周艳　徐华　陆华东

[摘要] 目的 总结机械通气治疗哮喘重症患者时使用肌松剂及镇静剂的护理方法。 方法 对42例哮喘重症患者行机械通气治疗，给予20mg咪唑安定+20mg维库溴铵静脉泵注，辅之以镇静效果评估、不良反应及并发症预防护理、安全监护及人工气道管理等护理，观察护理效果。 结果 42例患者镇静治疗（51.2±9.4）h，抢救成功率为100%；护理后MAP、呼吸、PaO2、PaCO2、SaO2等血气指标较护理前改善，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 对哮喘重症患者进行机械通气治疗时，联合使用肌松剂及镇静剂可起到良好的镇静效果，辅助优质护理可提高治疗成功率，减少并发症。

[关键词] 支气管哮喘；机械通气；护理；肌松剂；镇静剂

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）06-00101-03

机械通气治疗是重症哮喘患者呼吸支持的有效方法，机械通气治疗前进行镇静治疗可提高患者治疗配合度，减轻应激反应并降低氧耗。在治疗过程中辅之以优质护理可减少意外及并发症发生，保证患者安全。本文对42例哮喘重症患者，在机械治疗前进行镇静治疗，并辅之以优质护理，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

42例均为自2011年5月～2012年10月在我院治疗的哮喘重症患者，均符合《支气管哮喘防治指南》相关诊断标准及机械通气治疗指征[1]。其中男29例，女13例；年龄20～65岁，平均（51.2±4.7）岁；病程2～37年，平均（8.9±2.1）年。所有患者入院时均有严重的呼吸困难、胸闷、咳嗽、气短等症状，肺部哮鸣音明显。

1.2 治疗方法

患者进入呼吸重症监护单元（RICU）后均进行心电、血压、血氧监护；行常规双腔中心静脉导管留置术，一腔连接输液系统，另一腔连接微量注射泵。气管插管前5 min给予2.5～5 mg咪唑安定+1～3 mg/kg维库溴胺静脉注射。1～2 min患者进入深睡眠状态后建立人工气道，进行机械通气治疗，28例经口插管，14例经鼻气管插管。调整供氧速率为4～8 L/min，使患者SaO2>90%或PaO2≥70 mmHg，根据患者血气分析结果随时调整呼吸机参数。同时将20 mg咪唑安定+20 mg维库溴铵加入40 mL生理盐水中持续静脉泵注。

1.3观察指标

记录两组患者镇静治疗时间；护理前后检测患者呼吸、心率（HR）、动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）、平均动脉压（MAP）变化，并观察低血压、呼吸抑制、高血钾及药物蓄积等药物不良反应发生情况及褥疮、下肢静脉血栓形成及气胸等并发症发生情况。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0软件包对数据行统计学分析，呼吸、血气等计量资料用（x±s）表示，护理前后指标采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

42例患者均顺利完成机械通气治疗，镇静治疗时间26～181h，平均（51.2±9.4）h，抢救成功率为100%。护理前有6例低血压（MAP<70mmHg），3例呼吸抑制（呼吸<12次/min，PaCO2≥70mmHg），2例高血钾，经护理后好转。护理后心率、呼吸、PaO2、PaCO2、SaO2及MAP较护理前改善，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

3护理方法

3.1药物不良反应预防及护理

镇静治疗过程中观察患者有无恶心、呕吐、抽搐、心律失常等毒性反应，发现以下不良反应立即处理。

3.1.1 血压下降 咪唑安定使用剂量过大时可引发血流动力不稳、低血压等症状，特别是低血容量患者更易出现。本组6例在首次使用咪唑安定5～15min后发生血压下降，平均动脉压（MAP）<70mmHg。本院加快6例患者的补液速度，同时加用10～20μg/（kg·h）多巴胺微泵静脉注射30 min后血压均恢复正常。

3.1.2 呼吸抑制 咪唑安定注射速率过快、剂量过大均有可能引发呼吸抑制，在注射镇静肌松剂前，床前备好各项抢救药品，如多巴胺、阿拉明、肾上腺素、纳酪酮等，以及呼吸囊、呼吸机等相关仪器[3]。同时根据患者病情及个体差异调节给药速度。如患者出现大声呼唤而无法睁眼，说明镇静过深，应减缓镇静剂给药速度[4]。本组3例镇静剂减量困难，本院采取夜间增加镇静剂用量，白天减少镇静剂用量的方法，使患者睡眠-唤醒周期趋于正常，逐步减少镇静剂用量至其顺利停药。

