龚秀全

（华东理工大学社会与公共管理学院，上海 200237）

医养融合的实现路径及其策略性嵌入
——以上海为例

龚秀全

（华东理工大学社会与公共管理学院，上海 200237）

在不同疾病阶段，老年人医养需求具有不同的结构和特点。为集约资源利用，提升老年人的健康照料水平，需要由功能定位不同的医疗机构、护理院、养老院、社区、家庭等为处于生命周期不同阶段的老人提供差异化的服务。医养融合应以社区为平台打造智慧网，整合上述资源，为老人提供全过程的有针对性的服务，整体解决老人的医疗和照护需求。医养融合面临一系列内生性矛盾，要破解这些矛盾，需要策略性的制度嵌入，主要包括社区医护增能赋权、完善资源整合配置机制和发展护理保障实现老年全面健康保障等。

医养融合 智慧网 实现路径 策略性嵌入

一、前言

健康是影响老年人幸福感的第一位因素。①邬沧萍、姜向群：《健康老龄化战略刍议》，《中国社会科学》1996年第5期。与其他年龄段的人口相比，老年人口具有患慢性非传染性疾病多、多种慢性疾病累积、患病程度严重、患病率高、住院率高等特征。②姜向群、万红霞：《老年人口的医疗需求和医疗保险制度改革》，《中国人口科学》2004年增刊。人口老龄化使疾病谱发生较大变化，大约80%的老年人口至少患有一种慢性疾病，这使得他们比健康人更脆弱。③Aldrich N，Benson WF.，Disaster Preparedness and the Chronic Disease Needs ofVulnerable Older Adults.Prev Chronic Dis，2008，5（1）：A27.对于人口老龄化中老年人口的健康状况，主要有老年疾病期缩减理论，④Fries，J.F.，Aging，Natural Death，and the Compression of Morbidity.N Engl J Med.，1969，303（3）：130-135.残障期和带病期增加理论⑤Gruenberg，E.M.，The Failures of Success.Milbank Memorial Fund Quarterly，2005，83（4）：779-800.及平衡理论⑥Manton，K.G.，Changing Concepts of Morbidity and Mortality in the ElderlyPopulation.MilbankQ/HealthSociety，1982，60（60）：183-244.等不同观点。在我国，不同学者对老人的生活自理能力残障比例的改变持有完全不同的观点，有的认为这一比例将下降，①顾大男、曾毅：《1992—2002年中国老年人生活自理能力的变化》，《人口与经济》2006年第4期。有的认为可能逐年增长，②杜鹏、武超：《中国老年人的生活自理能力状况与变化》，《人口研究》2006年第1期。也有的认为年龄别残障率不变。③黄成礼：《中国老年人口的健康、负担及家庭照料》，《中国卫生资源》2006年第5期。

伴随人口老龄化和高龄化的发展，老年人口中带残存活者的数量不断增多，长期照料服务将是未来社会养老服务的重点。④姜向群、刘妮娜：《老年人长期照料模式选择的影响因素研究》，《人口学刊》2014年第1期。我国 21世纪上半叶生活自理能力残障老人增速明显高于整体老年人口，残障老人家庭照料成本总额占GDP百分比增速很快。⑤曾毅、陈华帅、王正联：《21世纪上半叶老年家庭照料需求成本变动趋势分析》，《经济研究》2012年第10期。由于老年人的照料服务与医疗卫生需求难以分割，应将“整合照料”作为我国老龄政策新的发展方向。⑥杜鹏等：《“整合照料”与中国老龄政策的完善》，《国家行政学院学报》2014年第3期。在欧洲，为整合医疗和社会照料之间、正式照料和非正式照料之间的各种资源而实行了“整合照料方案”。⑦Leichsenring，K，Ⅰntegrated Care for Older People in Europe-latest Trends and Perceptions，Ⅰnternational Journal ofⅠntegrated Care，Jan-Mar，2012（12）.在美国，实现资源整合的PACE模式，不仅提升了脆弱老人的健康水平，而且降低了费用支出。⑧Hirth V，Baskins J，Dever-Bumba M.Program of All-inclusive Care（PACE）：Past，Present，and Future，J Am Med Dir Assoc. 2009 Mar；10（3）：155-60.doi：10.1016/j.jamda.2008.12.002.

