孙玉娇，陈 璇，王 洋，吴心雨



大黄敷脐治疗便秘的Meta分析

孙玉娇，陈 璇，王 洋，吴心雨

[目的]评价大黄敷脐对便秘治疗效果的影响。[方法]计算机检索PubMed、The Cochrane Library、EMBASE、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)、维普数据库(VIP)和中国生物医学数据库(CBM)，检索时限均为建库至2015年5月关于大黄敷脐治疗便秘的随机对照试验，并追溯纳入研究的参考文献。由两名研究员对文献质量进行评价。应用RevMan 5.2进行Meta分析，采用 Cochrane 系统评价员手册5.0.2推荐的工具评价其方法学质量。[结果]共纳入10个治疗便秘的随机对照试验，涉及850例病人，纳入的所有文献均为中文文献。Meta分析结果表明：大黄敷脐治疗便秘总有效率高于对照组[RR=1.59，95%CI(1.29，1.95)，P<0.000 01]；与常规护理措施相比，大黄联合薄荷脑能有效治疗便秘[RR=2.77，95%CI(1.54，4.98)，P<0.000 6]。所有试验均无严重不良事件报道。[结论]大黄敷脐治疗便秘安全有效，但因缺乏高质量的研究，目前还不能得到较为可靠的结论。

大黄；敷脐；便秘；系统评价

便秘是指排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排便艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的病症[1]。流行病学调查显示：经济的高速发展、环境的恶化和人们生活节奏的加快，在肠道门诊中因便秘来就诊的占5.0%～10.0%[2]。我国便秘的发病率为3.7%左右[3]，女性的发病率高于男性[4]，且发病率随着年龄的增长而增加[5]，因此便秘问题不容小视。引起便秘的因素很多，中医认为便秘是由大肠传导失司而成，同时与五脏六腑功能失调有关[6]。便秘日久会引起病人焦虑、抑郁、失眠、心理障碍等，严重影响病人的生活质量。大黄敷脐治疗便秘在临床应用广泛，但因多种因素，临床研究结果呈现很大的差异，证据说服力不强，因此目前尚无此方面的系统评价。鉴于此，本研究全面检索现有以中文、英文发表的大黄敷脐治疗便秘的临床研究文献，采用Cochrane系统评价员手册5.0.2推荐的工具评价其方法学质量，并采用系统评价的方法分析大黄敷脐治疗便秘的效果及安全性，为临床实践提供借鉴和指导。

1 研究方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①文献为随机对照试验(RCT)，文种限中文、英文，没有性别、年龄、病程限制；②有明确的诊断标准；③样本量大于10；④观察组为大黄脐疗，对照组为常规护理或空白；⑤评价指标：主要指标为总体有效率，次要指标为不良反应。

1.1.2 排除标准 ①无法获取全文；②器质性病变所致的便秘；③未提供充分原始数据且向原作者索取数据无果；④动物试验或个案；⑤重复发表。

1.2 检索策略 计算机检索 PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、中国期刊全文数据库(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Data)和中国生物医学数据库(CBM)，收集大黄脐疗治疗便秘的RCT，检索时限均为建库至2015年5月，并追溯纳入研究的参考文献。中文检索词包括大黄、便秘、敷脐、贴敷、膏贴脐；英文检索词包括Applicator、Chinese rhubarb、Rheum、Constipation。

1.3 文献筛选及资料提取 由两位研究者按照纳入、排除标准独立筛选文献，用事先设计的资料提取表格信息，主要内容包括病人一般资料、样本量、疾病特征、干预措施、疗效判定指标等，研究遇到分歧，与第3位研究者讨论解决，如原始数据不充分，则进一步与作者联系获取，若最终无法获得，则排除该项研究。

1.4 纳入研究的方法学质量评价 采用Cochrane系统评价员手册5.0.2推荐的工具评价纳入RCT的偏倚风险：①随机分配方法是否正确；②是否隐蔽分组；③是否采用盲法；④结果数据的完整性包括干预前基线水平测量值和干预后效应参数值、失访/退出情况(失访率是否≤10%)、排除分析的数据，以及是否对失访原因做以说明，是否对失访进行了意向性(ITT)分析；⑤选择性报告研究结果对于安全性问题(死亡等不良事件)、阴性结果是否进行报道；⑥其他偏倚来源包括基线不平衡、试验早停等。针对每篇纳入文献，对上述 6 项做出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相关信息或偏倚情况不确定)的判断。

