魏景团 鲁志霞

经腹及经阴道超声诊断剖宫产术后瘢痕妊娠的临床价值

魏景团 鲁志霞

目的：探讨经腹部超声检查（TAS）及经阴道超声检查（TVS）诊断剖宫产术后瘢痕妊娠(CSP)的临床价值。方法：采用TAS及TVS，对31例经临床手术或病理确诊的CSP患者，回顾性分析其超声特征。结果：31例瘢痕妊娠患者中，TAS诊断26例，正确率83．9%，误诊5例，占16．1%；TVS诊断30例，正确率96．8%，误诊1例，占3．2%。依据超声特征分为三型：癜痕处肌层内孕囊型（13例，占41．9%）、瘢痕处及宫腔内孕囊型（11例，占35．5%）、包块型（7例，占22．6%）。结论：TAS及TVS对CSP的诊断安全、直观、简便，对CSP的临床治疗亦具有重要的指导意义；与TAS相比，TVS更准确，更具有显著优势及临床价值；如果两者联合使用，效果更理想。

超声诊断 瘢痕妊娠 价值 剖宫产术后

近年来，随着孕妇剖宫产率的上升，CSP的发生率亦持续性的增高。临床常因误诊、漏诊行刮宫术，使孕妇发生严重的出血、休克，乃至危及孕妇的生命。剖宫产术后切口处瘢痕妊娠治疗关键在于早期明确诊断，选择正确的治疗方案。本文旨在对我院2008年 1月-2016年1月经临床及病理确诊为CSP的31例患者资料进行回顾性分析，探讨TAS及TVS对CSP早期诊断的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本组31例CSP患者，年龄23～35岁。剖宫产次数 1次29例，2次2例。剖宫产至本次妊娠时间为 0.5～8年。31例患者中未避孕2例，避孕套避孕20例，带环避孕1例,其他方法避孕8例。31例患者停经33～52天，以阴道不规则流血、停经或下腹痛来院就诊，血绒毛膜促性腺激素（HCG）检查均为阳性，血液β-HCG为380～12980mIU/mL。以上患者均无心、脑、肺、肝、肾等慢性系统疾病，均经临床、病理、β-HCG及其他相关临床资料证实为CSP。

1.2 仪器与方法 应用西门子公司的S2000，GE公司E8及东芝Niemo30等超声诊断仪；阴道探头频率为：7.0～10.0MHz，腹部探头频率：3.0～5.0MHz。检查时，膀胱适当充盈，首先TAS，观察宫内有无妊娠囊及妊娠囊的位置，观察孕囊内是否见卵黄囊及胚芽，重点观察孕囊与子宫剖宫产切口的关系及测量孕囊与子宫前壁浆膜层的距离（剖宫产切口处前壁肌层的厚度）；观察双侧附件区有无包块，盆、腹腔内有无积液。然后嘱患者排空膀胱，取截石位，再行TVS。应用彩色多普勒超声观察孕囊周围肌层或病灶内的血流情况，获取彩色多普勒血流显像（CDFI）、脉冲多普勒（PW），测量其峰值流速（PSV）、搏动指数（PI）及阻力指数(RI)的情况并记录。在临床治疗过程中，使用TVS复查，动态随访病灶变化。

1.3 统计学分析 采用SPSS17.0进行数据统计分析，治疗前后PSV、RI、PI及血液β-HCG采用方差分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 超声检查结果分析 TVS明确诊断为CSP 者30例，正确率96.8%，误诊1例，占3.2%；TAS诊断为CSP 者26例，正确率83.9%，误诊5例，占16.1%。见表1。

表1 剖宫产术后瘢痕妊娠TAS及TVS结果 例（%）

2.2 二维及彩色多普勒超声 31例患者子宫形态、大小均正常，子宫下段剖宫产切口处或（和）附近宫腔内呈囊性、混合性回声包块或非均质包块，部分孕囊内可见卵黄囊，部分可见胚芽组织及原始心管搏动；孕囊附着处肌层缺如或变薄（具体分型见2.3)；子宫内膜清晰、居中，厚8～13mm；双侧附件区未见明显包块回声。CDFI及PW：大部分孕囊及非均质包块周边见丰富的小片状、斑片状血流信号环绕，可探及动脉频谱，PSV:30～75cm/s，RI:0.35～0.55，子宫剖宫产切口处瘢痕妊娠治疗前、治疗后5天及治疗后10天PSV、RI、PI值及血β-HCG水平见表2。

