梁 静 王景麟 周少玲 矫玲 王淑艳 吕鹏 孙艺铸

·医疗质量管理·

我院对科室质量与安全管理的改进探讨

梁 静 王景麟 周少玲 矫玲 王淑艳 吕鹏 孙艺铸

运用质量管理工具，推动科室质量管理与安全管理活动的持续改进。通过质量联络会、头脑风暴分析影响质量管理活动的原因，并拟定相应解决措施，从而使医院各业务科室的质量与安全管理活动在评审后始终保持在较高的水平。通过质量改进，各科室参与的积极性不断提高，医院多项业务指标及质量安全指标也有不同程度的改善。

医疗安全；医疗质量；科室质量管理

科室质量管理是医院质量管理的基础[1]。科室所代表的业务层，是医院质量管理组织体系中的基础层级，在医院质量提升中起着关键性作用[2]。 2011年，原国家卫生部颁布的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《评审细则》）中，明确规定了要建立医院、科室的质量管理责任体系[3]。我院自2012年开始，为迎接医院等级评审，以质量管理处为监管部门，在全院范围推行科室质量安全管理活动。3年多来，质量管理处采用PDCA循环管理等方式持续推进全院科室质量管理活动的有序运行，尤其自2015年以来，质量管理处加大力度，通过推行各种持续改进措施，使医院内各科室参与质量与安全管理活动的积极性及规范性维持在较高水平，大部分运营指标与质量安全指标也有了持续性的改善。

1　过程与方法

1.1建立科室质量与安全管理小组

2012年，医院参照原国家卫生部《评审细则》中相关要求制定颁布了《科室质量与安全管理小组活动管理规定》，规定科室主任或护士长为各科室质量与安全管理第一责任人，担任科室质量与安全管理小组组长，科室副主任或副护士长、医疗组长、总住院医师、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员等组成各科室质量与安全管理小组。规定颁布后，各科室按规定共组成59个小组，开始进行管理活动，并由质量管理处进行监督规范。

1.2设计管理指标

质量管理处按照医院等级评审中对相关部门科室的要求，将科室质量管理活动设计成4大基本部分，内容基本覆盖评审要求中的绝大部分质量管理内容：①综合管理指标，包括运营指标及安全质量指标；②职能科室检查反馈；③运行病历检查，适用于临床科室；④质量专项自查，包括急危重患者管理、核心制度落实、超30天住院患者管理、非计划再次手术、不良事件管理、合理用血管理、三基三严培训管理、抗生素合理使用、新技术项目管理等。质量管理处安排专人定期查询国家卫生计生委及相关部门文件，如有特殊要求或进行更新的专科指标，质量管理处将及时通知相关科室，在质量活动中注意进行相应调整。

1.3运用管理工具持续推动改进

在通过医院等级评审后，2014年，部分科室出现了松懈、应付的情况，科室质量与安全管理活动不积极，材料迟交、不交，内容雷同或重复，无意义讨论过多，生搬硬造等情况陆续出现。针对这些情况，质量管理处决定在2015年进行科室质量与安全管理活动专项促进工作，并及时召开联络会议，采用头脑风暴、鱼骨图等方法进行了原因分析，见图1。

图1 科室质量与安全管理活动原因分析鱼骨图

1.4针对存在的原因实施相应对策

1.4.1完善奖惩机制

强调责任制，完善奖惩机制，提升科主任重视程度。从医院层面规定科室质量与安全管理活动的完成情况与科主任、护士长任期考核及科室综合目标考核情况直接关联，并明确综合目标考核作为年底科室与科主任评优的重要参考标准。同时，完善联络员登记制度及评优流程，鼓励优秀人才协助科主任进行质量管理工作，防止联络员频繁更替。医院年底设立“质量改进成效奖”，对年度科室质量与安全管理作出成绩的科室予以奖励。

1.4.2加强考核

质量管理处陆续制定出科室质量活动点评表、职能科室质控情况分析整改情况表、科室质量与安全管理小组活动项目完成统计表等一系列考核表，以此统计科室质量活动完成情况，并在每月发布的院内刊物《综合质量简报》上开辟专栏，对完成情况及时进行公布，方便各科室对本科室质量活动水平进行直观的了解。除材料审阅外，质量管理处定期派人轮流到各科室参加科室质量活动会议，进行现场督导。

1.4.3加强沟通交流

于OA网首页开辟“质量管控通报”栏目，方便各职能部门定期将检查通报上传，解决了科室与监管部门间缺乏沟通渠道的问题。同时，定期召开科室质量与安全管理小组会议，邀请科室质量活动开展得有特色的科室介绍经验，加强了科室间的交流。

1.4.4重视数据及信息的共享

结合临床医技系统对科室数据的需求及医院等级评审的相关数据指标需求，开发临床决策信息系统，并在全院范围内推广使用，为科室获取运营指标提供了便利，同时更便于掌握运营指标及质量安全指标的动态变化，据此进行深入分析与总结。

1.4.5加强管理方法的培训

对科室进行质量工具培训，鼓励科室医疗、医技人员自行使用品管圈等方法解决本科室存在的质量管理问题，全年有40多个科室的医务人员自发建立了品管圈小组，产出80余个品管圈作品，改进内容涉及运营指标、医疗安全中的多个方面，为质量活动的开展提供了较好的支持。

2　整改效果

通过实施一系列的持续改进措施，2015年，我院所有临床医技科室的管理活动质量较2014年均有明显提高，材料内容更加规范，部分纳入质量管理的运营指标有持续性的改善，表明科室质量与安全管理活动推进有效。

