没有赢家的战争

2016-10-22傅志远

中外书摘 2016年9期

关键词：镇静剂主治医生院方

傅志远

这是一位奋斗在救治外伤与急重症患者一线的台湾急症外科医生在日常工作中碰到的案例。须臾之间，生死两判，这是一场没有赢家的战争。

一

这天，忙碌的急诊室里人来人往，突然一群不速之客闯入，大声嚷嚷着要求查扣某一本前天来本院就诊的病人的病历。院方赶紧请出主管来应对，对方是病历主人的家属，还带着两位律师。从进入急诊室起，他们手上的录音笔与摄影设备就完全没有停止过工作。

实际上，经历了前天的事情，我们都知道一场医疗纠纷是免不了的，只是没料到家属的动作会这么大，一切会来得这么快。

时间回到前天下午，一位有先天性心脏病的年轻女性，几年前在本院接受过心脏手术，之后一直在心脏外科门诊跟踪治疗。当天下午是她预定的复诊日，因此她父亲开车载她来医院就诊。

就在快到医院时，病人突然觉得心悸与胸闷，于是她父亲直接把车开到急诊。

“门诊还要等好几十号才看得到，我们去挂急诊比较快！你先进去，我把车停好就进来。”

女孩在急诊下车后，独自走进急诊室挂号，也由于过去的外科病史，她被分诊台分类为外科急诊的病人。

虽然病人临时放弃门诊而改挂急诊，但急诊室看诊的顺序原则是病急先看，而不是依照挂号的优先级别。因此像这样生命征象看起来几乎正常的年轻女性，并不符合优先看诊的顺位。于是病人坐在急诊的长椅上等待，大约十分钟左右，一位住院医生将手边较紧急的病人处理完毕后，走过去为她就诊。

初步的问诊后无法确认病人的问题，所以住院医生询问我的看法，当时我的职务是外科总医生。

“我们先给病人做一些包括心电图在内的基本检查，等到检查结果都出来后，再请原本为她手术的医生来会诊。病人本来就是要去看心脏外科的门诊，如果急诊这边能提供更多相关的信息与数据，对会诊医生会更有帮助。”毕竟我们的专长都不是心脏外科，因此急诊室里经常需要专科医生会诊，提出意见。

计划已定，住院医生向病人说明处置计划，实习医生推来心电图机帮病人做检查，护士则准备抽血检验。

说时迟那时快，前一秒还坐着与我们对话的病人突然全身抽搐倒下，这时所有的医护人员立刻放下手边工作，全部围过去急救。大家七手八脚将病人抬上病床，几位护士忙着在病人的四肢插针进行静脉输液。

为缓解病人持续的全身抽搐，也为后续治疗能继续进行，值班主治医生给病人注射了一支镇静剂。很快地，她因镇静剂的药效发挥而稳定下来，但也因为镇静剂产生了呼吸抑制的副作用而窒息，因此下一步的治疗就是立即给病人插管。

接下来的情形相当不妙，心电图上显示病人此刻存在严重的心律不齐，没几分钟就需要用电击来刺激心跳；而因为此时心脏收缩功能不佳，血压也呈现出心因性休克时的状态，强心剂已经使用到最大的剂量。

但这样的情况也没有持续多久，很快地，心电图上只剩下一条直线，几位住院医生轮流上去替病人做心脏按压。

病人的父亲终于停好车回来，在诊区没看见自己的女儿，他万万没料到此时病人已经被推进急救室接受心肺复苏术，而且已无生命迹象。

“你们把我的女儿怎么了？”可以想象，病人的父亲完全无法接受眼前所看到的景象。

负责急救的主治医生向家属说明了当时发生的情形，以及医疗团队救治的经过，病人的父亲虽然不发一语，但看得出眼里尽是怀疑。

“她本来坐在我旁边好好的，有个医生给她注射了一支不知道是什么的药，然后她就昏倒被推进去了。”这时候旁边有位女士突然插话，她不是病人的家属，只是另一个等待就诊的普通患者。

“你们怎么解释？”病人的父亲怒不可遏。

“我们给病人注射的是治疗全身抽搐的标准药物，是一种镇静剂，所以才会如这位女士所述，给药之后病人出现昏迷。但对于一位全身抽搐的患者，这是必要的紧急治疗措施，否则抽搐无法缓解的话，对病人的伤害恐怕会更大。”虽然面对的是一位不相干人士的无理指控，但为平息家属的怒气，主治医生还是好言好语地解释。

