卢贝琳 陈俊卿

【摘要】目的：考察多囊卵巢综合征所致不孕患者使用来曲唑和氯米芬对子宫内膜及妊娠率的影响。 方法：将200例多囊卵巢综合征所致不孕患者随机分为研究组和对照组，每组100例。对照组患者给予氯米芬治疗，研究组患者给予来曲唑治疗。比较两组患者的生殖激素水平变化、子宫内膜情况以及妊娠率。结果：研究组患者周期第8d的雌二醇水平显著低于对照组、雄烯二酮水平显著高于对照组（P<0.01）；hCG日的黄体生成素水平显著高于对照组（P<0.01），雌二醇水平显著低于对照组（P<0.01）；研究组患者排卵率和周期妊娠率显著高于对照组（P<0.01，P<0.05）；研究组患者成熟卵泡数显著低于对照组（P<0.01），hCG日子宫颈黏液评分、hCG日子宫内膜厚度显著高于对照组（P<0.01）。结论：来曲唑具有促进患者排卵作用，且排卵率高于氯米芬并倾向于单卵发育，对子宫内膜影响较小。

【关键词】多囊卵巢综合征；不孕；来曲唑；氯米芬

Clinical efficacy of letrozole and clomiphene citrate on ovulation induction in the infertile women with polycystic ovary syndromeLU Beilin1， CHEN Junqing2△. 1.Department of Gynecology， Puning City Peoples Hospital， Jieyang 528000， Guangdong， China； 2.Department of Obstetrics， Puning City Peoples Hospital， Jieyang 528000， Guangdong， China

【Abstract】Objectives： To study the clinical effect of letrozole and clomiphene citrate on ovulation induction in the infertile women with polycystic ovary syndrome. Methods： A total of 200 infertile women with polycystic ovary syndrome were randomly divided into study group and control group， with 100 patients in each group. Patients in control group were treated by clomiphene citrate and patients in study group were treated by letrozole. The changes in reproductive hormone levels， endometrial and pregnancy rate were compared between two groups. Results： On the 8th day， the estradiol level in study group was significantly less than that in control group and androstenedione level was significantly higher （P<0.01）. On the HCG day， the estradiol level in study group was significantly less than that in control group and luteinizing hormone level was significantly higher （P<0.01）. The ovulation rate and pregnancy rate in study group were significantly higher than those in control group （P<0.01， P<0.05）. The number of mature follicles in study group were significantly less than that in control group （P<0.01）. The cervical mucus score at HCG and endometrial thickness in study group was significantly higher than that in control group （P<0.01）. Conclusion： Letrozole has a better clinical effect on infertile women with polycystic ovary syndrome， which can improve ovulation， reduce mature follicles and has less influence on endometrium.

【Key words】Polycystic ovary syndrome； Infertile； Letrozole； Clomiphene citrate

【中图分类号】R711.6【文献标志码】A

多囊卵巢综合征（PCOS）是一种临床上多见的生殖内分泌疾病，50%～75%的PCOS患者因不排卵而无法生育[1，2]。对于PCOS的治疗，目前仍以药物治疗为主要手段，其中氯米芬是应用最为广泛的促排卵药物[3]。然而，约有1/4的患者存在氯米芬抵抗，且氯米芬对于PCOS的临床治疗效果不够理想，其对子宫内膜和宫颈黏液具有负面影响，因此虽然其具有较高的排卵率，但妊娠率较低[4]。来曲唑是一种新型的PCOS治疗药物，属于高选择性的芳香化酶抑制剂，已有报道其临床应用效果良好[5]。然而，目前的报道多停留在来曲唑对PCOS患者妊娠率的影响，其对子宫内膜和患者体内激素水平的调节作用少见报道。因此，探讨多囊卵巢综合征所致不孕患者使用来曲唑和氯米芬对子宫内膜及妊娠率的影响具有重要意义。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年10月至2014年10月间于本院就诊的PCOS所致不孕患者200例，所有患者均符合鹿特丹标准[6]，排除男方因素、输卵管造影确认至少一侧畅通。经伦理委员会批准且患者知情同意后将患者随机分为研究组和对照组，每组100例。两组患者一般资料与基线性激素雌二醇（E2）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和睾酮（T）水平无统计学差异（P>0.05）。见表1。

1.2方法

对照组患者于月经周期第5 d开始每日口服氯米芬100 mg，共5d。研究组患者于月经周期第5d开始每日口服来曲唑5 mg，共5d。月经周期第10d时，两组患者开始应用多普勒超声检测患者卵泡和子宫内膜情况。子宫内膜厚度低于4mm患者口服戊酸雌二醇2～6 mg/d，直至厚度达到8mm或以上。 最大卵泡直径达到18mm且黄体生成素阳性时，肌肉注射绒毛膜促性腺激素（hCG）10，000IU诱发排卵，并嘱咐注射日和次日同房。注射hCG后2d行多普勒超声检测是否排卵。