1.5 统计学方法 统计分析采用Cochrane协作网提供的软件包(RevMan 5.2)进行分析。当所纳入研究

无异质性时(P>0.05)，使用固定效应模型进行Meta分析，否则采用随机效应模型进行分析。计数资料用比值比(RR)表示，计量资料用权重的标准化均方差(SMD)表示，两者均用95%的置信区间(CI)表达。发表性偏倚的检测通过漏斗图来显示。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检出相关文献275篇，剔重后获得52篇，在阅读文题和摘要后排除与纳入标准明显不符合的文献22篇(干预措施为大黄联合口服药物或复方大黄、自身对照研究、综述)，进一步阅读全文获得文献30篇，参考纳入标准和排除标准详细分析资料，文献质量不高(4篇)、没有基线分析(2篇)、诊断标准不符(4篇)、试验类型不符合随机(3篇)、研究评价标准不符合(7篇)，最终纳入符合标准的文献10篇RCT[7-16]，共850例病人。最终共纳入符合标准的文献全部为发表在中文期刊上的中文文献，且所有试验均在中国进行。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究的基本情况见表1。

图1 文献筛选流程

2.2 方法学质量评价 纳入的10篇RCT[7-16]文献均提及了病人的基线情况，均在文中提到了“随机”，但均未指出具体的分配隐藏方案。在干预措施的实施过程和报道结论阶段，所有纳入研究均未采用盲法。10个RCT文献数据报告完整，都没有缺失报告。方法学质量评价结果见图2。

图2 方法学质量评价结果示意图

2.3 Meta分析结果 有10项研究[7-16]比较了两组治疗便秘的总有效率各研究间有统计学异质性，P<0.000 01，I2=86%，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：与对照组相比，试验组提高了治疗便秘的有效率，RR=1.59，95%CI(1.29，1.95)，P<0.000 01。见图3。

图3 大黄敷脐治疗便秘的Meat分析

有3个研究[7-8，15]比较了大黄和薄荷脑联合敷脐与常规护理治疗便秘的总有效率，各研究间有统计学异质性，P<0.005，I2=81%，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：与对照组相比，试验组提高了治疗便秘的有效率，RR=2.77，95%CI(1.54，4.98)，P=0.000 6。见图4。在其他单个研究中，大黄联合芒硝[9]或联合耳穴埋豆[12]或联合穴位按摩[14]与常规护理比较，大黄联合(芒硝、耳穴埋豆、穴位按摩)疗效显示出一定的优势。

