郑鹏，李强

（天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津300060）

论著

BCLC-B期肝细胞肝癌治疗效果分析

郑鹏，李强

（天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津300060）

目的：分析对比手术切除与介入治疗对巴塞罗那（BCLC）分期中B期肝细胞肝癌患者的效果。方法：回顾性分析99例BCLC-B期肝细胞肝癌患者的临床资料，并将手术切除组进一步细分为2个亚组，分析各组间无病生存期及总生存期间差异。结果：手术组与介入组之间1年、2年、3年总生存率分别为81.3%、53.9%、33.1%和59.7%、42.5%、16.8%，差异具有统计学意义（P=0.024）；手术组亚组B1组与B2组的1年、2年、3年的无病生存率分别为67.5%、58.9%、43.0%和63.6%、34.6%、17.1%，差异具有统计学意义（P=0.047）。结论：选择恰当的BCLC-B期的患者能够从手术切除中获益。

肝细胞肝癌；巴塞罗那肝癌分期；肝切除术；介入治疗

肝细胞肝癌是最常见的肝脏肿瘤，是世界范围内第五常见的恶性肿瘤。巴塞罗那肝癌分期标准（BCLC staging system）明确了不同程度的肝癌的治疗方法及对预后的判断，并且是目前应用最广泛的分期系统。另外一些应用广泛的治疗指南，例如欧洲肝病学会（European Association for the Study of Liver Disease，EASL）及美国肝脏疾病研究协会（the American Association for the Study of Liver Disease，AASLD）的指南等，同样建议早期或者极早期的肝细胞肝癌患者是适合根治性手术的，而更晚的只能接受姑息治疗。根据EASL/AASLD指南的建议，肝癌患者接受肝切除的手术指征限定于：单发肿瘤，肝功能Child A级，无门静脉高压症状，患者一般状况良好，无肝外转移的患者；而接受肝移植手术的患者需满足Milan标准，即：单个肿瘤直径不超过5 cm，多发肿瘤数目≤3个，最大直径≤3 cm，无血管、淋巴结的受累［3］。考虑到肿瘤大小、肿瘤个数，巴塞罗那分期中的B期（BCLC-B）肝癌，BCLC分期推荐选择性肝动脉化疗栓塞术（TACE）为首选治疗。TACE能够使这组患者的生存平均延长至19～20个月，而反应最高的患者的生存能够延长36～45个月，对于未经治疗的患者，平均生存期只有11个月［1］。近期有很多研究来细化这一分期，以便于更好地为患者选择治疗方案以达到更佳的预后；同时也有很多研究着眼于联合TACE和其他治疗方法来改善预后。目前看来，手术治疗是否适用于BCLC-B期的肝细胞肝癌患者尚无定论。本文主要研究目的是比较手术切除与介入治疗对于BCLC-B期肝癌患者的总生存期的影响，并对手术组患者进一步分层，分析无病生存期及总生存期的差异，以指导对后续患者治疗方案的选择。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析自2012年1月-2014年6月于我院初诊的99例BCLC-B期肝癌患者的临床资料，其中手术组患者根据Bolondi等［2］的研究进一步分成2个亚组，分析亚组间无病生存期及总生存期间差异，随访截止时间为2015年6月。

1.2入组标准原发性肝癌的临床诊断标准为：（1）AFP≥400 μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者；（2）AFP＜400 μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位病变或有两种肝癌标志物（DCP、GGTⅡ、AFU、CA19-9等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者；（3）有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者［3］。亚组分组标准为：B-1组，超过Milan标准但肿瘤最大直径小于7 cm，无门静脉瘤栓，Child评分5～7分，ECOG评分0分；B-2组，超过Milan标准但肿瘤最大直径超过7 cm，无门静脉瘤栓，Child评分5～6分，ECOG评分0分；B-3组，超过Milan标准但肿瘤最大直径超过7 cm，无门静脉瘤栓，Child评分7分，ECOG评分0分；B-4组Child评分8～9分，ECOG评分0～1分。共有99例患者纳入分析，其中手术组64人，根据Bolondi［2］的研究进一步细分为两个亚组，即B1组31人，B2组33人；介入组35人。

