付中华 张金剑

[摘要] 目的 探讨高频超声在肩关节及周围软组织病变诊断中的应用价值。 方法 选择2012年1月～2015年6月在我院诊断的肩关节及周围软组织病变患者78例的临床资料进行回顾性分析。所有患者均经高频超声检查，分析肩关节及周围软组织病变高频超声影像学特征。 结果 78例患者中8例肩袖撕裂，4例肱二头肌长头肌腱断裂，6例肱二头肌长头肌腱炎，7例肱二头肌长头腱鞘炎，2例肱二头肌长头腱脱位，18例肩袖肌腱病，17例肩袖钙化，7例肩关节周围滑囊炎，5例肩关节囊炎，3例关节盂唇损伤，1例冈上肌肌腱炎性病变。 结论 正规的超声检查在检查肩关节周围软组织损伤方面具有较高的准确性，能提供定位及定性诊断，且具有无创、经济、可重复等优势。

[关键词] 高频超声；肩关节；周围软组织；病变；应用价值

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）05-0107-03

肩关节是全身关节中活动范围最多、幅度最大的关节，关节囊较为松弛，关节稳定性主要靠关节周围的肌腱、肌肉、韧带力量维持。因此肩关节周围软组织损伤临床常见，包括各种急性创伤、慢性劳损等多种原因导致的肌腱、肩周肌、滑膜、关节囊等损害[1，2]。目前常用于肩关节影像辅助检查的包括X线、CT、造影、MRI以及超声等。超声在诊断肩袖损伤方面具有较好的敏感性和特异性[3，4]，也有报道高分辨超声可用于肩周炎的定位及定性诊断。我们采用高频超声诊断肩关节及周围组织病变，取得了较好的效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2015年6月在我院诊断的肩关节及周围软组织病变患者78例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：有肩关节痛症状，有不同程度的肩关节活动受限，最终确诊为肩关节周围软组织损伤[5]，均行高频超声诊断。其中男43例，女35例，年龄22～63岁，平均（49.3±9.4）岁。

1.2 检查方法

采用西门子彩色超声诊断仪进行检查，探头10～12 MHz。检查方法，患者坐位，双侧肩关节均行扫查，包括肩胛下肌、肩峰下滑囊、冈上肌、冈下肌、肱二头肌长头腱长短轴、小圆肌。患侧及健侧对比。肱二头肌肌腱短轴横切扫描，曲肘90°，探头在肩关节前，与肱骨近端二头肌沟垂直进行扫查；肱二头肌肌腱长轴断面，探头与肱二头肌肌腱长轴平行扫查。肌腱为紧靠肱骨条索状中强回声，可见连续纤维纹理。近端可至肌腱关节内盂上结节及上盂唇连接，连续扫至肱二头肌肌腱肌腹连接部位。肩胛下肌腱长轴断面，探头在肩前部位，向内及肱骨近端移动，显示肩胛下肌及肌腱，可见中强回声，在三角肌深方，附着部呈锐角，断面平行肩胛下肌长轴；肩胛下肌腱短轴断面，探头在肩胛下肌肌腱有扁圆形结构，回声可不均匀；冈上肌肌腱短轴断面，探头在肩前外侧面，经过肩峰-肱骨大结节切面，冈上肌肌腱呈弧形条束状的中等回声；冈上肌肌腱长轴断面，探头平行冈上肌肌腱长轴；冈上肌肌腹长轴断面，冈上肌肌腹在肩胛骨后方冈上窝，在表浅斜方肌深部，低回声；冈下肌肌腱以及小圆肌肌腱长轴断面，探头横向在肩胛冈下，平行冈下肌纤维；肩关节后盂唇扫查，探头从冈下肌肌腱以及小圆肌肌腱长轴断面位置移向内侧，显示冈下肌肌腹，肱骨头以及后盂唇，正常间隙小于2 mm，当超过2 mm时一般提示关节积液存在。

1.3 图像分析

肩周软组织病变主要包括肱二头肌长头腱撕裂、肩袖撕裂、钙化性肌腱炎、肩部囊性病变、积液等。（1）肩袖撕裂：肩袖消失，大面积撕裂可见肩峰直接与肱骨头相连，超声影像三角肌覆盖在肱骨头上；局部肩袖消失，肌腱骨连接处常见，肌腱收缩，骨表面有裸区，肱二头肌肌腱周围有少量组织包绕；肩袖的连续性中断，肌腱起始部位多发生，多见于外伤，可伴有肩关节前脱位病史，超声下可见不连续部位充满关节积液，或者低回声反应性组织，如果看到关节软骨的高回声，则表示完全撕裂；局部回声异常，常表示小范围完全或者部分撕裂，局部回声增高。肩袖撕裂还会有肱二头肌腱鞘有渗液、肩关节积液、肩峰-三角肌下滑囊积液等间接征象，损伤部位软骨回声增强。肌腱不显示，局灶性回声缺失，肌腱不完整，连续性中断。（2）肱骨头肌长头腱撕裂：可见肌腱纤维连续性中断，肌腱沟空虚，纺锤状肌肉肿块。完全断裂分离者，可见腱鞘内有液体充填。肌腱完全撕裂时在动态扫查可见肌腱不随着肌肉收缩与舒张自由滑动。（3）钙化性肌腱炎：可见肌腱内局限性的强回声，可伴或者不伴有声影，钙化可呈点状、团块状、条状。（4）肩关节周围滑囊炎：可见滑囊内液体厚度超过2 mm。