3.1.3 血钾升高和肌无力 维库溴铵使用剂量过大可引起血钾升高、肌无力等情况，因此在使用过程中应严密监测血钾，观察其生命体征、自主运动、吸气负压等情况，并随时调整维库溴铵注射的速率及剂量。本组2例发生血钾升高，减慢维库溴铵泵注速度后恢复。

3.1.4 药物蓄积 咪唑安定及维库溴铵均存在药物蓄积和药效延长反应，特别是对于高龄患者作用明显[5]。本组镇静时间最长者可达181h，在镇静过程中严格执行唤醒计划，每日早晨暂停使用镇静剂和肌松剂1h，观察患者意识是否清醒，感觉、运动情况，并按时帮助其进行肢体活动及咳嗽、咯痰等。

3.2安全护理

患者长时间使用镇静剂可出现耐药现象，导致镇静效果不理想，易出现烦躁、躁动不安等表现。为防止发生坠床、拔管等意外事件的发生，应对长期使用镇静剂治疗的患者给予物理约束，如抬高床栏、进行手部及头部的约束等[6]。对于意识不清或无法实施安全防护合作的患者，可加在镇静剂剂量。密切观察患者表情、行为变化，尽量使其身体处于舒适的位置，注意患者全身。特别是约束部位的皮肤情况，防止发生皮肤损伤或局部血循环障碍。本组3例治疗过程中出现躁动表现，其中心衰发作2例，镇静不足1例，经处理后好转。endprint

3.3人工气道管理

哮喘重症患者长期镇静治疗处于安静状态，咳嗽能力差，无力排痰，加大了引发肺不张、肺部感染等并发症的机率。因此，在护理过程中应注意其症状及胸片变化，及时发现并治疗肺部感染。护理过程中严格执行无菌化操作，防止内源性感染。患者取半坐卧位可利于保持呼吸道通畅。在排除患者心、肾功能障碍的前提下，每日补液量应>1500mL，鼓励患者多饮水，定时进行口腔清洁，用0.2%氯已定液漱口，每日3次；定时检查气囊状况，及时清除管道积水[7]。调节呼吸机的电热恒温湿化温度设置，使呼吸机管道近患者端温度达到39℃，同时辅于有效的呼吸机雾化吸入、遵医嘱补液以保证气道湿化[8]。协助患者翻身、咳嗽、咯痰，及时清理患者口腔、气道分泌物。必要时可给予机械吸痰。本组4例治疗过程中排痰困难，2例雾化吸入湿化液后顺利排痰，2例采用纤维支气管镜吸痰后呼吸机高气道压报警解除。

3.4并发症护理

支气管哮喘重症患者极易产生纵隔气肿、气胸、褥疮、深静脉血栓形成及失语等并发症发生。护理过程中应积极观察患者病情变化，积极进行各种并发症的对症处理。如有气胸者给予闭式引流或胸腔穿刺。定期帮助患者翻身，每2小时变换一次体位并进行局部按摩，同时进行被动肢体锻炼，促进血液循环，预防褥疮及深静脉血栓形成。本组3例因局部皮肤长期受压，有红、肿、胀、痛表现，本院对其采取左、右侧位时采用三角形海绵护理垫作为背部有支撑，胸前垫软枕，在受压处垫软垫或气垫保护，均未发展成为褥疮。机械通气期间气管插管可造成暂时性失语[9]。本组6例在撤机前因无法用言语表达而出现躁动不安表现，给予适当安慰并鼓励，使其了解失语只是暂时性的，并采用书写板进行交流，使患者的需求得到满足，后顺利撤机。

4体会

机械通气常用于危重哮喘患者的呼吸支持，但部分患者因哮喘发作及手术创伤、人工气道及正压通气等操作而引起疼痛，使患者产生焦虑、躁动、人机对抗表现，无法耐受机械通气而影响抢救进程，加重组织、器官缺氧[10]。

