王启辉 王洪忠

·医疗安全·

我院实施医疗安全风险金制度的实践与思考

王启辉 王洪忠

我国现行的医疗安全风险化解机制主要包括医疗责任保险和医疗风险基金。但是，医疗责任保险制度无法直接规范医务人员的行为，而医疗风险基金缺乏行政法上的法律依据，且存在适用范围上的局限性。江苏省人民医院施行的医疗安全风险金制度具有“社会化”风险分担功能、奖惩结合功能、管理传导功能，但是同时也存在风险金单元单一、筹集标准调整规则简单等制度缺陷。我院于2011年起施行的《医疗安全风险金管理办法》修正案在制度评价的基础上，按照持续改进的原则，合理区分了医疗过失行为的性质和责任程度，并设立了共保金制度，对于规模较大的医院具有借鉴意义。

医疗安全；医疗责任风险；医疗风险基金；保险

医疗安全是医院的生命线。以患者为中心、持续提高医疗安全是医院医务管理的永恒主题。建立有效的医疗安全风险化解机制是保障医疗安全的有力措施之一。近年来，我国在医疗安全风险化解机制上逐步推行了医疗损害的经济分担模式，该模式主要包括医疗责任保险[1]和医疗风险基金。但是，现行的医疗责任保险制度未将医务人员纳入被保险人范畴，无法直接调整医务人员的医疗行为，故不能从根本上保障医疗安全。地方性法规《江西省医疗纠纷预防与处理条例》中确立了医疗责任保险制度[2]。医疗风险基金采取的是政府补助、医疗机构和医务人员缴纳、卫生行政部门和财政部门管理的方式，但是，由政府部门向医疗机构和医务人员收取一定费用以组成基金的做法缺乏行政法上的依据，而且此种模式存在适用上的局限性，即该模式主要适用于基层医疗卫生机构，例如江苏省洪泽县即采取了此种模式[3]。

为形成“人人关心、人人参与”的医疗安全管理机制，有效化解医疗风险，我院于2011年起施行《医疗安全风险金管理办法》（以下简称《办法》），建立了医疗安全风险金制度，以期形成“外保”与“内保”有机结合的特色风险化解机制[4]。持续改进是在全面质量管理下对质量管理的“永不满足”的承诺[5]。我院始终以全面质量管理为指导，在医疗安全风险金制度实施的5年间，不断评价该制度，并在总结经验的基础上就《办法》进行了修订。现就医疗安全风险金制度的创新与持续改进进行进一步讨论，以供业界参考。

1　风险金制度的优越性

化解医疗安全风险，保障医疗安全，持续激励全院医务人员参与医疗安全管理、提高医疗服务质量，是设立风险金制度的终极目标。整体而言，风险金制度的优越性主要体现在以下几个方面。

1.1“社会化”风险分担功能

风险金制度是在借鉴“保险机制”的基础上建立的，即风险金制度旨在借鉴“保险机制”的大数法则应对医疗安全风险。风险金制度在医院内部建立了这样一种机制，即医院、科室、医务人员个人三方共同筹集风险金，用于支付医疗损害赔偿金，体现了该制度的“社会化”分担功能。

1.2奖惩结合功能

风险金制度的奖惩结合功能体现在两个主体，即科室和个人 ；两个阶段，即筹集和使用阶段。首先，就科室而言，以科室为基础建立的风险金核算单元中，如其风险金在年终尚有剩余的，余额的1/2将作为奖励发放给各科室，按照院科两级负责制，由各科室根据科室内部医疗安全状况进行分配；同时，在筹集阶段，就风险金的科室负担部分，医院根据各科室的千分投诉率升降情况进行调整。其次，就医务人员个人而言，如果其当年未发生负有责任的医疗不良事件，则个人负担数额应当按照规定相应减少；如果其发生负有责任的医疗不良事件，则个人负担数额应当按照规定相应增加。

