程青　朱韫春　尹智敏　张芬芬　徐文健　陈珂

【摘要】 目的 探讨采用联合子宫动脉灌注栓塞术和利凡诺引产术配伍米非司酮在中央性前置胎盘中晚期妊娠引产患者中的安全性和临床疗效。方法 31例中央性前置胎盘中晚期妊娠引产患者采用利凡诺引产术后选择性子宫动脉灌注栓塞术同时灌注甲氨蝶呤， 同时配伍米非司酮治疗， 观察引产效果、阴道出血及预后情况， 记录不良反应。结果 31例患者均引产成功， 无一例患者子宫切除、剖宫取胎、子宫动脉临近血管栓塞， 术后排出胎儿及附属物时间为102.91 h；产后出血1例， 产时出血平均158.15 ml；监测血绒毛膜促性腺激素（HCG）（流）产后2周至正常；产后1～6 d B超下刮宫， 平均38 d恢复月经。结论 联合子宫动脉灌注栓塞术和利凡诺引产术配伍米非司酮在中央性前置胎盘中晚期妊娠引产安全有效。

【关键词】 中央性前置胎盘；子宫动脉灌注栓塞术；甲氨蝶呤；米非司酮

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.118

中央性前置胎盘为中晚期妊娠引产的禁忌证， 既往此类引产患者极易出现产时、产后的阴道大出血， 进而导致患者输血、剖宫取胎、子宫切除甚至危及患者的生命安全， 使患者健康造成严重威胁[1]。2011年3月～2015年6月本院对31例中央性前置胎盘中晚期妊娠引产患者采用联合子宫动脉灌注栓塞术和利凡诺引产术配伍米非司酮， 获得了安全满意的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院计划生育科2011年3月～2015年6月31例中央性前置胎盘中晚期妊娠引产患者， 均B超确诊；年龄22～43岁。孕周19～30周。引产原因有：计划外妊娠、胎儿发育异常、死胎、重度子痫前期。1 例引产前有阴道出血史。

1. 2 方法

1. 2. 1 引产方法 利凡诺100 mg B超下羊膜腔内注射。栓塞方法：采用seldinger技术， 经右股动脉穿刺置入5F动脉鞘， 后将导管置入左右侧子宫动脉， 行选择性子宫动脉内灌注甲氨蝶呤100～160 mg， 再用明胶海绵颗粒及新鲜明胶海绵条栓塞子宫动脉， 栓塞致分支无显影， 造影证实双侧髂内动脉其余分支血供良好后取出导管和鞘， 术后穿刺点腹股沟沙袋压迫同时肢体制动平卧12 h。术后予以米非司酮50 mg口服， b.i.d.软化宫颈。

1. 2. 2 术后处理 注意观察阴道出血量、腹痛、胎儿及附属物排出情况、体温等。术后常规水化3 d解毒， （流）产后常规刮宫。

1. 2. 3 术后随访 观察患者血HCG、月经情况等。

2 结果

2. 1 疗效 利凡诺注射后平均102.91 h排出胎儿及附属物， 产时出血平均158.15 ml， 清宫时5例胎盘粘连， 2例胎盘部分植入， 监测血HCG（流）产后2周至正常， 刮宫术后平均38 d月经恢复， 3例月经量少。

2. 2 并发症 31例患者均有腹痛， 常规吲哚美辛栓塞肛门每6小时1次， 术后发热2例， 无一例发生子宫动脉临近血管栓塞及恶心呕吐。无子宫切除、剖宫取胎。

3 讨论

中晚期妊娠中央性前置胎盘， 流产和分娩时易阴道多量流血， 是由于子宫下段逐渐伸展， 宫颈管消失或子宫口扩张， 附着在子宫下段及宫颈口的胎盘不能相应地伸展， 故使得前置胎盘部分由其附着处分离， 胎盘血窦破裂， 因胎儿尚未娩出， 子宫肌肉不能收缩而使破裂的血窦不能闭合引发出血， 引起感染甚至休克、死亡[2， 3]。以往常规采用剖宫取胎终止妊娠， 对患者损伤大， 出血多， 输血机会大大增加， 2～3年后才能再次妊娠， 如出现不可控制的出血， 可能需要行子宫切除， 对年轻妇女心理上、生理上均有很大创伤。

