黄闻滢　邢爱耘

【关键词】 巨大儿；因素；研究

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.212

巨大儿是产科常见的胎儿并发症之一， 是难产、新生儿产伤的高危因素。国内发生率约为7%， 国外发生率约为15.1%， 近年来有逐渐增加趋势[1]。多年来临床上采用各种方法力求提高胎儿出生体重估计的准确性， 但对胎儿出生体重的估计仍存在较大误差[2]。因此， 对巨大儿的致病机理进行分析， 进而对围产期的相关病理状况进行评估， 及时提出恰当的预防治疗方案。

1 巨大儿对母儿的影响

胎儿过大， 子宫壁张力增加， 收缩乏力， 腹部过度膨隆， 腹肌收缩无力， 给阴道分娩造成困难。肩难产处理不当， 可发生严重的软产道损伤， 严重者还会出现子宫破裂的问题。目前分娩的过程中还有可能出现盆底组织的裂伤， 继而导致子宫脱垂和阴道壁膨出现象， 还可引发尿瘘、粪瘘。巨大儿在分娩过程中， 容易造成新生儿窒息、部分巨大儿可能会终身肥胖， 同时巨大儿手术产率较正常胎儿明显增高[3]。

2 发生巨大儿的危险因素

2. 1 妊娠期糖尿病 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus， GDM）也即母体在妊娠期间存在的糖尿病症状， 包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。1997年世界卫生组织（WHO）将GDM列为糖尿病的一个独立类型。GDM的发病机制尚不明确， 目前认为胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗可能是GDM的重要发病机制。随着孕妇体内血糖的增高， 过多的血糖可经由胎盘进入胎儿体内， 但是由于能够产生降血糖作用的胰岛素并不能通过胎盘血液屏障， 故而胎儿体内血液的血糖会较长时间处在过高情况， 这种情况会刺激胎儿自身胰腺激活， 分泌胰岛素， 进而增强胎儿的新陈代谢以及蛋白、脂肪等的合成， 进而可能导致巨大儿出现[4]。由于胎儿自身分泌的胰岛素能够促进其生长发育， 故而一旦孕妇出现妊娠期糖尿病， 特别是在妊娠的中后期， 一旦胎儿胰岛素的含量过高， 体内脂肪合成加速同时分解抑制， 相比于正常胎儿脂肪含量高出五成以上[5]。因此， 有效控制孕前体重， 孕期合理营养， 避免GDM发生以及对GDM孕妇进行膳食指导， 监测血糖， 是降低巨大儿发生的有效措施。

2. 2 营养因素 随着近年对孕妇营养状况的深入研究， 发现新生儿出生体重主要与孕妇的基础营养和孕期营养摄入有关， 其中孕妇的基础营养反映了孕前的营养状况。研究显示， 如果体内存在较之于常值过高的脂肪， 势必会对机体带来大量负面因素。相关学者[6]以1814例孕妇的孕前体质量指数（BMI）作为肥胖和正常体质量的筛选指标， 发现孕前肥胖组巨大儿的发生率为33.86%， 明显高于正常体质量组的2.0%（P<0.05）。崔宝奎[7]对3231例病例进行研究， 发现孕妇在妊娠期间体重过重， 很容易导致新生儿体重过重， 甚至出现巨大儿现象， 同时对于母体而言， 也有可能导致孕妇的妊娠期糖尿病、高血压等症状， 极其不利于妊娠安全。

2. 3 遗传因素 胎儿在孕妇体内最初生长的阶段其主要影响因素是遗传因素， 这些遗传因素通常通过对细胞和组织的生长的影响， 对胎儿初期生长发育起着至关重要的作用。遗传因素在影响胚胎发育的过程中， 胎儿的基因型有着非常大的影响力。其中性染色体携带的遗传因素可能会影响胎儿的体重， 有数据显示正常男婴通常比女婴的体重略高200 g左右。在脂肪堆积的肥胖过程中， 接近80%左右是遗传基因导致的。现阶段对肥胖的基因研究， 已经发现600余个与之相关的基因位点， 不同基因位点之间的协同作用进而影响机体的新陈代谢， 多基因共同影响产生肥胖[8]。宋春梅等[9]做家系调查发现巨大儿可能有家族遗传倾向。

2. 4 产次 经产妇相比于未生产过的产妇而言， 其自身机体腹壁及子宫壁相对更加松弛， 且环境对妊娠的关注度不足， 营养供给失度， 身体重量进而大幅度上升， 与此同时也极有可能使得胎儿体重过高， 罹患巨大儿症。相关数据显示， 产妇随着妊娠次数的提高， 不同产次胎儿的重量呈明显上升态势。刘月红等[10]将382例经产妇与2099例初产妇比较， 经产妇的巨大儿检出率（10.93%）高于初产妇（6.38%）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。故而， 对产妇在妊娠期间的科学指导是防范巨大儿出现的有效措施。