综上，奖惩结合的风险金运行机制既可以使得风险金制度具有惩罚功能，也可以使其发挥正向激励作用。

1.3管理传导功能

临床医技科室是医院最基本的组织和功能单元，医院科室管理是医院全面质量管理的关键环节。将医院文化、战略、计划以及具体的管理措施的影响力、执行力传导至临床医技科室，是医院管理的必由路径。风险金制度的管理传导功能主要体现在以下两个方面：①正式传导。院科两级负责制是医院管理的基本层级制度。风险金在筹集、使用的动态管理过程中，科主任始终掌握风险金的筹集水平和风险金支出事由。在经济杠杆作用下，科主任可以此在科室内开展医疗安全的奖励、惩处以及医疗安全教育活动，而此过程正是医院医疗安全管理传导至科室以及各医务人员个体的过程。②非正式传导。任何组织都存在非正式人际关系。在风险金制度运行过程中，谁的风险金个人负担数额增加或减少，因谁的医疗不良事件导致风险金的支出，哪些科室因医疗安全状况良好获得了较多的经济奖励，这些数字信息会因风险金管理部门的公开披露而在医院内部广为传播。此种非正式传导，会直接作用于医务人员个人的医疗行为，而医务人员的具体医疗行为才是医疗安全风险制度作用的目标对象。

多年来医院实行全面质量管理，并坚持“规范、优化、效益、创新、和谐、发展”的十二字工作方针，医院千分投诉率和万元赔付率呈现逐年下降的趋势，这与《医疗安全风险金管理办法》的施行密切相关。如图1所示，风险金制度实施前，即2010年千分投诉率为2.70，而实施之后，即2011年的千分投诉率为2.20，并在其后呈逐年下降趋势，2014年降至1.27，较2010年度，降幅达53%。而图2显示，2010年万元赔付率为17.36，其后同样呈现显著的下降趋势。需要说明的是，风险金制度仅是医院医疗安全管理的主要措施之一，因此，不能将千分投诉率和万元赔付率的持续显著下降完全归因于风险金制度。

图1 2010年～2015年千分投诉率变化趋势

图2 2010年～2015年万元赔付率变化趋势

2　风险金制度的缺陷

2.1风险金单元单一

原有风险金制度中，全院建立了以各科室为基础的多个风险金核算单元，虽然风险金的筹集在一定程度上体现了医务人员个人、科室、医院三方共同筹集的原则，但是在“一单元一账户”模式下，医疗损害赔偿金自各科室核算单元支出，无论该科室因医疗不良事件发生多少赔偿金，都与其他科室无关，这就造成了单一的风险金单元无法承受偶发的大额赔偿，这实际上也是风险金筹集的缺陷造成了各科室抗风险能力的不足。

2.2筹集标准调整规则简单

第一，关于医务人员个人缴纳数额的调整。原办法规定：当年度未发生应当承担医疗损害责任之争议的，医务人员次年度个人缴纳数额按照缴纳基数的1/2处理，反之，则调整为当年度缴纳基数的2倍。该规定一方面没有合理确定类似于“费率”的调整机制，另一方面，在医疗不良事件的责任认定上没有区分过错的性质和责任的程度。

第二，医疗纠纷的处置化解功能较弱。原办法规定：医院根据各科室核算收入、医院前3年万元赔付率、风险系数等确定各科室应负担的风险金数额，并自各科室核算收入中支出。该规定只考虑了万元赔付率和风险系数等，但是没有考虑到该制度对临床医技科室在医疗纠纷处置化解方面的激励功能，难以实现“早期预防、早期发现、早期处理”的医疗纠纷预防处置功能。

3　风险金制度的改进

基于风险金制度以上缺陷，在综合评价的基础上，医院本着持续改进的原则，修订了《医疗安全风险金管理办法》，具体改进如下。

3.1区分医疗过失行为的性质和责任程度

全面质量管理的首要内容是“密切关注客户”，客户包括购买该组织产品或服务的外部客户，也包括组织内彼此解除和服务的内部客户[5]。因此，作为医疗机构内部管理制度创新，风险金制度应进一步关注医务人员个体。

修订后的《办法》对医疗过失行为和医疗损害责任进行了类型化区分。关于医疗过失行为，根据其过失程度区分为轻微医疗过失行为、一般医疗过失行为、严重医疗过失行为；而医疗损害责任程度，分为轻微责任、次要责任、主要责任（含同等责任）、全部责任。合理区分过失性质和责任程度，有利于实现医务人员对风险金惩罚功能的公平感，更有利于对医疗不良事件进行原因分析及应对措施的针对性和精细化。修订后的《办法》根据医疗不良事件例数（n）、听证评议结论等规定了医务人员个人缴纳系数调整规则。见表1。

