祁 静，沈巧芬，韩 净，丁彦淳

（南京医科大学附属苏州医院，江苏 苏州 215001）

牙龈炎冲洗器预防VAP的作用

祁 静，沈巧芬，韩 净，丁彦淳

（南京医科大学附属苏州医院，江苏 苏州 215001）

目的 探讨采用牙龈炎冲洗器对机械通气患者进行口腔冲洗来降低VAP的发生率的效果。方法 选取2014年10月～2015年10月入住我科的经口气管插管的患者120例，分为观察组和对照组。观察组的患者用治疗牙龈炎的50%冲洗液经冲洗器冲洗口腔，再用原液浸渍的棉球擦洗口腔各部位；对照组患者采用NS冲洗结合NS棉球擦洗口腔。对比两组患者VAP发生率及病死率、机械通气时间、VAP发生时间、住ICU时间和病原菌情况并分析牙龈炎冲洗器的作用。结果 两组患者的VAP发生率及VAP发生时间、入住ICU时间、总通气时间上的差异有统计学意义（P＜0.05），观察组相比于对照组，入住ICU时间及总通气时间较短；两组患者VAP持续时间及病死率（住ICU期间）的差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 采用牙龈炎冲洗器的液体进行口腔冲洗及擦拭可以降低VAP的发生率，值得在机械通气患者中推广应用。

牙龈炎冲洗器；经口插管；机械通气；预防VAP

呼吸机相关性肺炎，即VAP，是ICU内常见的感染之一，通常发生在危重患者建立人工气道及机械通气的过程中。VAP发病的重要机制和途径是口咽部定植菌“误吸”及病原菌入侵，研究表明，这是导致VAP的主要危险及关键因素［3］。有学者认为口腔卫生状况的好坏与VAP发生有直接关系［4］。而清洁口腔的方法也多是采用棉球擦洗，但是这种方法并不能高效的清洁口腔。选取我科应用牙龈炎冲洗器对经口气管插管的机械通气患者进行口腔冲洗加棉球擦拭的方法来预防VAP，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年10月～2015年10月入住我科的经口气管插管的患者120例，随机分成观察组和对照组。纳入标准：入住ICU超过72 h，气管导管留置时间超过48 h；排除标准：入住ICU48 h内死亡患者或在48 h内拔管的患者，转出ICU超过24 h后再次转入ICU的患者。见表1。

表1 两组患者的基本情况比较

1.2 VAP临床诊断标准

同时符合下述至少两项可考虑诊断为VAP：（1）体温≥38.3℃或＜36℃；（2）外周血白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L；（3）出现脓性气管支气管分泌物，需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞等疾病；（4）胸部X线影像表现异常，显示新发生的或进展性的浸润阴影。

1.3 方法

对照组用NS冲洗结合NS棉球按顺序擦洗口腔各部位，同时固定插管，更换一次性无菌牙垫，4次/d。观察组先用50%的牙龈炎冲洗器的液体冲洗口腔，再用原液浸渍的棉球按顺序擦洗口腔各部位，重复冲洗和擦洗到口腔呈清洁状态。具体操作：冲洗口腔前要确保气管插管的气囊压力在25～30 cmH2O，因此要先测量气囊压力，保证气囊充气加压密闭插管与气管的间隙，避免冲洗液流入肺内，并由经过培训的ICU护士2名配合操作完成。让患者床头抬高30°.，头略偏向一侧，1名护士边固定插管，边用20mL或50 mL注射器抽吸冲洗液从患者一侧嘴角向口腔内注入，停留5～10 S，另1位护士用吸痰管抽吸，如此反复冲洗5次，吸尽口腔内残留的液体，然而用棉球擦拭，检查口腔粘膜，确认气管插管深度，调整气囊压力，固定导管。

2 结 果

2.1 两组患者的VAP发生情况

两组患者在VAP发病率、VAP发病时间、机械通气时间、住ICU时间的差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组患者住ICU时间、机械通气时间比对照组短；两组患者在ICU中的病死率及VAP持续时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2，表3。

2.2 两组患者的病原菌情况

分次采集两组患者旧呼吸道分泌物标本，两组患者的下呼吸道分泌物中检出的病原菌以G一革兰氏阴性杆菌为主，且主要的病原菌是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。见表4。

表2 两组VAP发生情况比较（±s，d）

表2 两组VAP发生情况比较（±s，d）

项目 观察组 对照组 t P VAP发病时间 9.37±6.62 5.17±4.72 -2.12 0.04 VAP持续时间 7.36±6.27 9.62±7.53 -2.01 0.07机械通气时间 7.63±6.91 12.26±9.37 -3.03 0.02住ICU时间 13.56±7.22 16.79±11.16 -2.37 0.02