在机械通气治疗过程中进行镇静治疗，可确保患者处于镇静状态，提高治疗、护理依从性。本研究发现，机械通气过程中联用肌松剂及镇静剂，实现人机呼吸同步，患者痛苦小，疗效显著。但在镇静治疗过程中，会出现不同程度的药物不良反应及并发症，辅之以优质护理可保障患者安全，提高抢救成功率。在治疗过程中要注意观察药物不良反应，积极预防低血压、呼吸抑制、电解质紊乱等不良反应，防止其引发器官功能不可逆性的损伤。实施个性化的用药策略，维持湿度镇静水平，做好安全护理，防止坠床、拔管等意外事件发生。加强人工气道管理，积极预防肺部感染及坠积性肺炎。术后密切监测病情变化，定期翻身、被动运动，防止褥疮、深静脉血栓形成。

[参考文献]

[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南[J]. 中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：177-180.

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[4] 王芳. 咪达唑仑、维库溴铵机械通气治疗儿童重症哮喘[J]. 医药论坛杂志，2009，20（5）：74-75.

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[8] 黄雪英，徐桂英. 机械通气治疗小儿重症哮喘的气道护理[J]. 护士进修杂志，2010，25（4）：362-363.

[9] 宋文良，刘春峰，许巍，等. 危重哮喘患儿21例机械通气治疗临床观察[J]. 中国实用儿科杂志，2012，27（8）：625-626.

[10] 李秀红. 综合性护理干预在儿童支气管哮喘治疗中的效果评价[J]. 中国现代医生，2013，7（9）：73-74.

（收稿日期：2013-09-10）endprint

3.3人工气道管理

哮喘重症患者长期镇静治疗处于安静状态，咳嗽能力差，无力排痰，加大了引发肺不张、肺部感染等并发症的机率。因此，在护理过程中应注意其症状及胸片变化，及时发现并治疗肺部感染。护理过程中严格执行无菌化操作，防止内源性感染。患者取半坐卧位可利于保持呼吸道通畅。在排除患者心、肾功能障碍的前提下，每日补液量应>1500mL，鼓励患者多饮水，定时进行口腔清洁，用0.2%氯已定液漱口，每日3次；定时检查气囊状况，及时清除管道积水[7]。调节呼吸机的电热恒温湿化温度设置，使呼吸机管道近患者端温度达到39℃，同时辅于有效的呼吸机雾化吸入、遵医嘱补液以保证气道湿化[8]。协助患者翻身、咳嗽、咯痰，及时清理患者口腔、气道分泌物。必要时可给予机械吸痰。本组4例治疗过程中排痰困难，2例雾化吸入湿化液后顺利排痰，2例采用纤维支气管镜吸痰后呼吸机高气道压报警解除。

3.4并发症护理

支气管哮喘重症患者极易产生纵隔气肿、气胸、褥疮、深静脉血栓形成及失语等并发症发生。护理过程中应积极观察患者病情变化，积极进行各种并发症的对症处理。如有气胸者给予闭式引流或胸腔穿刺。定期帮助患者翻身，每2小时变换一次体位并进行局部按摩，同时进行被动肢体锻炼，促进血液循环，预防褥疮及深静脉血栓形成。本组3例因局部皮肤长期受压，有红、肿、胀、痛表现，本院对其采取左、右侧位时采用三角形海绵护理垫作为背部有支撑，胸前垫软枕，在受压处垫软垫或气垫保护，均未发展成为褥疮。机械通气期间气管插管可造成暂时性失语[9]。本组6例在撤机前因无法用言语表达而出现躁动不安表现，给予适当安慰并鼓励，使其了解失语只是暂时性的，并采用书写板进行交流，使患者的需求得到满足，后顺利撤机。

4体会

机械通气常用于危重哮喘患者的呼吸支持，但部分患者因哮喘发作及手术创伤、人工气道及正压通气等操作而引起疼痛，使患者产生焦虑、躁动、人机对抗表现，无法耐受机械通气而影响抢救进程，加重组织、器官缺氧[10]。