急救室外，主治医生忙于应对家属一连串的质疑；急救室里所有人都不敢停止急救的动作，尽管心肺复苏术已经进行了超过半小时，病人依然没有任何一点反应。就法律上来说，急救三十分钟无效，已经可以判定病人的死亡。

“我不相信！我女儿在家里都没事，会变成这样一定是你们害的！”发生这种突如其来的剧变，家属会有情绪性的反应是人之常情，可是指控我们“害死病人”，这些话语，令从头到尾为病人拼命的医护人员情何以堪？

“医生在说谎！我看到护士抽了两支针剂给医生，他们骗你说只打了一支镇静剂。”又是这位不相关的路人甲，在旁边煽风点火。

“你说的是真的吗？”这番话再度挑起家属的怀疑。

“你们最好全部给我交代清楚！”接下来，他对医护人员怒目而视，说话也越来越不客气。

“我没有骗你！这里明明是急诊室，病人应该能立刻看诊，可是你女儿挂完号之后都没有人管她。过了很久，才有医生来帮她打两支药，接着她就倒下来了。我从头到尾都看得一清二楚，我可以为你作证！”这位在旁边看热闹插嘴的女士，很热心地提供她所看到的“片段事实”。

“因为医疗过失影响到我女儿的生命，这已经是不可原谅的错误，而你们还说谎来掩饰自己的错误，真是可恶至极！”

对于这些无凭无据的指控，主治医生充满了无奈。为了安抚眼前盛气凌人的家属，他还是尽力解释：“所谓的‘两支药：第一支是镇静剂，第二支只是生理盐水。当药物被注射进血液之后，我们接着会用生理盐水冲刷，防止血液凝固造成注射接头的堵塞。”

我们没办法针对医疗的步骤一一做出巨细靡遗的解释，可是没料到这竟会成为被家属质疑的把柄。

急救室外，一场谈判持续进行着，气氛陷入了僵局，家属不能接受病人猝死的事实，也不愿接受院方的说法，他始终坚持认为：“自己的女儿不会死，也不能死”；急救室里，心肺复苏术也只能一直进行着，尽管病人其实已经死亡，尽管急救早已超过法定的时间，尽管病人因为持续的输液、电击与心脏按压，已经被“救”得面目全非、不成人形。

又过了一段时间，当急救真的没办法再进行下去时，主治医生不得不向家属宣告急救无效与病人的死亡。

这对原本还抱有一线希望的患者父亲来说又是一大打击，他默默办理了离院手续，不再多说什么，但这件事显然还没结束……

二

病人家属已经提起诉讼，请检察机关介入调查，这场医疗纠纷即将进入法律程序。

正式开会前，高层的行政领导连同院方的法律顾问，与我们几位医生进行沙盘推演。除了详细还原事发现场外，也针对家属可能质疑的环节，进行模拟攻防。

当我们对病情解释的内容再三确认最终达成共识后，院方的法律顾问给我们打了心理预防针：“家属的情绪想必是相当激动的，各位一定要保持冷静，千万不要被家属的言语所激怒。我们开会的目的是减少对立，而不是增加对立。不要理会他们可能会有的语言上的人身攻击，各位只要负责将医疗的部分说明清楚就可以。”

会议在一片寂静肃杀的气氛中开始。

病情说明会的报告者是当天负责的主治医生，尽管从头到尾我都没有参与这个病人的治疗，但身为总医生，我在这场会中的责任是协助主治医生进行必要的答询。

“治疗经过如以上所述……总结一下，病人到院很快就因心律不齐而猝死，本院的治疗完全依照医疗常规，并无任何延误与过失。对于病人仍因急救无效而死亡的情况，本院医疗团队感到相当遗憾。”

“经过一个星期的检讨，你们还是认为对我女儿的死亡一点责任都不必负吗？”病人的父亲率先发难。

“医生的责任在于尽力救治病人，但不见得每位病人都能因医生的‘尽力而康复。”主治医生依然不温不火地应对。

“依照病历记载，我女儿的挂号时间是下午2点10分，但直到2点25分才有医生诊视并进行检查检验。我想请教贵院：对于一位挂急诊的患者，这15分钟的延误是否显示院方太过轻忽病情？这难道不是明显的过失吗？”家属果然也是有备而来，当医生们对病情解释字字斟酌之时，对方也将病历看得仔细，希望从中挑出疑点与漏洞。