2. 5 过期妊娠 过期妊娠即妊娠长于42周还没有将胎儿分娩下， 如果过期妊娠胎盘形态功能基本正常者， 能维持胎儿在宫内继续生长， 则发展为巨大儿。在同时存在糖尿病、肥胖和过期妊娠的妇女中， 巨大儿的发生率在5%～15%[5]。闫华[11]对大量足月和过期妊娠孕妇进行相关研究， 结果显示过期妊娠中巨大儿出现病例高达6.04%， 相比于足月妊娠的0.68%而言， 显然其存在更高的巨大儿危险隐患。

2. 6 妊娠期高血压疾病 孕妇孕前和孕期体质量增长过多， 可使脂肪组织明显增加， 导致孕妇及胎儿内分泌失调， 孕妇脂肪增加可引起体内活性雌激素水平升高， 通过醛固酮分泌， 经肾素-血管紧张素系统或通过增加肾小球重吸收， 引起钠潴留， 导致妊娠高血压疾病的发生。研究[12]发现高血压疾病是巨大儿发生的独立危险因素。另一方面， 妊娠期高血压可能引发胎盘的灌流量减少， 进而诱发急性动脉粥样硬化， 胎盘功能下降， 可致胎儿生长受限。

3 胎儿出生体重的产前预测

随着超声技术在产科的广泛应用， 超声检查已经成为监测胎儿生长发育、预测胎儿出生体重的重要手段。目前临床上预测胎儿体重方法多是采用统计学、多参数计算胎重。有学者指出在对妊娠后期的胎儿身体指标进行评价的过程中， 可以使用其腹围进行评价， 如果该值高于36 cm， 那么此次妊娠过程的胎儿罹患巨大儿的可能性将急剧增高[13]。另有学者提出使用B超并不一定能够起到非常精准的效果， 结合B超和腹围对妊娠期孕妇进行检查， 有利于对巨大儿身体指数进行科学有效快速的判断[14]。清楚孕妇及胎儿的生理状况， 对于孕妇顺利生产而言具有至关重要的作用， 同时对于产妇产前、中、后期及新生儿健康状况的预测提供更加可行的方案。

总之， 要认真重视巨大儿发生的高危因素， 认真对待， 尽量减少其发生。

参考文献

[1] 韩小英， 于荣， 刘维靖. 有关巨大儿相关围产因素变化的探讨. 中国妇幼保健， 2008， 23（9）：1223-1225.

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[3] Gary CF， Gant NF， Leveno KJ， et al. Williams Obstetrics， 21st Edition. Journal of Midwifery & Womens Health， 2003， 48（5）：369.

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[5] 蔡兴苑， 吴连方. 巨大儿发生因素的研究进展. 中外医疗， 2008， 27（14）：116-118.

[6] 郑玲爱. 妊娠期糖尿病患者母婴结局的临床研究. 中国现代医生， 2012， 50（5）：38-40.

[7] 崔宝奎， 樊萍， 马晓东， 等. 孕妇孕前体重指数、孕期体重增加与新生儿出生体重及非选择性剖宫产的关系. 中华妇幼临床医学杂志（电子版）， 2011， 7（5）：361-363.

[8] 江华， 王秋伟， 王新斌， 等. 父母出生体重与巨大儿的相关性研究. 中华全科医师杂志， 2011， 10（8）：575-577.

[9] 宋春梅， 范喜生， 田春艳， 等. 家族性巨大儿一家系分析. 吉林大学学报（医学版）， 2002， 28（4）：343.

[10] 刘月红， 冯凤英. 经产妇与初产妇妊娠及分娩结局的病例对照研究. 中国中医药咨讯， 2010， 2（31）：27-28.

[11] 闫华. 过期妊娠对母儿影响182例分析. 吉林医学， 2012， 33（9）：1932.

[12] 杨业洲， 陈廉. 孕妇体重及其临床意义. 实用妇产科杂志， 2006， 22（5）：268-270.

[13] Balsyte D， Sch?ffer L， Burkhardt T， et al. Sonographic prediction of macrosomia cannot be improved by combination with pregnancy-specific characteristics. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology the Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology， 2009， 33（4）：453-458.

[14] Sokol RJ， Chik L， Dombrowski MP， et al. Correctly identifying the macrosomic fetus： Improving ultrasonography-based prediction. American Journal of Obstetrics & Gynecology， 2000， 182（6）：1489-1495.

[收稿日期：2016-04-28]