当前，我国正进入快速老龄化和高龄化阶段，如何在有限的资源约束下便利地为老年人提供生活照料和医疗服务，提高老年人的健康水平，是一个亟待解决的难题。我国的健康服务体系基本上是以医疗为主，尤其不能适应老年人的需要。健康服务的模式应由单纯的医疗向以健康管理为主的综合防治模式转变。⑨胡琳琳、胡鞍钢：《中国如何构建老年健康保障体系》，《南京大学学报（哲学·人文科学·社会科学版）》2008年第6期。《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）和《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）都明确提出要加强医养的融合，整体性地解决老人的健康服务需求。为此，本文主要探讨医养融合的路径及其配套政策。

二、医养融合的运作逻辑

1.我国医、养的现实

疾病谱和死因顺位随着人口老龄化的不断加剧发生了变化，慢性非传染性疾病是威胁我国居民健康的主导疾病。老年人慢性病具有难愈性及致残性的特点，且往往多病共存，使得老年人经常需要接受长期的医疗护理服务。

但是，我国仍采用传统的生物医学模式，老年人患了疾病以后，不管是居住在家庭还是在养老机构，往往都是到医疗机构诊治。老年人长期住院不仅给老人家庭带来沉重的经济、时间、陪护和精神负担，而且占有大量的卫生资源，医疗床位周转慢加剧“看病难”，医疗费用高涨，医疗保险不堪重负。医疗机构则采取控制住院天数的方式加速病床流转，医疗保险采取总额预付制来控制医疗费用，由此导致老年患者不得不在不同医疗机构循环住院，加剧看病难和看病贵，老年人及其家庭都在不断被折腾。以医疗护理为主兼顾生活照料的护理院则一床难求，各种寻租现象层出不穷，如图1所示。

图1　医养的现实

2.老人医养需求的细分

在不同疾病阶段，老年人医养需求具有不同的结构和特点。在急性病或慢性病急性发作期，一般以医疗诊治为主，但急性治疗期后，在持续治疗时期主要以医疗护理为主，并逐步转换为康复护理和生活照料为主。而慢性病期间，一般以康复护理和生活照料为主，医疗保健、健康检查等为辅，而绝症晚期的老人主要是以生活照护和临终关怀为主。一般来讲，急性治疗期对医疗技术水平要求比较高，但时间比较短，而康复护理期对医疗技术水平要求较低，但往往时间比较长，特别是失能老人，余生都需要照料护理。

3.医养融合的理解

在实践中，一般把医养融合理解为养老机构与医疗机构的合作或者融合发展。当前，主要的医养融合模式有以下几种，如表1所示。

表1　当前医养融合的主要模式比较

毫无疑问，上述模式都能便利老人获得医疗和照护服务，属于医养融合的范畴。但是，在人口老龄化、高龄化的背景下，由于需要照料的老年人口日益庞大，如果仅通过上述途径解决医养融合问题必然需要新增医疗和照护资源的巨大投入，成本巨大。并且，多数老人是居家养老，上述途径只能解决机构老人在某一阶段的医养问题。医养融合中的“医”不应指医疗机构，而是医疗服务，“养”也不是指养老机构，而是养老服务。医养融合是从老人生命周期出发，整合家庭、社会医疗和照护资源，既面向养老机构的老人，也面向居家的老人，为老人提供全过程的有针对性的服务，整体解决老人的医疗和照护需求。

4.以社区为平台打造智慧网整合资源实现医养融合

由于疾病不同阶段的老人医养需求存在显著差别，为了优化资源利用，限制医疗和照护费用的过快增长，需要由不同的医疗机构、护理院、养老院、社区、家庭等为不同生命周期的老人提供差异化的服务，如表2所示。

社区是离老人最近和最熟悉的地方，社区居家养老不仅应是老人的首选养老方式，也是最能节约照料资源的方式。世界各国都非常重视老年人的社区照护。例如在美国，超过80%的体弱长者是由他们的家庭成员照顾，再辅助以社区照顾。自上世纪90年代以来，美国的机构养老率一直稳定下降。1990年，65岁以上老年人在养老院比例是6%，2000年则是5.5%，到2010年不足5%。在我国台湾地区，老年人长期护理的目标是去医院化、去机构化，使家庭在老年人照料中扮演护理者的角色。①戴卫东：《台湾地区人口老龄化下长期护理政策及走向》，《人口学刊》2011年第4期。