1.3随访患者术后前半年每个月进行1次复查，两年内每3个月进行1次复查，两年以后每半年进行1次复查；随访方式采取电话随访，随访终点为手术组患者的无病生存期、总生存期及介入组患者的总生存期。

1.4统计学分析采用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料组间比较采用两样本均数t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。Kaplan-Meier法计算各组生存率，log-rank方法进行预后因素检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1临床基本特征比较手术组与介入组之间，B1组与B2组之间患者一般情况包括性别、年龄、ECOG评分、BMI（kg/m2）、HbsAg阳性率等在内的患者基本情况无统计学差异（表1、表2），各组间患者具有可比性。

表1　手术组与介入组临床基本特征比较［n（%）］Tab 1 Clinical features of the surgery and TAE group［n（%）］

表2　手术亚组间临床特征比较［n（%）］Tab 2 Clinical features of the surgery groups［n（%）］

2.2手术组与介入组总生存率比较手术组与介入组患者的1、2、3年总生存率分别为81.3%、53.9%、33.1%和59.7%、42.5%、16.8%，差异具有统计学意义（P=0.024，图1）。

2.3手术组各亚组之间无病生存率及总生存率比较B1组与B2组之间1年、2年、3年无病生存率分别为67.5%、58.9%、43.0%和63.6%、34.6%、17.1%，差异具有统计学意义（P=0.047，图2）。

B1组1、2、3年总生存率高于B2组，分别为80.1%、64.8%、56.7%和66.5%、38.9%、24.3%，但是差异无统计学意义（P=0.051，图3）。

图1　手术组与介入组总生存期比较Fig 1 Overall survival of the surgery and TAE group

图2　手术亚组间无病生存期比较Fig 2 Disease free survival of the surgery groups

图3　手术亚组间总生存期比较Fig 3 Overall survival of the surgery groups

3　讨论

虽然包括肝移植、肝切除、射频消融术、氩氦刀冷冻术、选择性肝动脉化疗栓塞术等在内的肝癌的基本临床治疗方法已经成熟，然而面对一个如此复杂多变的疾病，如何为每一个患者作出最适合的选择仍然需要更深入的研究。就目前而言，BCLC分期系统仍然是最好的肝癌分期系统，较好的指导了肝癌治疗方法的选择并判断预后［4］。但是随着麻醉管理以及手术技术、器械的进步，肝切除术变得越来越容易为外科医生所掌握和实施，手术死亡率及手术相关的并发症较前明显减少［1］，多个大宗病例研究表明肝硬化、门脉高压、多发肿瘤等都不再是手术切除的绝对禁忌［5-8］，并且考虑到BCLC分期标准是基于西方患者人群建立起来的系统，东亚与欧美地区肝癌患者在流行病学特征上有着明确的差异，于是针对东亚地区肝癌患者而言，该指南过于保守，手术选择范围扩大的需求便随之而生。我们的研究认为手术切除对于有选择的B期肝癌患者而言仍然不失为一种好的治疗方法，手术组与介入组患者1、2、3年生存率之间的差异具有统计学意义，各手术亚组之间的无病生存率差异亦有统计学意义。欧洲肝脏研究学会和欧洲癌症研究治疗组织联合颁布的《肝细胞癌临床管理指南》，对肝细胞癌的监测、诊断、分期系统、分子分类和治疗策略提出建议，并也明确指出相对于局部治疗而言，肝切除术已经表现出了其独特的优越性［9］。

在本研究中，手术亚组间的总生存率差异无统计学意义，原因在于一方面是由于入组病例数少，另外，本研究是一个回顾性研究，这样的研究难免存在选择性偏倚等可能影响结果的混杂因素，为了进一步减小偏倚，接下来的研究应该纳入更多的临床病例，同时介入治疗的方案需要进一步优化、统一，并设计针对BCLC-B期肝细胞肝癌患者的临床试验，来进一步验证手术的可行性。根据我们的研究结果，一些“理论上”上或既往治疗指南中认为是不可切除的大肝癌或者多发肝癌，在超越当前BCLC分期的情况下，接受手术治疗，仍然有着令人满意的预后，因此手术切除可能是对那些徘徊在肝移植和TACE之间的患者的一种潜在的治愈性治疗方法，从而为那些因为供体的短缺而只能接受介入治疗的患者提出新的手术指征，通过优化每一个患者的治疗方案的选择，为其提供更精准化的医疗服务。

