马振男 王文鑫

·医疗安全·

根本原因分析法在医疗安全不良事件分析中的应用

马振男 王文鑫

目的 探讨我院医疗安全不良事件发生的原因及对策，以保障患者安全，提高医院管理水平。方法 采用根本原因分析法对住院患者跌倒损伤和门诊患者取药差错不良事件发生的原因进行分析，并针对原因提出对策，进行整改。结果 经整改后，我院患者跌倒引发损伤类不良事件发生率持续降低，从4.6%降至1.1%，门诊患者取药差错事件的发生率由8.2%降至1.6%。 结论 根本原因分析法在预防医疗安全不良事件中成效明显，对于医院规范管理具有一定应用意义。

根本原因分析法；不良事件； 医疗安全

任何医疗行为都具有双重性或双重效应，既可带来明确的治愈效果和良好效应，同时也会伴随着不可避免的技术性伤害。传统的医疗安全管理模式常将错误或意外直接归咎于医务人员的个人安全行为与防范意识不强，并强调教育与训练的作用，却往往忽略了非常重要的系统失误因素是否得到控制，以避免错误重复发生[1-2]。在此前提下，根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)以逐步找出问题的根本原因并加以解决的方式，被世界各界认定为是非常实用且有效的事故分析方法。该方法将分析重点放在整个系统及过程的关键环节和改善方面，而非仅限于个人执行上的苛责和检讨[1-2]。

1990年，英国曼彻斯特大学精神医学教授James等提出了“瑞士乳酪模型”(Swiss cheesemode1)，又称“航空事故理论模型”。……