表2　不同养老和医疗机构的功能定位与服务对象

医养融合应以社区为平台打造智慧网整合医养资源，由不同机构共同为老年人提供连续性的养老、医疗和照护服务，如图2所示。

以社区为平台打造智慧网整合资源实现医养融合具有以下优点。首先，社区医护以社区为载体，有效避免大型机构养老的模式化和情感隔离等弊端，并能便利地满足多数居家老人和社区养老机构老人的医护需求。其次，社区医护有利于增强老人与医护人员的互动和信任感，通过健康宣传、健康体检、家属护理教育等方式，增强老人和家属的健康和护理知识，加强疾病预防；可以为老人提供连续性的跟踪服务，为老人提供整体的医护解决方案。最后，借助互联网络整合老人健康信息和医养资源信息，通过规范转介流程实现不同机构之间的专业化分工合作，有利于集约化老年医疗和照护资源利用，充分利用老人家庭和社会资源，从而提升资源利用效率，减少对老年护理院、医院和养老机构等的投入。

三、医养融合的内生性矛盾

1.统一目标与管理分割的矛盾

虽然医和养可以由不同机构分离提供，但是，都应该服务于老年健康的统一目标。而要实现这个目标，必然需要对医和养统筹考虑，各服务机构之间密切配合。但是，行政上对服务机构的管理却是分割的。养老院、护养院、日间照料中心等主要提供生活照料、生活护理的机构由民政部门管理；居家养老服务由老龄委管理；医院、康复机构、护理院和社区卫生服务中心等主要提供医疗服务、康复护理的机构由卫生部门管理。民政和卫生部门的服务人群和工作目标存在差异，对分管机构的考核、监督和评估侧重各异。对于民政部门来讲，为促进养老机构的发展，必然希望医疗机构能进入到每家养老机构。而卫生部门必须考虑到养老机构执业环境的风险问题，甚至还要考虑医疗机构的利益问题。社会保险部门则必须在道德风险和控制医保费用方面进行权衡。因而，不同部门对如何给老人提供医疗和照护服务必然面临不一致性，政策衔接存在矛盾。

2.服务梯度与转介顺畅的矛盾

不同性质的养老、医疗机构的建设和运营成本差异巨大，提供的服务内容各异，服务水平存在梯度差异。从提升资源利用效率的角度，不同类别机构应定位于服务需求结构不同的目标人群，实行分类分级管理。但是，老年人的医疗和护理需求结构是在不断变化的。在不同医、养需求期，老年人需要在不同服务机构转介。这种转介必定对老年人产生身心的影响。一方面，老人的医护需求层次虽然是梯度的，但往往是连续性的，转介时如果不能提供连续性、便捷性的服务，则老人的身体状况可能恶化。另一方面，老人在不同机构转介时，必须重新适应新的环境，环境的改变可能导致老人的不适。但是，不同机构都是独立的利益主体，老年人能否顺畅转介受制于各机构的接收条件和利益博弈。

图2　以社区为平台打造智慧网整合医养资源

3.便捷老人与执业风险的矛盾

养老机构以及老年人家庭融入医疗服务是医养融合的关键。例如，医生提供家庭病床服务，到养老机构提供上门诊疗和病床服务等。但是，这种便捷的服务却隐藏着执业风险。首先，定点执业的规定。根据《执业医师法》规定医生只能在注册医疗机构定点执业，如果到养老机构提供上门医疗就违反了规定。其次，执业环境风险。无论家庭还是养老机构，医疗条件一般都比较简陋，不具备急救的能力，容易导致医疗风险。而当前医疗纠纷频发，这种风险的存在必然制约上门医疗的提供。

四、医养融合的策略性嵌入

医养融合能否顺利实施，既取决于医、养的服务提供者，也取决于资金保障及其资源分配机制。实现医养融合需要相应的配套制度嵌入，化解内生性矛盾。

1.社区医护增能赋权

（1）社区医生增能赋权

由于医养融合的服务供给难点在医疗，社区卫生服务中心是最基层的医疗卫生服务机构，在医养融合中具有至关重要的作用。例如，上海市某区医养融合试点方案的主要方式就是通过社区卫生服务中心提供家庭病床和增加护理床位。但是，当前的社区卫生服务中心难以独立承担医养融合的重任，社区医疗的提供面临诸多制约因素。