表2 剖宫产术后瘢痕妊娠治疗前后PSV、RI、PI及血β-HCG情况

2.3 超声特征分型 ①瘢痕处肌层内孕囊型:13例，占41.9%，孕囊位于子宫前壁下段瘢痕处肌层，不突向宫腔，附着处肌层缺如或变薄，CDFI：孕囊周围见丰富的环绕血流信号，频谱为低阻力动脉血流。②瘢痕处及宫腔内孕囊型（见图1）:11例，占35.5%，妊娠囊大部分位于下段宫腔内，妊娠囊下部附着于剖宫产瘢痕处，此处肌层较薄，CDFI：孕囊周边环绕丰富的条状、斑片状血流信号（见图2），为低阻力动脉频谱。③包块型:7例，占22.6%，超声特征为子宫下段宫腔内见以囊性为主的混合性包块或者以实性为主的混合性包块，主要为以实性回声为主（6例），其内夹杂少量蜂窝样或虫蚀样无回声区，剖宫产瘢痕处肌层较薄，CDFI：包块周边丰富的环状信号，频谱亦为低阻力动脉血流。

注：图1：剖宫产瘢痕处子宫前壁肌层厚约5mm，孕囊内见胚胎，可见原始心管搏动。图2：孕囊周边见半环状丰富的条状、斑片状血流信号。

2.4 超声随访结果 初次血β-HCG＜5000mIU/mL的患者使用甲氨蝶呤（MTX）及甲酰四氢叶酸（CF）联合用药（MTX+CF组），初次血β-HCG≥5000 mIU/mL的患者采用两侧子宫动脉MTX灌注+栓塞治疗（介入治疗组），每周两次血β-HCG水平测定及TVS随访，最后在超声引导下行清宫术或腹腔镜下手术治疗（见表3）。治疗过程中TVS复查，瘢痕处病灶逐渐缩小，内部及周边血流信号逐渐减少。血β-HCG水平亦逐渐下降至正常水平。

表3 剖宫产术后瘢痕妊娠患者随访情况

3 讨 论

3.1 CSP的病因及危害 CSP是一种少见的异位妊娠类型，也是一种危险的特殊异位妊娠，是指妊娠囊着床并生长在剖宫产瘢痕处。黄彩欢等[1]报道有剖宫产史的再次妊娠中，CSP发生率达3.4%。发病机制目前尚不明确，可能存在以下原因：①剖宫产手术破坏了子宫壁，导致肌层的连续性中断，形成与宫腔相通的窦道，再次妊娠时，受精卵易种植于此窦道中，导致CSP形成。②胚胎通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床所致。③多次人流术后引起子宫内膜受损或子宫内膜发育不良，受精卵供血不足，绒毛伸展至剖宫产切口瘢痕处，从而形成CSP。④孕囊运行过快或发育迟缓，通过宫腔时未具备种植能力或宫内环境不利于孕囊的种植。⑤亦有人认为是剖宫产引起子宫内膜间质脱膜有缺陷或者缺乏。

因剖宫产切口处肌层薄弱或瘢痕组织替代了肌层结构，局部伸展性差，收缩力减弱导致宫缩乏力。而且孕卵着床部位的特殊性，局部血流较丰富，常引起难以控制的子宫出血。出血量与绒毛膜滋养细胞侵入基底层血管的程度密切相关，严重者可出现大出血，威胁到患者生命。

3.2 CSP的超声诊断关键分析 早期、正确的诊断，是临床选择合适的治疗方案及预防并发症的前提。诊断CSP的关键在于明确妊娠囊与剖宫产瘢痕切口处以及宫腔的关系。本研究认为CSP随时间不同以及病情的变化，其超声表现亦不尽相同，但有以下共同点：①子宫下段前壁肌层不连续。②剖宫产瘢痕处肌层厚度≤5～7mm。③孕囊与周围肌层分界不清或欠清。④孕囊周围见较丰富的血流信号，频谱为低速低阻。

