王鹏，李庆丰，林红，黄庆先，杨德军

（河南省南阳市第二人民医院麻醉科，南阳473012）

经验交流

右美托咪定联合罗哌卡因局部浸润对鼻内镜手术后镇痛的影响

王鹏，李庆丰，林红，黄庆先，杨德军

（河南省南阳市第二人民医院麻醉科，南阳473012）

右美托咪定；罗哌卡因；鼻内镜；术后镇痛

鼻内镜手术是耳鼻咽喉头颈外科手术中常见的一种微创手术。鼻内镜手术因其位置深、不易止血等原因术后常需填塞止血。鼻内镜手术后创面以及鼻腔填塞所引发的疼痛和不适常影响患者术后康复，因此鼻内镜术后如何进行规范、有效的镇痛成为临床工作中的一项课题。本研究旨在观察鼻内镜手术前右美托咪定联合罗哌卡因局部浸润对该类手术患者术后疼痛的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院耳鼻喉科择期行鼻内镜手术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，男36例，女24例，年龄18～50岁。将患者随机分入右美托咪定联合罗哌卡因组（DR组）、罗哌卡因组（R组）和对照组（N组），每组20例。本研究经我院医学伦理学委员会批准，所有患者均签订知情同意书。

1.2麻醉方法患者术前禁食8 h、禁饮6 h，入手术室后监测生命体征。麻醉诱导：麻醉诱导为静脉注射芬太尼4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。气管插管后连接麻醉机以IPPV模式机械通气，维持PETCO2在35～40 mmHg。麻醉维持：静脉输注丙泊酚6～8 mg/（kg·h），按需追加罗库溴铵0.1 mg/kg。3组患者在全身麻醉下先用浸满局部麻醉药的棉片填塞鼻腔10 min，并于手术前在后鼻甲处、鼻中隔双侧黏骨膜下各注射局部麻醉药3 mL，手术中必要时再用浸满局部麻醉药的棉片填塞鼻腔。DR组的局部麻醉药为0.4%罗哌卡因10 mL+右美托咪定0.8 μg/kg（含1∶200 000肾上腺素），R组的局部麻醉药为0.4%罗哌卡因10 mL（含1∶200 000肾上腺素），N组的局部麻醉药为生理盐水10 mL。为确保术后镇痛效果，手术结束时再在后鼻甲处局部注射局部麻醉药2 mL。术毕行适量膨胀海绵填塞双侧鼻腔。术毕如果患者疼痛视觉模拟评分（VAS）≥7分，肌注盐酸布桂嗪100 mg后使其VAS评分≤5分。

1.3观察指标记录手术时间、苏醒时间及拔管时间，记录术后2 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）疼痛视觉模拟评分（VAS），同时采用舒适评分（BCS）判断患者对镇痛的满意度［1］。记录患者呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应发生情况。

评分标准：（1）VAS评分：取10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示难以忍受的剧烈疼痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号表示疼痛的程度。（2）BCS评分：0分，持续疼痛；1分，安静时无痛，深呼吸或吞咽时疼痛严重；2分，安静时无痛，深呼吸或吞咽时疼痛轻微；3分，深呼吸或吞咽时无痛；4分，咳嗽时无痛。

1.4统计学分析采用SPSS11.0统计软件处理。计量资料以±s±s表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2　结果

所有患者一般资料及手术时间等差异无统计学意义（表1）。与N组相比，T1、T2时R组、DR组和T3、T4时DR组VAS评分明显降低，BCS评分明显升高（P＜0.05）。与R组相比，DR组T2、T3、T4时VAS评分明显降低，BCS评分明显升高（P＜0.05）。C组3例VAS评分≥7分，肌注盐酸布桂嗪100 mg后VAS评分≤5分（表2）。3组患者无一例发生呼吸抑制。DR组无一例患者发生恶心呕吐，N组有3例（15%）、R组有1例（5%）患者发生恶心呕吐，但差异无统计学意义。

表1　3组患者手术时间、苏醒时间、拔管时间比较（±s±s）

表1　3组患者手术时间、苏醒时间、拔管时间比较（±s±s）

组别例数年龄/岁体质量/ kg拔管时间/ min DR组20 31.2±7.0 68.8±7.1 81.6±13.4 5.5±3.4 8.5±2.2 R组20 34.2±7.1 70.3±8.2 79.1±15.8 5.8±2.9 9.1±2.8 N组20 32.2±7.3 65.1±6.8 80.3±14.3 5.1±3.7 8.7±2.6手术时间/ min苏醒时间/ min

表2　3组患者VAS和BCS评分的比较（分，±s±s）

表2　3组患者VAS和BCS评分的比较（分，±s±s）

与N组比较，aP＜0.05；与R组比较，bP＜0.05

指标组别例数T1T2T3T4VAS DR组20 2.3±0.7a2.2±0.4ab2.3±0.6ab2.2±0.7ab评分R组20 2.1±0.5a2.9±0.6a3.2±0.7 2.5±0.8 N组20 4.0±0.8 3.8±0.5 3.5±0.8 2.6±0.6 BCS DR组20 3.3±0.9a3.6±0.7ab3.4±0.3ab2.6±0.4ab评分R组20 3.2±0.6a2.8±0.8a2.1±0.5 1.6±0.2 N组20 2.5±0.7 2.0±0.6 1.8±0.7 1.5±0.6

3　讨论

鼻内镜手术以其“微创、出血少、恢复快”等优点目前已经成为治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉最重要的手术。鼻内镜手术部位神经丰富，痛觉敏锐，手术损伤、术后鼻腔填塞以及术后患者精神紧张等因素相互作用，彼此叠加，导致鼻内镜术后患者产生剧烈的痛感，这种疼痛和不适常影响患者术后康复，因此鼻内镜手术后需要实施良好的镇痛。