首先，服务能力有限，提供的服务滞后于老人的需求。例如，在上海市某区，老年人有签约的家庭医生和得到家庭病床的比例远低于老人的需求值，如表3所示。总体来讲，它受制于编制设置、社保基金的总额预算控制、服务水平等因素。特别是社区医护所需要的全科医生和康复护理人才匮乏，老年医疗人才培养机制滞后。虽然我国人口老龄化发展迅猛，但是进入老龄型人口社会的时间只有十多年，医护人才的培养并没有随人口结构的转型和需求的变化做出相应的改变。①根据调查，当前开设老年医学课程和专业的医学院是非常稀少的，除了少数学校开设了老年医学研究生专业（方向）或课程之外，大多数学校并没有开设这方面的课程，培养老年医学本科人才的学校更为稀少。不过，近年来，这种情况大有改观，但是，人才的培养是一个长期的过程，因而老年医学人才的缺乏将是一个长期过程。其次，惯习的制约。社区卫生服务中心一直定位于卫生与治疗服务功能，而医养融合，需要增强其照料护理功能和上门提供医疗和康复服务功能。功能转变，需要管理和服务理念、医保制度、监管制度的相应转变，而这种转变往往是长期的。再次，执业风险和服务收费价格的考量。在我国，医疗机构的补偿很大程度上依赖于药品和检查收入，服务收费是比较低的。但是，社区医生提供的主要应是上门诊疗、医疗康复、护理服务，由于服务价格的不合理，②例如，在上海，家庭病床一次巡诊收费仅15元，同一天如果两个及以上科室医生上门者只作一次计算；因医疗需要医护人员上门进行各项检查、治疗服务的上门服务费仅为5元。必然制约服务的提供。

表3　不同类型老人家庭医生和家庭病床的现实和需求比较（百分比）

发展社区医疗和康复护理服务，应在加大全科医生和康复治疗师培养力度的基础上激发活力。首先，应赋予医生有管理的自由执业权，允许社区医生到居民家中、养老机构、日间照料中心等提供上门诊疗和康复护理服务。其次，合理确定服务的收费标准，特别是康复护理服务的收费标准，服务收费应能补偿医生合理的劳务报酬。再次，赋予社区医生转介优先权，激励老人初诊优先选择社区医生。最后，优化社区医生的执业环境，发展责任保险分散医生的执业风险。

（2）居家养老服务回归本色

在居家养老服务中，日间照料中心在提供喘息服务方面具有难以替代的功能。但是，由于日间照料中心的客观条件（主要是不具备基本的医疗和护理服务提供能力）限制，同时由于对潜在风险的考量，大量日间照料中心沦为老人的活动中心。日间照料中心的功能错位导致居家老人的照料者难以获得喘息机会。日间照料中心回归本色，既需要社区医生的支持，也需要分散潜在的意外风险。如果医生能自由执业，则日间照料中心的医疗和照护功能就容易解决，破除了居家养老服务回归本色的制度障碍。

（3）发展“老年健康服务项目组”集约提供服务

医养融合需要为老人健康需求提供全面的医疗和照护服务支持，包括基础医疗、院外支持、康复护理、日常照料、营养支持、心理支持、姑息治疗、喘息服务、健康护理知识宣传等，不仅服务内容广，而且具有较强的专业性。为降低政府财政投入并克服公立机构固有的低效和寻租等问题，社区医护增能赋权，应整合各种社区医疗和照护资源，发挥市场和社会组织的功能，实现优势互补。

因为社区医疗和护理信息不对称程度比较低，所以可以充分发挥市场对资源的配置作用，通过发展若干竞争性的“老年健康服务项目组”提供服务，项目组由全科医生、康复护理师、营养咨询师、社会工作者等组成。这些项目组可以由竞争性的专业化社会组织或企业组建，也可以由社区卫生服务中心组建，老人自主选择项目组的服务，打破区域限制，平等竞争，在竞争中激发活力提升服务递送能力。

“老年健康服务项目组”通过与社区持续深入的互动，建立与居民和社区的信任关系，成为为老服务资源整合的枢纽，持续性地为老人提供长期照护服务。同时，政府应支持项目组与医疗联合体或医院建立战略合作关系，赋予优先转介权，方便老人急性病住院的转诊治疗。