“病人到院时生命征象稳定且意识清醒，依照急诊的检伤分类属于第四级患者，按规定只需在半小时内诊视。当时急诊现场尚有多位重症病人等待救治，并无多余人力可‘立即评估此位病况相对较轻的患者，此病人仅等候15分钟，尚在合理范围之内。最重要的是，病人的变化并非发生在这等候的15分钟内，而当病人出现全身抽搐与心律不齐的变化后，全体医疗团队便立即投入治疗。”想必家属会对这一点提出质疑，我们将这段解释早已准备好。

针对“延误看诊”这点的质疑，家属的进攻被我们化解。

“按照‘目击证人的说法，有医生给我女儿注射了两支药，接下来她就昏迷不醒，没多久就死了……”此时病人的母亲说到伤心处，她的语气哽咽了起来。

我能够理解骤然失去亲人的悲伤，家属会有这样的质疑当属人之常情。但什么时候，一位不相关的好事者凭着无的放矢的言论，也能成为所谓的“目击证人”？

“关于药物的部分我们已经说明过许多次，这事实上只是误会一场。病人确实是因为注射镇静剂才昏迷，但之所以要注射镇静剂，是为了缓解病人全身抽搐的情况。这支药的注射完全符合医疗常规。”一定要再三强调这一点，这个事实能让我们立于不败之地。

“就算镇静剂是非打不可好了，那她的心律不齐会不会是这支药所引发？”

“目前没有任何医学文献报告指出，这类药物会有引起心律不齐的副作用。因此可能的事实是，病人因为原本的心脏病而发生心律不齐，又因为心律不齐引发心因性休克，所以全身抽搐可能是休克的结果而非原因。”虽然病人已经死亡，这个问题不会有答案，但就治疗过程中的反复推敲，再综合各相关专科医生的意见，我们认为这是对病人的死因最合理的推论。

“有没有可能是药物过敏？给药之前你们确认过了吗？”当我们自以为回答了家属的疑问时，他们马上又丢出下一个质疑。

“病人自述并无药物过敏史，我们无从得知是否会对我们使用的药物过敏。况且当时情况危急，无论病人是否会过敏，都必须先给予药物治疗。”

“问题一定出在这里了！你们不知道病人是否对药物过敏，就贸然给药，结果害她因为药物过敏反应而死。你们还敢说没有过失！”会前讨论并没有料到家属会质疑药物过敏的问题，因此主治医生直觉性的回答让家属以为抓到了把柄。

家属们的情绪立刻鼓噪起来，他们热烈地讨论着药物过敏造成的影响，显然是认为找到了医疗过失的证据。

“病人绝对没有发生药物过敏！”我拿起病人的旧病历，翻看过去的用药记录：“几年前病人接受手术后住在重症监护病房，曾经注射过同一种镇静剂，当时并没有发生任何不良反应。”

我的发现替差点翻盘的谈判扳回一城，这时候反而轮到家属们一片静默。

病人的死亡是一件令人遗憾的事，在医疗纠纷当中，医患双方没有人会是赢家。我当时并不觉得能驳倒家属是一种胜利，只是有一种“化险为夷”的感觉。

“照你们的说法，给药的时机、剂型与剂量都正确，所以不是这支镇静剂的问题。”当病人的父亲说出这句话时，我以为他已经能够接受事实，不再绕着这支药上面打转。

“我最后问你们一个问题，既然你们一直强调给这支镇静剂是必要的，那你们如何确定紧急情况下，护士没有抽错药或打错药？说不定从头到尾，我女儿接受的根本不是你们说的这支药！”

家属的这个质疑令我们瞠目结舌，无论是给病人开的药单与护士给药记录，都写明了我们给病人的都是这支镇静剂，要我们如何去“证明”没有抽错药呢？

况且照道理来说，应该是家属找到某些证据来“证明我们有错”，而不是我们必须费尽力气来找证据“证明自己没错”。

对于这类鸡蛋里挑骨头式的质疑，似乎已经没有一直说明下去的必要，看来非得走法律途径，通过第三方的医疗鉴定人员来仲裁。