图4 大黄联合薄荷脑敷脐治疗便秘的Meta分析

2.4 偏倚性分析 漏斗图显示两侧分布基本对称，提示发表偏倚的可能性较小。见图5。

图5 发表性偏倚的漏斗图

2.5 不良反应 10项研究[7-16]均未出现不良反应的相关报告，安全性可靠。

3 讨论

3.1 大黄敷脐治疗便秘的效果 便秘是人群中最常见的消化系统疾病之一。本系统评价纳入10个治疗便秘的RCT文献中，共850例病人，对照组424例病人，试验组426例病人，没有一篇报道显示不良反应。Meta分析结果显示：大黄脐疗能有效提高治疗便秘的有效率，说明大黄脐疗治疗便秘安全有效。另外，在对大黄联合薄荷脑脐疗和常规护理进行亚组分析的研究中发现，试验组有效率高于对照组，说明大黄联合薄荷脑治疗便秘效果好。中医认为：脐是先天之本、生命之根，又为后天之源，属于中医经络系统的任脉的一个重要穴位，即神阙穴。脐部皮肤菲薄并且脐下有丰富的血循环通路，可以促进中药的吸收。《幼科大全》曾论述：“脐之窍通大肠”。表明了脐与大肠的关系，而中医学认为大肠主传化糟粕，说明脐疗治疗便秘有理可寻。脐疗治疗便秘，能将药物透过皮肤，到达经络，传导并吸收于体内，融化于精液之中，疏通气血，调理病人全身状态，刺激胃肠蠕动，以达到泻下通便、荡涤消瘀的作用。中药大黄是传统的中草药，味苦、性寒，具有清热凉血、泻下攻积、消结解毒、逐瘀通经的功效[17]。药理学研究表明：大黄含有的结合性大黄酸类物质能刺激大肠壁增加肠管收缩，促使分泌次数增加，易于排出大肠内容物，从而达到泻下通便之功[18]。有研究证实：口服大黄损害包括结肠的肠神经系统在内的结肠壁的结构[19]，而脐疗使大黄不必经由口服而进入消化道，避免刺激胃肠道，也避免损伤病人的肝肾功能。薄荷脑是薄荷的提取物，味辛，具有开结行滞、窜通经络、调通散结的功效。薄荷脑作用于皮肤，有清凉之感，并有穿透性的功效[20]。外用薄荷脑，局部神经末梢可感受一过性刺激，加速皮下血管和淋巴管扩张[21]，使循环加快，刺激肠壁蠕动。薄荷脑联合大黄敷脐能加快腧穴对药物的反应，增强药效，促进肠道修复，降低了药物对肝、肾、胃损害的副反应，已达到缓泻通便的作用。

3.2 局限性 本研究纳入文献质量大多数不高，样本量有限，分配隐藏未交代，随机具体方法多数未提及，盲法没有且未提及脱落病例。可能影响系统评价证据质量，所有纳入文献的研究地点均在国内，影响结果的外推性。有待于在今后的临床试验中进行改进，统一中医的诊断和治疗标准，期待多个国家、多个地区的研究，有效控制可能的偏倚，以提高研究的准确度和说服力，更好地指导临床决策，推动中医国际化。

4 小结

本研究结果显示：大黄脐疗治疗便秘是一种比较合理的选择，大黄脐疗治疗便秘对于便秘病人是有效、安全的，但是就评价标准而言，纳入研究的方法学质量普遍不高，主要表现在随机序列产生的方式不明、未使用盲法、未隐蔽分组。尽管研究结果提示大黄脐疗治疗便秘有效率高于常规护理，但因研究本身和评价标准均存在方法学的不足，使得本研究证据的强度降低，尚需更多高质量的随机临床试验加以验证。

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(本文编辑范秋霞)

Meta analysis of umbilical area applying with rhubarb in treatment of constipation

Sun Yujiao,Chen Xuan,Wang Yang,et al

(Nursing College of Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210029 China)

Objective：To evaluate the influence of umbilical area applying with rhubarb on curative effect of constipation.Methods：It searched PubMed、The Cochrane Library、EMBASE、CNKI、WanFang Data、VIP and CBM from inception to May 2015 on the rhubarb umbilical area applying for constipation in randomized controlled trials,and traced

of included studies.The literature quality was evaluated by two researchers.RevMan 5.2 version was used for Meta analysis.Cochrane system evaluation manual 5.0.2 recommended tool was used to evaluate the quality of its methodology.Results:10 randomized controlled trials for treatment of constipation with 850 patients were included.All the included literatures were Chinese literature.Meta analysis results showed that the total effective rate of rhubarb umbilical area applying was higher than that of control group[RR=1.59，95%CI(1.29，1.95)，P<0.000 01].Compared with the conventional nursing measures,rhubarb combined with menthol umbilical area applying could treat constipation effectively[RR=2.77，CI(1.54，4.98)，P<0.000 6].No serious adverse events were reported in all trials.Conclusions:Rhubarb umbilical area applying was safe and effective in treating constipation ,but it could not get a reliable conclusion because of the lack of high quality research.

rhubarb；umbilical area applying；constipation；system evaluation

孙玉娇，护士，硕士研究生在读，单位：210029，南京中医药大学护理学院；陈璇(通讯作者)、王洋、吴心雨单位：210029，南京中医药大学护理学院。

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.32.016

1009-6493(2016)11B-4020-05

2015-11-08；

2016-10-15)

引用信息 孙玉娇，陈璇，王洋，等.大黄敷脐治疗便秘的Meta分析[J].护理研究,2016,30(11B):4020-4024.