表1 医务人员个人交纳系数调整规则

3.2设立共保金制度

近年来，医疗损害赔偿金标准越来越高，一旦患者发生瘫痪、死亡等严重后果，即使是医务人员责任较轻，医疗机构也要支付高额赔偿金。但是，原办法规定下的“一单元一账户”模式，单个科室的风险金难以满足高额赔偿金的支付需求。为了进一步优化风险共担机制，应对瘫痪、死亡等特殊医疗不良事件，修订的《办法》设立了共保金制度。

第一，关于共保金的筹集。医院设立共保金账户，每年自全院各科室风险金单元账户新筹金中提取20%作为共保金。共保金的余额按年度累计。

第二，共保金的使用。当事科室对医疗不良事件不存在严重医疗过失行为、不负有主要责任，但是赔偿金超出了该科室风险金账户总金额50万元的，对超过50万元的部分自共保金账户支出。如发生共保金账户余额不足以支付的情形，该不足部分按照共保金提取比例自全院各科室核算收入中支出。当然，“不存在严重医疗过失行为、不负有主要责任”的情形，需要依据《江苏省人民医院医疗不良事件报告、处理、听证管理办法》的规定，由医院医疗质量与安全管理委员听证评议确定。在共保金支付程序上，还应经医院相关职能部门会审确定，从而保障共保金的合理、合规使用。

4　小结

现行医疗责任保险制度无法直接规范医务人员的行为，而医疗风险基金缺乏行政法上的法律依据，且存在适用范围上的局限性。作为医院内部管理体制机制创新，我院实施的风险金制度可以避免上述障碍。但是，该制度是建立在保障医疗不良事件经济赔偿的前提之下的，考虑到风险金的筹集渠道和整体筹资水平，建议规模较大的医院参考借鉴。

[1] 卫生部国家中医药管理局中国保险监督管理委员会卫生部关于推动医疗责任保险有关问题的通知 (卫医发〔2007〕204号)[EB/OL].（2007-6-21）[2016-07-26].http:// www.moh.gov.cn/ newshtml/19435.htm.

[2] 江西省医疗纠纷预防与处理条例[EB/OL].（2015-05-06）[2016-07-26].http://www.jxdoftec. gov.cn/ztzl_1/zwzt/pfzl/ lwpf/2015/201512/t20151211_410667.htm.

[3] 关于印发《洪泽县镇村医疗机构风险基金管理办法（暂行）实施意见》的通知[EB/OL].（2013-01-16）[2016-07-26].http://wmdw.jswmw.com/home/ content/?2999-835954.html.

[4] 王启辉，王晓东，汤建平，等.医疗安全风险金制度的探讨[J].江苏卫生事业管理，2011, 22(1) : 90-92.

[5] 斯蒂芬• P •罗宾斯，玛丽•库尔特著.李原，孙健明，黄小勇译.管理学[M].11版.北京：中国人民大学出版社，2012 : 34.

Practice and Reflection of medical safety risk fund system in hospital

Wang Qihui, Wang Hongzhong. Jiangsu Province Hospital (Wang Qihui); Nanjing Chest Hospital (Wang Hongzhong), Nanjing 210029, China
Corresponding author: Wang Hongzhong, Email: 244193238@qq.com

The existing risk elimination systems for medical safety in China mainly include medical liability insurance and medical risk fund. However, the system of medical liability insurance cannot directly standardize the behaviors of medical personnel, while medical risk fund has no legal basis of administrative law and is limited with respect to the scope of application. The risk fund system for medical safety implemented by Jiangsu Province Hospital possesses the functions of "social" risk sharing, combination of reward with punishment, and management transmission, but it also has such defects as single risk fund unit and simple raising standards and adjustment rules. On the basis of system evaluation, the amended Management Measures for Risk Fund of Medical Safety executed by the Hospital since 2011 reasonably differentiate the natures and accountability system of medical negligence behaviors in the principle of continuous improvement and establish the co-insurance fund system, which can be used as the reference for hospitals in a relatively large scale.

Medical safety; Medical risk fund; Risk Fund; Occupation insurance

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.05.011

210029 南京，江苏省人民医院（王启辉）；南京胸科医院（王洪忠）

王洪忠，Email：244193238@qq.com

（2016-05-06）