2.1科室质量与安全活动质量不断提高

绝大部分科室每月能在计划时间开展科室质量与安全会议，质量活动材料较以前丰富，内容真实可信，基本未再出现材料复制、粘贴，文不对题等情况，各系统科室质量活动材料的未交率（当月未交材料科室数/该系统全部科室数）与迟交率（当月材料送交时间晚于规定时间科室数/该系统全部科室数）均明显下降。质量管理处针对活动内容中运行病历检查、质量指标统计、问题整改反馈及管理项目自查等版块的完成情况制定了一套质量活动评分标准，由固定人员进行评分，实行1年多来，各科室活动得分均呈走高趋势，表明科室活动质量的确有了普遍的提高。见表1。

2.2各运营及管理指标持续改善

通过对门诊量、出院人数、手术量、平均住院日等科室较为关注的运营指标及药占比、抗菌药物使用率、基药使用率、甲级病案率、非计划再次手术发生率、合理用血情况等管理指标进行了追踪，各项指标均有持续性的改善。见表2。

3　讨论

在2012年卫生部主导的全国医院评审活动中，医院的安全、质量、服务、管理及绩效成为了核心内容[4]。根据《评审细则》要求：医院质量与安全管理工作应持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化[3]。在经过医院评审这个以评促改、以评促建的过程后，大部分医院都形成了医院质量管理的架构，而如何使质量管理体系始终保持评审状态，并逐渐形成常态则成为评审后质量管理工作的重点[5]。

科室质量安全与管理活动，是一种有效且易于操作的质量管理方式，通过合理的安排与设计，可以将所有重点项目进行串联，方便科室及时了解科室综合运营指标和质量管理指标，并针对问题进行自查整改。

表1 各系统质量与安全管理活动材料送交及评比得分情况（%）

表2 2014年～2015年各项服务及管理指标提升情况比较

经过1年多来的持续改进，科室进行活动的积极性和质量都有明显提高。总结1年多来医院的部分运营指标，在床位规模未发生明显变化的情况下，2015年下半年较2014年下半年门诊量增加了近20万例次，出院人数增加近1万例次，手术量增长2000例次，平均住院日由8.9天下降至8.6天。与此同时，各项质量管理指标在原有基础上也有了明显的改善，住院患者的抗菌药物使用率基本稳定在46%左右，达到了三级医院住院患者抗菌药物使用率＜60%的要求[6]；基药使用率达到32%，高于山东省不低于17%的要求[7]；非计划再次手术的发生率已降至0.29%,与国内多篇文献报道[8-11]的相同级别医院0.24% ～ 0.93%的发生率相比，基本处于中等偏低水平；甲级病案率达到98%以上，超过医院等级评审的甲级病案率≥90%的要求；每月抽查统计临床输血适应证合理率也已达到98%以上。

科室质量与安全管理活动只是质量管理的一种途径，我院医疗质量与安全水平的综合提升还需要进行很多其他方面的工作，一些质量管理指标也还有继续提升的空间。医院质量管理处过去一段时间内运用管理工具进行质量管理推动是一种较成功的尝试，在此过程中，除了争取业务科室的配合外，还涉及与医务处、护理部、门诊部等多部门之间的沟通协作以及信息化系统的专项开发。通过这一过程，医院质量管理处切实履行了指导、检查、考核、评价和监督的职能，促进了医院质量与安全管理水平不断提高，大部分运营指标与质量安全指标也有了持续性的改善。

[1] 罗旭，徐敏，罗莉亚，等.科室质量管理团队建设探索[J].中国卫生质量管理，2014, 21(3) : 2-3.

[2] 吕娜，黄晓花，戴晓娜，等 强化科室质量管理 助力医院质量提升[J].中国医疗管理科学，2014, 4(4) : 47-50.

[3] 国家卫生部.三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）[S]. 2011-12-23 .

[4] 王吉善，张振伟. 解读第二周期医院评审重点[J].中国卫生质量管理，2011, 18(3) : 1-2.

[5] 钟旋，卢建军，王建新，等.以医院评审为契机建立科室质量管理长效机制[J].中国卫生质量管理，2015, 22(2) : 48-49.

[6] 国家卫生和计划生育委员会.2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案[S]. 2013-5-6.

[7] 山东省卫生厅.关于做好二级以上医疗机构基本药物配备使用工作的通知 [S]. 2011-4- 28.

[8] 郭阿娟，雷韦，潘梁军，等.224例非计划再次手术发生原因分析[J].中华医院管理杂志，2014, 30(2) : 120-122.

[9] 狄杰斌，戚丽娜.某综合医院非计划再次手术原因分析及对策[J].中华临床医师杂志(电子版），2015, 9(2): 348-351.

[10] 李亮，孙维佳，钱招昕，等.435例非计划再次手术的科室分布及原因分析[J].中国医院管理，2015，35(11) : 38-40.

[11] 张丽敏，杨建玲，王海明，等.非计划再次手术的管理[J].中国病案，2014,15(5) : 50-51.

Our hospital’s promotion and reflection on department quality and safety management

Liang Jing, Wang Jinglin, Zhou Shaoling, et al. The Affiliated Yantai Yuhuangding Hospital of Qingdao University, Yantai 264000, China
Corresponding author: Sun Yizhu, Email: sunyizhu@126.com

The paper utilizes tools for quality management and promotes continuous improvement of department quality and safety management activities. By analyzing the reasons why quality management activities are influenced through quality liaison meeting and brainstorming, corresponding solutions are formulated to maintain quality and safety management activities of the hospital’s each operational department at higher level after review. By carrying out quality improvement, each department’s enthusiasm in participation is constantly improved; various operational indexes and quality safety indexes have been improved to varying degrees.

Medical safety; Medical quality; Department quality management

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.04.006

264000 烟台，青岛大学附属烟台毓璜顶医院

孙艺铸，Email：sunyizhu@126.com

（2016-03-01）