1.3观察指标

记录患者卵泡期、注射hCG日患者的激素变化情况，E2、LH和T水平采用化学发光法法测定，雄烯二酮（A）水平采用放射免疫法测定。排卵率和周期妊娠率；HCG日患者的子宫内膜厚度、子宫颈粘液评分（Insler评分[7]）和成熟卵泡数目。

1.4统计学方法

采用SPSS20.0软件分析，计量资料以（±s）表示，t检验，计数资料以χ2检验，P<0.05为具有统计学差异。

2结果

2.1两组患者妊娠情况比较

研究组共进行172个周期的治疗，对照组患者共进行159个周期的治疗，研究组患者排卵率和周期妊娠率均显著高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2两组患者子宫内膜情况比较

研究组患者成熟卵泡数显著低于对照组（P<0.01）、hCG日子宫颈黏液评分、hCG日子宫内膜厚度显著高于对照组（P<0.01）。见表3。

2.3两组患者激素水平变化

研究组患者周期第8d的雌二醇水平显著低于对照组、雄烯二酮水平显著高于对照组（P<0.01）。hCG日的黄体生成素水平显著高于对照组（P<0.01），雌二醇水平显著低于对照组（P<0.01）。见表4。

3讨论

来曲唑和氯米芬虽然都能诱导卵泡发育，但其机制不同。氯米芬具有与己烯雌酚类似的结构，可以与下丘脑细胞雌激素受体竞争性结合，以减少雌激素对下丘脑、垂体的负反馈作用，刺激FSH和LH的释放，促进卵泡的募集[8]。来曲唑是一种芳香化酶抑制剂，降低雄激素转化为雌激素的速度，从中枢以及外周两方面共同作用加速卵泡生长[9]。由于氯米芬临床效果不稳定，且部分患者存在有氯米芬抵抗，因此有越来越多的医疗工作者倾向于使用来曲唑对多囊卵巢综合征患者进行治疗。虽然，目前已有报道成来曲唑对于多囊卵巢综合征的治疗效果优于氯米芬[10]，但也有报道称其治疗效果与氯米芬无统计学差异[11]。因此，探讨两种药物对患者子宫内膜和妊娠率的影响具有重要意义。

本研究结果显示，研究组患者的排卵率和妊娠率均显著高于对照组，提示使用来曲唑治疗PCOS临床效果优于氯米芬。为探讨两组患者治疗效果的差异原因，本研究比较了两组患者的子宫内膜情况和激素变化情况。研究证实，研究组患者子宫内膜厚度显和子宫黏液评分著高于对照组，与大部分的研究结果相符[10，11]。其原因是来曲唑不作用于雌激素受体，且半衰期较短，因此不会影响子宫内膜的生长。同时，随着卵泡生长发育，其分泌的雌激素可以作用于生殖系统的各个组织，包括宫颈部分，因此宫颈的黏液性状更有利于精子穿行，从而提高了患者妊娠率。同时，研究组患者的成熟卵泡数目显著低于对照组。其原因是来曲唑可以阻断雌激素对FSH的负反应调节机制，因此增加了FSH的分泌水平；随着FSH分泌量的增加，卵泡得以发育，雌激素水平升高，进而负反馈抑制FSH。而由于来曲唑具有较短的半衰期，因此不会持续性刺激FSH升高，避免了多个卵细胞的发育。比较两组患者激素水平变化发现研究组在月经周期第8d时血清雄烯二酮的水平明显高于对照组，且雌二醇水平显著低于对照组。这与来曲唑抑制雄激素向雌激素转换的作用机制是相符的。hCG日，研究组患者除雌二醇水平低于对照组外，黄体生成素水平则显著增高。其原因是，来曲唑抑制雄激素向雌激素的转变，因此雄激素产生堆积。而过多的雄激素作用于下丘脑-垂体轴，会损害LH分泌的负反馈机制，引起LH的增加[12，13]。虽然过早的LH堆积会一直卵泡的发育并降低卵子的质量[14，15]，但由于研究组患者E2对下丘脑-垂体仍有正反馈作用机制，因此可以诱导LH的分泌时机延后，降低其对卵泡的影响。

综上所述，来曲唑具有促进患者排卵作用，且排卵率高于氯米芬并倾向于单卵发育，对子宫内膜影响较小。

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