［1］Ciria R，López-Cillero P，Gallardo A B，et al.Optimizing the management of patients with BCLC stage-B hepatocellular carcinoma：Modern surgical resection as a feasible alternative to transarterial chemoemolization［J］.Eur J Surg Oncol，2015，41（9）：1153

［2］Bolondi L，Burroughs A，Dufour J，et al.Heterogeneity of patients with intermediate（BCLC B）hepatocellular carcinoma：proposal for a subclassification to facilitate treatment decisions［J］.Semin Liver Dis，2012，32（4）：348

［3］中国抗癌协会肝癌专业委员会．原发性肝癌的临床诊断与分期标准［J］．现代实用医学，2002，14（4）：213

［4］Marrero J A，Fontana R J，Barrat A，et al.Prognosis of hepatocellular carcinoma：comparison of 7 staging systems in an American cohort［J］.Hepatology，2005，41（4）：707

［5］Poon R T，Fan S T，Lo C M，et al.Extended hepatic resection for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis：Is it justified？［J］.Ann Surg，2002，236（5）：602

［6］Ishizawa T，Hasegawa K，Aoki T，et al.Neither multiple tumors nor portal hypertension are surgical contraindications for hepatocellular carcinoma［J］.Gastroenterology，2008，134（7）：1908

［7］Makuuchi M，Sano K.The surgical approach to HCC：our progress and results in Japan［J］.Liver Transpl，2004，10（2 Suppl 1）：S46

［8］Arii S，Tanaka S，Mitsunori Y，et al.Surgical strategies for hepatocellular carcinoma with special reference to anatomical hepatic resection and intraoperative contrast-enhanced ultrasonography［J］. Oncology，2010，78（Suppl 1）：125

［9］European Association for the Study of Liver Disease.European organisation for the treatment of cancer.EASL-EORTC clinical practice guidelines：management of hepatocellular carcinoma［J］.J Hepatol，2012，56（4）：908

（2016-01-17收稿）

Analysis of therapeutic effect on patients w ith BCLC-B hepatocellular carcinoma

ZHENG Peng，LI Qiang
（Department of Hepatobiliary Carcinoma，Cancer Institute and Hospital，Tianjin Medical University，National Clinical Research Center of Cancer，Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy，Tianjin 300060，China）

Objective：To analyze the impact of liver resection（LR）on patients with hepatocellular carcinoma（HCC）at the Barcelona Clinic Liver Cancer（BCLC）-B stage.Methods：Ninety-nine patients with BCLC-B HCC were included in this study.Survival and recurrence analyses were performed by log-rank tests and χ2tests.Further analyses were specifically carried out for the HCC subclassification（B1 and B2）proposed recently.Results：Ninety-nine patients were included，one，two and three-year survival rates were 81.3%，53.9%，33.1%and 59.7%，42.5%，16.8%，respectively（P=0.024）for surgery group and TAE group.In the surgical subgroup analysis，one，two and three-year disease free rates were 67.5%，58.9%，43.0%and 63.6%，34.6%，17.1%，respectively（P=0.047）.No significant difference was observed in the overall survival analysis.Conclusion：BCLC-B stage HCC may be still a complex group，according to the updated criteria of B-stage subclassifications and selected BCLC-B stage patients may benefit from liver resection.

hepatocellular carcinoma；Barcelona Clinic Liver Cancer staging system；liver resection；transarterial embolization

论著

R735.7

A

1006-8147（2016）05-0421-03

郑鹏（1989-），男，硕士在读，研究方向：肝胆胰肿瘤的临床与基础研究；通信作者：李强，E-m ail：liqiang 4016@yahoo.com。