在机械通气治疗过程中进行镇静治疗，可确保患者处于镇静状态，提高治疗、护理依从性。本研究发现，机械通气过程中联用肌松剂及镇静剂，实现人机呼吸同步，患者痛苦小，疗效显著。但在镇静治疗过程中，会出现不同程度的药物不良反应及并发症，辅之以优质护理可保障患者安全，提高抢救成功率。在治疗过程中要注意观察药物不良反应，积极预防低血压、呼吸抑制、电解质紊乱等不良反应，防止其引发器官功能不可逆性的损伤。实施个性化的用药策略，维持湿度镇静水平，做好安全护理，防止坠床、拔管等意外事件发生。加强人工气道管理，积极预防肺部感染及坠积性肺炎。术后密切监测病情变化，定期翻身、被动运动，防止褥疮、深静脉血栓形成。

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[10] 李秀红. 综合性护理干预在儿童支气管哮喘治疗中的效果评价[J]. 中国现代医生，2013，7（9）：73-74.

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3.3人工气道管理

哮喘重症患者长期镇静治疗处于安静状态，咳嗽能力差，无力排痰，加大了引发肺不张、肺部感染等并发症的机率。因此，在护理过程中应注意其症状及胸片变化，及时发现并治疗肺部感染。护理过程中严格执行无菌化操作，防止内源性感染。患者取半坐卧位可利于保持呼吸道通畅。在排除患者心、肾功能障碍的前提下，每日补液量应>1500mL，鼓励患者多饮水，定时进行口腔清洁，用0.2%氯已定液漱口，每日3次；定时检查气囊状况，及时清除管道积水[7]。调节呼吸机的电热恒温湿化温度设置，使呼吸机管道近患者端温度达到39℃，同时辅于有效的呼吸机雾化吸入、遵医嘱补液以保证气道湿化[8]。协助患者翻身、咳嗽、咯痰，及时清理患者口腔、气道分泌物。必要时可给予机械吸痰。本组4例治疗过程中排痰困难，2例雾化吸入湿化液后顺利排痰，2例采用纤维支气管镜吸痰后呼吸机高气道压报警解除。

3.4并发症护理

支气管哮喘重症患者极易产生纵隔气肿、气胸、褥疮、深静脉血栓形成及失语等并发症发生。护理过程中应积极观察患者病情变化，积极进行各种并发症的对症处理。如有气胸者给予闭式引流或胸腔穿刺。定期帮助患者翻身，每2小时变换一次体位并进行局部按摩，同时进行被动肢体锻炼，促进血液循环，预防褥疮及深静脉血栓形成。本组3例因局部皮肤长期受压，有红、肿、胀、痛表现，本院对其采取左、右侧位时采用三角形海绵护理垫作为背部有支撑，胸前垫软枕，在受压处垫软垫或气垫保护，均未发展成为褥疮。机械通气期间气管插管可造成暂时性失语[9]。本组6例在撤机前因无法用言语表达而出现躁动不安表现，给予适当安慰并鼓励，使其了解失语只是暂时性的，并采用书写板进行交流，使患者的需求得到满足，后顺利撤机。

4体会

机械通气常用于危重哮喘患者的呼吸支持，但部分患者因哮喘发作及手术创伤、人工气道及正压通气等操作而引起疼痛，使患者产生焦虑、躁动、人机对抗表现，无法耐受机械通气而影响抢救进程，加重组织、器官缺氧[10]。

在机械通气治疗过程中进行镇静治疗，可确保患者处于镇静状态，提高治疗、护理依从性。本研究发现，机械通气过程中联用肌松剂及镇静剂，实现人机呼吸同步，患者痛苦小，疗效显著。但在镇静治疗过程中，会出现不同程度的药物不良反应及并发症，辅之以优质护理可保障患者安全，提高抢救成功率。在治疗过程中要注意观察药物不良反应，积极预防低血压、呼吸抑制、电解质紊乱等不良反应，防止其引发器官功能不可逆性的损伤。实施个性化的用药策略，维持湿度镇静水平，做好安全护理，防止坠床、拔管等意外事件发生。加强人工气道管理，积极预防肺部感染及坠积性肺炎。术后密切监测病情变化，定期翻身、被动运动，防止褥疮、深静脉血栓形成。

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[9] 宋文良，刘春峰，许巍，等. 危重哮喘患儿21例机械通气治疗临床观察[J]. 中国实用儿科杂志，2012，27（8）：625-626.

[10] 李秀红. 综合性护理干预在儿童支气管哮喘治疗中的效果评价[J]. 中国现代医生，2013，7（9）：73-74.

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