3.3 CSP的误诊分析 有学者报道[2]临床常易误诊、漏诊CSP。笔者认为误诊、漏诊CSP的主要原因有以下几方面:①剖宫产率的逐年攀升，作为CSP的发生因素，常被临床忽视。②临床医生对CSP的认识及重视不足。③部分CSP患者的早期症状不典型。④超声操作人员对CSP缺乏认识、经验不足或未结合临床病史。临床要严格把握剖宫产指征，彻底降低剖宫产率；超声医师应熟练掌握CSP的诊断标准及鉴别诊断；另外加强宣传引导，避免流产、慎做剖宫产。这样可以避免大部分CSP的误诊及漏诊的发生。

3.4 超声诊断CSP的优势及价值 临床医师仅凭临床表现无法诊断CSP，主要依靠辅助检查。在所有的辅助检查中，临床医师亦认为超声检查应作为CSP的首选确诊方法[3]。MRI检查费用昂贵、费时且受到一定条件的限制，不推荐作为首选方法。故超声检查是临床避免CSP误诊、漏诊的主要辅助手段，且对CSP的诊断安全、直观、简便。

本研究中TVS的诊断正确率达96.8%，与部分学者报道相近[4]。腹部探头频率较低，分辨率也下降，易受肠道气体及肥胖的影响。阴道探头频率高，分辨率明显提高，且不受肥胖、肠气的影响，无需充盈膀胱。TAS可了解剖宫产瘢痕处肌层厚度及孕囊与瘢痕之间的位置关系，TVS不仅更细致地观察剖宫产瘢痕处肌层厚度、子宫下段切口与孕囊的关系，清晰观察孕囊周围的血流情况，还可清晰观察宫颈及宫颈管的情况。故TVS更具有显著优势，如果两者联合检查，效果会更理想。

[1] 黄彩欢，匡小惠，许慧芝，等.彩色多普勒阴道超声诊断剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的临床价值[J]．中国妇幼保健，2013，28(19):3167～3168．

[2] 张爱武，徐友娣.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠误诊原因探讨[J]．现代医学，2012，40(4):447～448．

[3] 李晋琼．剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠21例临床分析[J]．长治医学院学报，2013，27(2):116～117．

[4] 廖明珠，王晓燕.剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的超声诊断[J]．广西医学，2013，35(6):806～807．

（编审：羊乐霞 施仲赋）

The clinical value of transabdominal and transvaginal ultrasound in the diagnosis of caesarean scar pregnancy

The People's Hospital of Shaxi,Taicang 215421,Jiangsu
WEI Jing-tuan，LU Zhi-xia

Objective:To explore the clinical value of transabdominal and transvaginal ultrasound in the diagnosis of caesarean scar pregnancy(CSP) . Methods After transabdominal and transvaginal ultrasound examination, 31 cases of patients with the clinical operation or pathology diagnosed of CSP, the sonographic features were retrospectively analyzed. Results 31 cases of scar pregnancy patients, abdominal ultrasound in the diagnosis of 26 cases, diagnostic accuracy was 83.9%, 5 cases were misdiagnosed,the misdiagnosis rate was 16.1%;Transvaginal ultrasound diagnosis of 30 cases, diagnostic accuracy was 96.8%,1 case was misdiagnosed, the misdiagnosis rate was 3.2%. According to the ultrasonic characteristics can be divided into three type: 13 cases with gestational sac implanted in the muscular caesarean scar(41.9%),11 cases in which the gestational sac mostly located at the uterine cavity and only the inferior part implanted in the caesarean scar ( 35.5%), 7 cases with abnormal sonographic mass( 22.6%). Conclusion The transabdominal and transvaginal ultrasound in the diagnosis of CSP is safe, intuitive and simple, the clinical treatment of CSP also has an important guiding significance; compared with the transabdominal, transvaginal ultrasound is more accurate, more significant advantage and clinical value; If a combination of both, the effect is more ideal.

Ultrasonic diagnosis;Scar pregnancy;Value;Cesarean section

R714.2

A

1671-8054（2016）05-0037-03

太仓市沙溪人民医院超声科 江苏太仓 215421

魏景团，男，副主任医师

2016-07-19收稿，2016-09-03修回