表3 两组患者VAP发病率和致死率情况比较 ［n（%）］

表4 两组旧呼吸道分泌物检出病原菌情况

3 讨 论

VAP是一种严重的院内感染和并发症，尤其是ICU内常见的感染之一，往往是在机械通气的过程中产生的。机械通气是临床上对有呼吸障碍的危重患者所采取的急救措施，但是建立人工气道（气管插管或切开）的同时也增加了罹患VAP的几率。机械通气时病原菌侵入和口咽部定植菌误吸是产生VAP的重要原因，气管插管（ET）跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力，于是聚集在气管插管套囊上方的分泌物携带致病菌可进入下呼吸道，机械通气使患者吞咽受阻，血液、食物残渣及口咽部分泌物不能吞咽，滞留在患者口腔，这些物质还会滞留在气囊和声门之间的间隙，并会形成粘液糊，病原菌便会在此繁殖，最终成为导致VAP的主要病原菌。

醋酸氯乙啶复方制剂是牙龈炎冲洗器所用的冲洗液，该复方制剂的有效成分包括10种植物提取物及DP300、甘草酸、维生素E、茶多酚、甘油、进口渗透剂、粘膜保护剂［5］。其中DP300是广谱微生物剂，而且它不是离子微生物剂，通过吸附作用于细菌的胞浆膜而破坏细菌胞浆膜的渗透屏障，继而细菌细胞中的物质会流出而丧失活性。然而这种DP300的作用会随着浓度的不同而变化，低深度会对细菌产生抑制作用，高深度会对细菌产生杀菌作用。且不同细菌对醋酸氯乙啶复方制剂的敏感度不同，变异杆菌属，假单胞菌属克雷白杆菌和G一球菌对醋酸氯乙啶复方制剂的敏感度极低；嗜血莲球菌对醋酸氯乙啶复方制剂中度敏感；G十、G一、唾液链球菌、某些葡萄球菌、白色念珠菌、大肠埃希菌、变异链球菌和厌氧丙酸菌对醋酸氯乙啶复方制剂高度敏感。

预防VAP的重要措施是减少口咽部定植菌的“误吸”，及时的清洁口腔各部位能有效的减少口咽部定植菌G一，从而能有效的预防VAP［6］。用牙龈炎冲洗器对机械通气的患者进行口腔冲洗有其优势，由于患者口咽部存在食物残渣、血液及分泌物、定植菌等物质，如果单纯靠擦洗，很难擦干净，而冲洗液具有一定流动性、冲击性、振动性，可以使口咽部轻微附着的各物质随冲洗液被洗去，而且，口咽部牢固附着的各物质也会在冲洗液的作用下变得松动而容易擦洗去除，此时再结合口腔各部位擦洗就会使擦洗棉球能和牢固附着的物质直接作用，提高擦洗效率。此外，冲洗液先冲洗口腔带走易冲洗的物质，使口腔环境相对清洁，也为下一步擦洗提供了便利。擦洗完成后，再次进行冲洗，这样，口咽部的食物残渣、分泌物、定植菌就几乎完全被清洗了，大大的降低了细菌的繁殖几率，从而起到了预防VAP的作用。

患者机械通气后，会产生吞咽障碍，呼吸道防御功能障碍等，口咽部定植菌和随气管侵入的病原菌是导致VAP的重要因素，聚集在气管插管套囊上方的分泌物携带致病菌进入下呼吸道及滞留在口腔的细菌下行会导致VAP产生。由于机械通气的患者往往病情较严重，意识并不十分清醒，吞咽障碍、意识障碍加上口部的插管和牙垫，会使得吞咽和漱口变得更加困难，而采用牙龈炎冲洗器进行冲洗能很大程度的解决无法吞咽和漱口带来的问题，冲洗液的流动性和冲击性可以冲走口咽部附着的残留物，细菌在口咽部内表面附着的几率大大减小，从而极大程度的降低病原菌侵入和定植菌吸入的几率，预防VAP的产生。

据报道，患者在ICU中接受机械通气的过程中死亡的很大原因是由于VAP，现在呼吸机在临床上的应用越来越广泛，预防VAP的产生是人们目前广泛关注的焦点，利用牙龈炎冲洗器对患者的口咽部进行冲洗再结合擦洗能有效的降低口咽部定植菌的繁殖，也能抑制病原菌从气管插管气囊下行到呼吸道而引发肺炎，从而起到预防VAP的作用。因此，推广牙龈炎冲洗器用于预防VAP是很有必要的。

［1］ 陈丽调.重视口咽部护理对预防呼吸机相关性肺炎［J］.护理实践与研究，2011，8（1）：63.

［2］ 唐 欢.预防呼吸机相关性肺炎护理进展［J］.齐鲁护理杂志，2010，16（4）：43.

［3］ 李欣欣.机械通气相关性肺炎原因分析与预防［J］.齐鲁护理杂志，2010，16（5）：83.

［4］ Munrocl GJ.Oral health and care in the intersive care unit：state of the scienc［J］.Am J Crit Care，2004，13（1）：211-213.

［5］ 郑 宁.齐鲁护理杂志［J］.2011，17（28）：67-68.

［6］ 倪淑红，颜喜梅.呼吸机相关性肺炎的预防研究进展［J］.中华医院感染杂志，2010，20（15）：2356-2357.

本文编辑：吴宏艳

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ISSN.2096-2479.2016.05.106.02