2.完善资源整合配置机制

由于老年医疗和照料服务的公共产品属性，政府在对老年人的医疗和照料服务保障中承担主导责任。但是，医疗和照护资源都是非常有限的资源，而对资源需求是无限的，资源整合配置机制直接关系到医养融合能否顺利实施。当前，无论是上海正在试点的“高龄老人医疗护理保障计划”，①保障对象必须满足三个条件：（1）本市户籍、80岁周岁以上、参加本市城镇职工基本医疗保险；（2）经评估达到以下等级:轻度（限孤老）、中度或重度的老人；（3）试点街道居家老人。经评估，轻度者（限孤老）每周1次、中度者每周2次、重度者每周5次，每次享受1小时居家医疗护理服务（包括十七项基础护理和十一项临床护理）。护理服务的收费标准为50元/小时，纳入基本医疗保险支付范围。其中医保支付80%，个人自负20%。还是“养老服务补贴计划，②2014年，对于60周岁及以上，低保、低收入的本市户籍老年人，经评估，照料等级为轻度、中度、重度的，按属地化原则由上海市、区两级福利彩票公益金和财政出资购买服务的方式给予服务补贴；80周岁及以上、独居或纯老家庭中、本人月养老金低于全市城镇企业月平均养老金的本市户籍城镇老年人，在本人承担50%居家养老服务费用的前提下给予补贴。补贴标准为“轻度”、“中度”和“重度”三个照护等级的自理困难老人购买服务量30小时/月、40小时/月、50小时/月，“轻度”、“中度”、“重度”三个照护等级的服务小时单价分别为15元/小时、17元/小时、20元/小时。都设计了保障对象的评估机制。但是，当前的评估主要是享受待遇的资格评估，并且，评估人员专业知识缺乏，具有较强的随意性，缺乏权威性。医养资源的整合配置，需要整合家庭照料、居家养老服务、医疗机构、养老机构的各种资源，根据老人健康需要提供相应的治疗、医疗护理和生活护理保障，因此，需要建立比较完善的需求评估、资源分配、质量监控、转接链接机制。

首先，在需求评估方面，不仅要评估老人享受待遇的资格，也需要评估老人需求的服务内容，通过细分老人需求从而为养老资源配置打下基础。完善需求评估，关键在于发展第三方独立的评估主体，完善评估程序、标准和方法等，使评估建立在科学、权威和公平公正的基础上。

其次，在资源分配方面，既要根据老人的健康需要，也要考虑老人的家庭照料和经济情况。由于我国老人照料资源的需求将日益快速增长，在很长一段时期内，照料资源都将难以满足所有老人需要。因此，如何确保公共资源的公平配置显得至关重要。公共资源包括两个方面：一是投入的公共养护机构，例如公办的养老院、护理院、日间照料中心等；二是投入的公共资金，例如社会医疗保险资金，公共部门（主要是财政）资助的居家养老服务补贴资金、养老和医疗护理机构运营补贴资金等。为保证资源分配的公平公正，可以建立居家（或养老机构）医疗、照料和康复的基础服务包，实现底线公平。公共养护机构主要提供基础服务包的服务，重点保障失能、失智特别是鳏寡孤独的失能失智老人的医养需求。

再次，在医、养服务的质量方面，应以增进老人的健康为宗旨，以老人的满意度为核心指标，进行全过程全方位的监督。同时，服务质量评估与老人需求评估应具有逻辑的一致性，避免提供的服务偏离老人的需求结构。例如，当前“护理保障计划”的服务内容过于宽泛，有些就是承担生活照料的功能，“豆腐盘成肉价钱”，③在调查中发现，一些医疗护理保障人员就是在老人家中干擦桌子、扫地板等事情，承担生活照料功能。既导致医保资金的浪费，也导致老人无法得到需要的服务。

最后，为保障老人在不同机构的转介顺畅，应建立完善的转接链接机制。一是应根据老人的需求评估推介相应的服务，并通过各机构的合作机制，为梯度转介老人提供优先服务。二是建立服务需求和资源供给的网络信息平台，使供需信息透明并顺利对接。三是建立转介服务的风险评估与预防机制，防范可能的意外风险和责任风险。

3.发展护理保障，实现老年全面健康保障

当前，基本医疗保障制度并没有根据老人的健康特点提供针对性的保障。一方面，基本医疗保险特别是城镇职工基本医疗保险为住院患者提供了比较高的保障水平，诊疗费、床位费、药费、护理费等全部进医保，个人负担很少；①例如，上海参加职工基本医疗保险的退休人员，住院起付线以上封顶线以下的医保目录内医疗费用由统筹基金支付92%，如果参加了职工互助医疗保险，则可以在自付医疗费用中再报销50%。另一方面，多数养老机构并没有内设医保定点的医疗机构，②2013年年底，上海共有养老机构631家，养老机构内设医保定点医疗机构为90家，仅占养老机构总数的14.3%。家庭病床提供的服务内容非常有限且医保支付比例远低于住院医疗。老人自然有选择住院医疗的动机，而老人就医的自由选择权以及医疗机构的逐利动机能保证老人的选择动机得以顺利实现。由此，大量仅需要生活护理和基础医疗的老人占用了宝贵的住院医疗资源，既浪费医疗费用，也加剧床位紧张，并导致老人就医难。

