杨旭萍

【摘要】 目的 总结腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道探查取石的技巧。方法 30例行腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道探查取石术患者， 总结腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道探查取石的技巧， 观察患者手术情况、住院情况以及并发症发生情况。结果 30例患者均取石成功， 网篮取石患者术中出血量、术后引流量以及手术时间和住院时间均明显少于超细胆道镜取石以及胆囊管球囊扩张联合内镜碎石技术取石（P<0.05）。30例患者中28例治愈出院， 2例患者治疗有效， 均未出现明显并发症。结论 腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道取石术过程中选择合适的胆道镜进入方式， 合理运用戳卡在整个手术的过程中起着重要的作用。

【关键词】 腹腔镜；胆道镜；胆囊管；胆道探查取石术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.091

腹腔镜的作用主要是针对人体腹部， 对腹部器官组织的完整性进行反应。腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道探查取石术， 手术难度大， 但是可以避免胆道切开， 留置T管等对胆囊造成的损伤， 因此安全系数比传统手术高[1， 2]。本次实验选取本院2014年4月～2016年4月收治的30例行腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道探查术的患者， 总结腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道探查取石的技巧， 观察30例患者手术、住院治疗情况以及并发症发生情况。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 随机选取本院2014年4月～2016年4月收治的30例胆结石患者， 男18例， 年龄45～59岁， 平均年龄（53.2±2.8）岁， 病程2～14个月， 平均病程（9.3±2.5）个月；女12例， 年龄45～59岁， 平均年龄（53.2±2.9）岁， 病程2～14个月，

平均病程（9.2±2.6）个月。排除胆囊结石伴肝内胆管结石， 胆道多发结石且结石体积较大（直径>1 cm）， 排除严重心脏病、呼吸衰竭以及肝肾损伤患者。30例患者中有4例患者术前合并梗阻性黄疸， 8例患者出现急性胆管炎。

1. 2 胆结石的临床诊断标准 ①临床表现：患者出现右上腹阵发性、持续性的剧烈绞痛， 疼痛可向会阴部或者背部放射。②影响学检查：纤维胆道镜检查发现影像中出现彗星尾样高密度影。核磁共振检查显示肝内胆管扩张， 胆总管下端狭窄， 胆囊内见多个低信号结石[3]。

1. 3 方法 所有患者均行腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道探查术。患者手术前均进行血常规、血生化、血型、腹部CT、腹部彩超检查。本次手术采用静吸复合麻醉的方式， 腹腔镜脐孔进入， 戳卡按常规四孔法进行放置。胆道镜经肋弓进行胆道探查， 首先沿游离胆囊管至汇入胆总管的方向做切口， 而后在胆囊管远端上夹， 在距汇入处0.5 cm处， 将胆囊管前壁剪开， 保持开口约占胆囊管总直径的1/2， 这样一方面有利于探查钳进入胆囊管， 对胆囊管进行轻度的扩张；另一方面又可以防止切口过大， 增加对患者胆囊管的伤害。在胆囊管切开处缝合牵引针， 牵引针需经肋弓下棘， 以利于腹壁与胆囊管切口建立纵向支撑， 使胆囊镜能顺利进入胆囊管。对于胆囊管无法进入的患者， 医师可以考虑汇入部微切开或者胆囊管球囊切开等辅助方法。然后进行取石， 对于结石体积较大， 难以取出的患者， 医师可以给予汇入部微切开或者胆囊镜下碎石术等方法。放置引流器， 缝合伤口， 观察30例患者手术时间、术中出血量、术后引流量、平均住院时间等以及并发症的发生情况。

1. 4 疗效判定标准 胆结石患者临床治疗效果， 具体评估标准如下[4] ： 治愈： 患者腹痛等症状消失， 影像学检查显示结石消失。有效： 患者腹痛等症状缓解， 影像学检查显示结石清除率为70%～90%。无效： 患者腹痛等症状没有消失， 影像学检查显示结石清除率<70%。

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 30例患者中16例患者通过网篮取石成功， 6例患者通过超细胆道镜取石成功， 8例患者应用胆囊管球囊扩张联合内镜碎石技术取石成功。网篮取石患者术中出血量、术后引流量以及手术时间和住院时间均明显少于超细胆道镜取石以及胆囊管球囊扩张联合内镜碎石技术取石患者（P<0.05）。见表1。

2. 2 30例患者中28例治愈出院， 2例患者治疗有效， 均未出现明显并发症。

3 讨论

腹腔镜经胆囊管胆道探查术是在原有自然胆囊管管道的基础上， 进行胆囊取石， 对人体胆囊造成的破坏较小， 安全系数高。本次实验发现：①尽量将胆囊管移至汇入部， 同时在此过程中应保障胆囊协助牵引的作用始终存在[5]。②用牵引线缝合胆囊管的同时应配合使用戳卡， 为胆道镜进入胆囊管提供足够的纵向支撑[6]。③胆囊管球囊扩张可增加局部炎症， 造成管腔狭窄。因此对于胆囊管纤细较脆弱的患者， 可以选用胆囊管汇入部微切开的方法以减轻对患者胆囊管的伤害。除此之外， 在进行手术前， 对胆结石的数量以及胆结石的位置进行定位， 是腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道探查取石本能实现的一个重要前提。本次实验发现， 30例患者中16例患者通过网篮取石成功， 6例患者通过超细胆道镜完成取石， 8例患者应用胆囊管球囊扩张联合内镜碎石技术取石成功。其中网篮取石患者术中出血量、术后引流量以及手术时间和平均住院时间均明显少于超细胆道镜取石以及胆囊管球囊扩张联合内镜碎石技术取石患者（P<0.05）， 其中胆囊管球囊扩张联合内镜碎石技术取石与其他两种手术方式相比对患者胆囊管的伤害较大。术前对胆结石的数量以及胆结石的位置进行定位， 可以提高腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道取石术的成功率， 在整个手术的过程中腹腔镜手术对胆道镜的成功运用起着重要的技术支撑作用， 是完成经胆囊管胆道探查取石的重要先决条件。

参考文献

[1] 韩威， 张忠涛， 李建设， 等.腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道探查取石技巧（附292例分析）.中国实用外科杂志， 2011， 3（26）：200-202.

[2] 郭伟， 韩威， 金岚， 等.腹腔镜联合术中经胆囊管胆道镜辅助胆管探查取石术（附546例报告）.外科理论与实践， 2011， 4（26）：359-361.

[3] 何承祥， 黄海， 肖诗铭， 等.腹腔镜术中纤维胆道镜经胆囊管胆道探查取石术应用分析.中国现代普通外科进展， 2014， 11（24）：903-905.

[4] 彭颖， 王立新， 徐智， 等.腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗胆囊结石合并胆总管结石.中国微创外科杂志， 2015， 3（28）：224-227.

[5] 滕宏景， 王崇高.腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术39例护理配合.齐鲁护理杂志， 2014， 12（20）：36-37.

[6] 周春， 范耀刚.腹腔镜经胆囊管胆道探查取石术172例临床疗效分析.基层医学论坛， 2013， 31（38）：4088-4090.

[收稿日期：2016-08-02]