2 结果

78例患者中8例肩袖撕裂，4例肱二头肌长头肌腱断裂（封三图8），6例肱二头肌长头肌腱炎，7例肱二头肌长头腱鞘炎，2例肱二头肌长头腱脱位，18例肩袖肌腱病，17例肩袖钙化，7例肩关节周围滑囊炎（封三图9），5例肩关节囊炎，3例关节盂唇损伤，1例冈上肌肌腱炎性病变（封三图10）。所有患者均经MRI或者手术证实。超声诊断显示：肩袖撕裂者有4例为完全撕裂，4例部分撕裂，部分撕裂者超声显示撕裂部位低回声、混合回声或者高回声，完全撕裂者可见撕裂肌腱连续性中断，低弱回声。肱二头肌长头肌腱断裂超声表现为肱骨结节间沟空虚，肌腱连续性中断，局部有积液，远端肌肉因回缩而增厚。肩袖钙化性肌腱炎超声可见病变肌腱内钙化沉积呈强回声。腱鞘炎相关病灶局部回声局限性增厚，减低，血流增加，局部回声不规则增厚，回声增高，杂乱，伴或者不伴有积液。超声诊断中有2例关节盂唇损伤漏诊，后经MRI确诊，余病例均经手术或者MRI确诊，超声诊断准确率97.4%（76/78）。

3讨论

肩关节及周围软组织容易发生慢性损伤，与肩关节的解剖有关，肩关节是全身关节中活动方向最多、幅度最大的关节，关节囊松弛，关节稳定性大部分依赖关节周围的肌肉、肌腱以及韧带力量维持。另外，肌腱血供本身就较差，随着年龄的增加，会发生退行性变，加上肩关节在生活中活动频繁，软组织经常受到摩擦、挤压，发生慢性劳损[5，6]。另外，急性损伤也是导致肩关节周围软组织病变的主要原因之一，肩关节收到各种拉上、压伤、挫伤、扭伤等，导致肩部肌肉、韧带断裂，组织出血，断裂在修复后，會产生瘢痕，发生出血、粘连以及无菌性炎症[7，8]。肩部受凉可导致肩关节周围血流缓慢，肌肉痉挛、紧张，长期肌肉痉挛导致代谢产物蓄积，营养障碍，发生无菌性炎症。肩关节及周围软组织病变主要以肩关节疼痛、功能障碍为主要表现。

肩关节是全身最为灵活的关节，灵活是肩关节活动的基础，但是也使肩关节缺乏天然稳定性。肩袖是肩部特殊的解剖结构，为肩关节肌内群，彼此交织，形成扁宽腱膜，形成半圆，附着在关节囊，形成肌腱袖[9，10]。肩关节及周围组织损伤常见的临床表现为疼痛，肩袖病变是主要的原因。肩袖损伤早期表现为肩关节疼痛，活动后或者患侧卧位时加重，休息后缓解。伴有肩峰下滑囊炎者，症状更为严重，疼痛主要在肩前方或者三角肌区域，疼痛的发作频率与撞击的发生关系密切。患者同时有肩关节功能障碍，上举、外展受限或者物理，但肩袖损伤的临床表现并无特异性，因此还需要有效的影像学技术辅助诊断。肩袖损伤与退变及撞击有关。肩袖的退行性变是全身各个部位退行性变的一部分，与年龄有关，退变、过度磨损导致肩袖损伤[11，12]。冈上肌、冈下肌止点生理乏血管区域是导致退行性变和撕裂的因素，也是好发部位。有学者认为，肩峰下撞击是导致肩袖撕裂的主要原因，肩关节外周上举，肩袖受到肩峰、喙肩弓反复撞击及拉伸，发生充血水肿，变形，断裂[13，14]。冈上肌腱损伤是最常见的类型。肌腱完全断裂，超声下在正常的肌腱部位不能测及肌腱多提示完全断裂，冈上肌长轴局部肌腱缺损，连续性中断，无回声，冈上肌长轴加压扫描，可见三角肌直接与肱骨头解除[15]。部分撕裂时，肌腱滑囊面或者关节面局部缺损，肱骨头骨皮质表面不规则，肌腱内回声不均匀，双侧对比显示单侧冈上肌萎缩。

在本次研究中，高频超声均显示有异常，并经MRI或者手术证实。但是既往有报道显示，疼痛、退变等因素会影响超声在肩关节及周围软组织病变的显像。目前的超声诊断仪尚不能穿透骨组织，因此，肩袖前部损伤要后伸肩关节，冈上肌前上部暴露，检查后部损伤是，需要肩关节前屈，使冈上肌后上部分暴露。当患者严重疼痛时，限制肩关节运动，或者运动范围减小，导致检查暴露不完全，影响检查结果。退行性病变是会出现不同程度的钙化，而肩袖损伤的低回声会与钙化后方声影重叠。另外，超声诊断结果还与操作者的经验、解剖知识、病理知识等有关。

综上所述，正规的超声检查在检查肩关节周围软组织损伤方面据有较高的准确性，能够提供定位及定性诊断，并且具有无创、经济、可重复等优势。

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（收稿日期：2015-12-30）