根据老人的疾病特点，长期的康复护理需求和基础医疗是老人医疗需求与其他群体的主要区别。老人的医疗保障应从疾病救治向健康保障转变，立足于为老人提供全面的疾病预防、诊治、慢性病管理和康复护理服务。借鉴日本和德国等国家的经验，实现医养融合，需要在完善基本医疗保险制度的基础上，整合相关资源，通过发展护理保障为老人提供全面的健康管理方案。

第一，细分老人健康服务需求，将急性病救治与慢性疾病治疗、疾病预防、康复护理、临终关怀等进行项目区分，医疗保险主要负责老人急性病救治费用和慢性病治疗的药品费用，护理保障负责老人的疾病预防、康复护理、临终关怀、生活照料等项目。

第二，整合资源建立多层次的保障服务包。由于我国护理保障仍是空白，康复护理费用主要由医疗保险或者家庭承担，并且社会保险费率比较高，③例如，上海社会保险（不含住房公积金）单位和个人缴费费率合计为45.5%。其中医疗保险费率为13%，其中个人缴费为费率为2%，单位费率为11%；企业职工养老保险费率为29%，其中单位为21%，个人为8%；失业保险费率为2.0%，其中单位为1.5%，个人为0.5%；工伤保险费率为0.5%；生育保险费率为1%。如果新设一个险种并由职工和单位缴费，则必将进一步加重单位和个人的负担。护理保障应在严格基本医疗保险管理的基础上，分离护理康复保障功能，在基本医疗保险费中分离一定比例作为护理保障基金，并整合现有的养老服务补贴，加大财政资助力度的基础上采取分步实施逐步推进的策略。首先，所有老人都有平等享受基础服务包的权利，由财政筹资。其次，社会医疗保险分离出的基金建立护理保险基金，为保障对象提供基本服务包。再次，支持商业护理保险的发展，满足多层次的康复护理需求。

第三，护理保障通过预付制购买“老年健康服务项目组”服务方式运行。首先，根据老人的自理能力、认知能力、心理健康和慢性病情况建立分级服务包。分级服务包应该提供菜单式的服务，老人可以在限定的服务额度内自由选择服务包的内容。其次，以社区为单位，社区内老人民主参与共同确定服务供应商，一般一个社区选择1～2个服务供应商。再次，根据分级服务包需要的服务时间以及成本确定服务的单位价格，再根据社区老人的健康评估情况和服务的单位价格和保障层次确定预付总额。这样有利于激励“老年健康服务项目组”由一个相对稳定的团队给老人提供个性化的全方面的连续性跟踪服务，充分利用老人家庭和养老机构资源，改进服务效率，有效降低老人的住院率，节约医疗资源，使健康保障费用可控。

（责任编辑：亚立）

Realization Path of the Program of All-Inclusive Medical and Care and Its Strategic Insertion：The Case of Shanghai

GONG Xiuquan
（School of Social and Public Administration，East China University of Science and Technology，Shanghai 200237，China）

In the different stages of disease，the medical and care needs of the elderly with different structure and characteristics.To make rational utilization of the resources，it is necessary to make the medical institutions，nursing homes，communities，and families to provide differentiated services for elderly in different phases of the life-cycle.Program of all-inclusive medical and care should take the community as a platform and construct an intelligent network to integrate the resources，and provide focused services for the whole process of the elderly，and take a total solution to the medical and care needs of the elderly.Facing with a series of endogenous contradiction，the program of all-inclusive medical and care need embed strategic system，including the empowerment of the community medical care，the integration and allocation mechanism of the resources and the development of long term care security system.

program of all-inclusive medical and care；intelligent network；realization path；strategic insertion

本文系中央高校基本科研业务费专项资金项目“构建智慧社会养老服务网破解养老服务供需矛盾研究（WE1221002）”和国家社会科学基金项目“人口老龄化高龄化背景下老年医疗服务保障网络优化研究（13CGL139）”的阶段性研究成果。

龚秀全（1975-），男，湖南人，博士，华东理工大学副教授，主要研究方向为公共政策、社会保障等。

C913.7

A

1008-7672（2016）05-0095-09