子宫动脉灌注栓塞术是介入治疗领域的一项新技术， 创伤小， 成功率高， 输血几率、子宫切除几率较前明显降低。但是子宫动脉灌注栓塞术要求医院有相关的科室及设备支持， 培养专业的医师具有过硬的技术， 要求较高。本院采用利凡诺羊膜腔内注射后， 采用seldinger技术， 经右股动脉穿刺行选择性子宫动脉内灌注甲氨蝶呤， 再用明胶海绵颗粒及新鲜明胶海绵条栓塞子宫动脉。甲氨蝶呤为抗代谢药物[4]， 能抑制二氢叶酸还原酶， 干扰核酸合成， 抑制滋养细胞增生， 破坏绒毛， 使胎盘组织坏死[5]， 从子宫动脉内直接灌注甲氨蝶呤， 可使胎盘与高浓度药物直接接触， 直接杀死滋养细胞， 疗效提高2～22倍[6]。术后予以米非司酮口服软化宫颈， 取得安全、良好的治疗效果。栓塞术后有腹部疼痛， 对症处理后疼痛均能缓解。

但临床中发现， 前置胎盘患者， 利凡诺羊膜腔内注射及子宫动脉灌注栓塞术后， 胎儿及附属物排出的时间明显增长， 一般引产患者利凡诺羊膜腔内注射后， 平均20～40 h发动宫缩， 72 h内胎儿及附属物排出， 此32例患者利凡诺注射后平均102.91 h排出胎儿及附属物， 时间最长的达到9 d， 考虑与子宫动脉栓塞后子宫血液供应差， 药物吸收及反应性降低有关。

有些需要进一步探讨的问题：①利凡诺羊膜腔内注射及子宫动脉灌注栓塞术的时机有待探讨。②术后是否应用抗生素的问题有一定争议， 目前还没有大量的样本提供数据。③对于子宫动脉灌注栓塞术后极少数患者， 后续可能会因损伤子宫内膜而出现子宫性闭经和因损伤卵巢而出现卵巢性闭经；子宫动脉灌注栓塞术可能导致子宫肌层、子宫内膜的微循环障碍进而影响下次妊娠结局或分娩期并发症增多， 是否有可能再次发生胎盘异常如前置胎盘或胎盘植入， 增加出血危险等需要大量的样本数据和后续一段时间的跟踪。

综上所述， 子宫动脉灌注栓塞术对于中央性前置胎盘引产是一种安全有效的选择， 具有出血少、能保留子宫、并发症少的特点， 在临床使用上安全有效， 值得广泛推广。

参考文献

[1] 王红. 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的临床诊治分析. 中国全科医学， 2010， 13（3）：276 .

[2] 刘玲. 子宫动脉介入化疗治疗胎盘植入8例临床分析. 中国实用医药， 2011， 6（10）：188-189.

[3] 张亚莉. 子宫动脉栓塞治疗胎盘植入出血的临床观察. 中国现代药物应用， 2013， 7（20）：10-11.

[4] Yan YL， Yang XX， Shen L. Prenatal ultrasonic diagnosis . Beijing： Peoples Medical Publishing House， 2003：101-105.

[5] 英豪， 阮晟鸣， 王德芬. 胎盘植入诊治新进展. 实用妇产科杂志， 2007， 23（6）：335-336.

[6] Liang F， He J. Methotrexate-based bilateral uterine arterial chemoembolization for treatment of caesarean scar pregnancy . Acta Obstet Gynecol Scand， 2010， 89（12）：1592-1594.

[收稿日期：2016-04-11]