罗哌卡因以其作用时间长、镇痛作用完善、中枢神经和心血管系统毒性低等优点目前已应用于多种方法术后镇痛。Likar等［2］报道罗哌卡因进行局部麻醉可以为扁桃腺摘除术提供良好的术后镇痛。周全红等［3］报道全麻下行功能性鼻内镜手术，手术开始前罗哌卡因局部浸润具有良好的术后镇痛效果。考虑到局麻药浓度也是其神经阻滞时间长短的重要影响因素，故本研究中试验组采用0.4%罗哌卡因。与N组相比，R组VAS评分T1、T2时显著降低，T3、T4时两者比较无统计学意义，提示罗哌卡因有一定的镇痛作用，但其作用时间有限。

本研究参照文献［4］，采用0.8 μg/kg右美托咪定辅助罗哌卡因局部麻醉，DR组2、6、12、24 h患者VAS评分明显降低，其中术后6、12、24 h时点VAS评分与R组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明右美托咪定复合罗哌卡因行超前镇痛较单独使用罗哌卡因能进一步降低鼻内镜手术患者术后12～24 h的疼痛评分。两组患者术后均未出现恶心、呕吐、低血压、心动过缓、过度镇静等不良反应，表明右美托咪定作为辅助用药应用于区域阻滞中是可行的。但是本研究没有比较不同剂量右美托咪定对罗哌卡因术后镇痛的影响，今后我们将对右美托咪定和罗哌卡因的最佳配比剂量做进一步研究。

目前已经有将右美托咪定局部用药用于神经阻滞的报道［5～7］，右美托咪定局部用药可以显著增强局麻药的阻滞效果并延长阻滞时间，但其作用机制还不是很清楚。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动药，其作用于中枢和脊髓的α2R，抑制伤害性刺激和疼痛信号的传递［8］。Brummett等［9］发现右美托咪定混合罗哌卡因局部用于神经阻滞其作用不能被α1以及α2肾上腺素能受体拮抗剂所拮抗，证明了右美托咪定增强神经阻滞的效应可能是通过外周机制介导的，该学者的其他研究也证实右美托咪定本身无神经阻滞作用［10］。有学者研究发现可乐定可增强利多卡因对神经C纤维动作电位的抑制作用，提示右美托咪定增强局麻药作用的机制与此相似［11］。已有动物实验证实右美托咪定通过阻断钾通道，抑制神经细胞膜动作电位的产生，从而产生了局麻药样效应［12-13］。但右美托咪定局部用药加强罗哌卡因阻滞效果的机制仍有待进一步研究。

综上所述，在鼻内镜手术前予以右美托咪定联合罗哌卡因局部浸润，可有效减轻患者术后疼痛，方法简单，效果可靠，在临床上值得推广。

［1］夏小萍，朱蓓蓓，梁樱，等.右美托咪定静脉输注联合罗哌卡因局部浸润在腹腔镜妇科手术镇痛的效果［J］.临床麻醉学杂志，2014，30（10）：973

［2］Likar R，Morianz U，Wieser S，et al.Pre-emptive analgesia with ropivacaine in adult tonsillectomy［J］.Anaesthesist，1999，48（6）：373

［3］周全红，秦惠莉，江伟，等.罗哌卡因与利多卡因用于功能性鼻内镜手术后镇痛效果的比较［J］.上海医学，2009，32（6）：503

［4］李露，王晓林，周海滨，等.右美托咪定局部用药对罗哌卡因臂丛神经阻滞半数有效浓度的影响［J］.中华麻醉学杂志，2013，33（3）：328

［5］Marhofer D，Kettner S C，Marhofer P，et al.Dexmedetomidine as an adjuvant to ropivacaine prolonge peripheral nerve block：a volunteer study［J］.Brit J Anaesthe，2013，110（3）：438

［6］Rancourt M P，Albert N T，Côté M，et al.Posterior tibial nerve sensory blockade duration prolonged by adding dexmedetomidine to ropivacaine［J］.Anesth Analg，2012，115（4）：958

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［9］Brummett C M，Hong E K，Janda A M，et al.Perineural dexmedetomidine added to ropivacaine for sciatic nerve block in rats prolongs the duration of analgesia by blocking the hyperpolarization-activated cation current［J］.Anesthesiology，2011，115（4）：836

［10］Brummett C M，Norat M A，Palmisano J M，et al.Perineural administration of dexmedetomidine in combination with bupivacaine enhances sensor and motor blockade in sciatic nerve block without inducing neurotoxicity in rat［J］.Anesthesiology，2008，109（3）：502

［11］Dorothee M，Gaumann M D，Pascale C，et al.Clonidine enhances the effects of lidocaine on C-fiber action potential［J］.Anaesth Analg，1992，74：719

［12］Chen B S，Peng H，Wu S N.Dexmedetomidine，an alpha2-adrenergic agonist，inhibits neuronal delayed-rectifier Potassium current and Sodium current［J］.Br J Anaesth，2009，103（2）：244

［13］Kosugi T，Mizuta K，Fujita T，et al.High concentrations of dexmedetomidine inhibit compound action potentials in frog sciatic nerves without alpha（2）adrenoceptor activation［J］.Br J Pharmacol，2010，160（7）：1662

（2016-01-25收稿）

R614

B

1006-8147（2016）05-0457-03

王鹏（1985-），男，主治医师，学士，研究方向：疼痛治疗机制研究和围手术期脏器保护；E-m ail：wp3076704@126.com。