI)显示颅内出血和细小静脉较敏感，与常规MRI相结合可使隐匿性AVM的阳性检出率得以提高[9]，但获得明确诊断的唯一标准则是血肿及其腔壁的活检结果。若青年SICH患者的血压无异常、凝血功能正常时，应特别怀疑其病因为AVM。

病程发展迅速，本组中1例因院前处理措施不当，住院时即已出现脑疝，准备手术过程中死亡，故急诊处理方案十分关键，直接影响患者的预后。对于明显颅高压、瞳孔散大的患者，需急诊开颅手术，对于小脑出血量超过10 ml、脑组织出血量超过30 ml的患者也需积极微创或开颅手术以免病情进一步加重，因血管受压迫的缘故，脑出血后缺血面积明显大于出血面积，局部长时间缺血会造成不可逆的神经功能损伤，影响术后恢复，术中可赖于血肿的存在便于找寻和分离病变血管，由于青年对手术的耐受力较好，出现并发症相对少，故提倡及早手术。

若CT或MRI难以辨别病因，只要病情允许应急行头颅CTA，争取术前尽量进一步了解病因以制定合理治疗措施，以免术中被动。本组1例患者术前考虑肿瘤卒中，家属拒绝行CTA，术中发现为大型AVM，术中难以断定其走形及大小，遂选择清除血肿减压并控制出血，以免盲目探查或切除血管团导致严重并发症，术后行DSA确诊为大型AVM，后行介入治疗。

对于需尽早行手术而病因不明者，清除血肿后必须定期随访，行MR血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)或CTA，甚至DSA检查，及时发现并治疗原发灶。观察病情和监护生命体征对该病特别重要，尤其是动脉瘤和高血压患者，必须严格的控制血压，以防血管痉挛或者再出血而导致并发症[10]。

1Chiquete E,Oehoa-Guzmon A,Vargas-Sonehez A,et al. Blood pressure at hospital admission and outcome after primary intracerebral hemorrhage [J]. Arch Med Sci,2013,9(1):34-39.

2Roditis S,Ianovici N. Hemorrhagic stroke in young people [J]. Roman Neurosurg,2011,18(3):294-299.

3Agrawal A,Dhingra VJ. Spontaneous intracerebral hemorrhage in a child [J]. APSP J Case Rep,2012,3(1):3.

4刑俊. 232例自发性脑出血患者的临床流行病学特点分析 [J]. 实用心脑肺血管病杂志,2015,23(2):98-100.

5刘文鹏,郑冬,黄家明,等. 自发性脑出血患者767例流行病学分析 [J]. 中国综合临床,2015,31(1):33-35.

6李萍,赵树明,胡亚男,等. 脑出血发病机制研究进展 [J]. 中华老年心脑血管病杂志,2015,17(2):214-215.

7Edward F,Joseph PB,Walther NK,et al. Major risk factors for intracerebral hemorrhage in the young fire modifiahle [J]. Stroke,2005,36(8):1881-1885.

8张瀚文,徐瑾,李澎,等. 不同性别青年脑出血临床分析 [J]. 中国现代神经疾病杂志,2014,14(11):1023-1026.

9徐国生. MR磁敏感加权成像在脑隐匿性血管畸形中的诊断价值 [J]. 河北医药,2012,34(5):704-706.

10路楷,徐彬彬,查海峰,等. 高血压脑出血外科治疗与预后的相关性分析 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志,2014,13(4):354-356.

Spontaneousintracerebralhemorrhageinyoungpatients:causesandclinicalcharacteristics

MENGYanju1,WANGLu2,WANGXianqing1,HAOZhiyong1,YINHuiyong1

1DepartmentofNeurosurgery;2DepartmentofAnesthesiology,People'sHospitalofPuyang,Puyang457000,China

ObjectiveThe causes,diagnosis and treatment of the spontaneous intracerebral hemorrhage in young patients are discussed.MethodsIn this study,clinical data of 163 patients in young patients with spontaneous intracerebral hemorrhage (SICH) were analyzed retrospectively and the diagnosis and treatment were discussed.ResultsA total of 146 cases (89.57%) had definite causes,including 49 cases (30.06%) of hypertension,32 cases (19.63%) of intracranial arteriovenous malformation,23 cases (14.11%) of intracranial aneurysm,18 cases (11.04%) of tumor apoplexy,12 cases (7.36%) of moyamoya disease,10 cases (6.13%) of cavernous hemangioma and 2 cases (1.23%) of hematopathy and 17 cases (10.43%) had unclear causes. All 118 cases were treated by surgery,6 cases with interventional therapy and 39 cases underwent conservative treatment. Ninty-five cases (58.28%) were cured with good prognosis,50 cases (30.67%) were improved,8 cases (4.91%) did not improve,and 10 cases (6.13%) died.ConclusionFor most cases,the cause and positions for the hemorrhage are definitely clear by the imaging examinations. The outcomes are satisfactory if timely proper treatment is performed.

Sponlaneous intracerebral hemorrlmge; Young patients; Cause; Management

1671-2897(2016)15-490-03

R 651.1

A

孟艳举，医师，E-mail：mengyanju1988@163.com

*通讯作者：王路，医师，E-mail：mengguoguo2015@163.com

2016-03-02；

2016-06-20)