王芳　邓宝群

摘要：目的 探讨重症急性胰腺炎合并急性肾衰的护理新进展。方法 总结18例重症急性胰腺炎并发急性肾衰患者的护理体会及经验。结果 18例患者中，治愈15例（83.3%），好转自动出院2例（11.1%），死亡1例（5.6%）。结论 重症急性胰腺炎并发急性肾衰后应即刻行CRRT，积极的联合治疗；同时密切观察血压、尿量及血钾等生化改变，做好补液护理、各管道护理、导泻护理，严格无菌，预防感染等并发症发生，有异常尽早干预，对SAP合并急性肾衰患者愈后尤为重要。

关键词：重症急性胰腺炎；急性肾衰；护理体会

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）属急性胰腺炎特殊类型，病情险恶，并发症多，病死率高达20%～30%。在重症急性胰腺炎中并发急性肾衰的发生率可达23%，并发急性肾衰后死亡率可提高到50%[1]。我科自2010年7月～2013年7月共收治重症急性胰腺炎并发急性肾衰患者18例，经治疗护理后，疗效显著。

1 临床资料

1.1一般资料 本组18例，均为男性，年龄32～58岁，平均46岁。病程78h～56d。其临床表现、CT、生化检查等证实均符合诊断标准。

1.2.1 SAP诊断标准[2] 具备急性胰腺炎（AP）的临床表现和生化改变， 且具有下列之一者：局部并发症（ 胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿），器官衰竭， Ranson评分≥3，APACHEⅡ评分≥8分，CT分级为D、E。

1.2.2急性肾衰竭诊断标准[3] ①患者有少尿或无尿的临床表现；②血肌酐绝对值每日平均增加44.2ummol/L或88.444.2ummol/L，或24～72h内肌酐相对值增加25%～100%；血BUN与Cr比值<10-15：1；③尿沉淀物中可发现肾小管上皮细胞、肾小管细胞管型。④尿钠浓度增加，多在20～60mmol/L。具备以上两项指标则急性肾衰诊断成立。

1.3治疗 本组病例中，12例行内科保守治疗：禁食、胃肠减压，奥美拉唑抑制胃酸分泌，奥曲肽、善宁抑制胰液分泌，抗休克，抗感染，导泻通便，营养支持等；6例行了外科手术治疗。18例患者中15例行了连续性肾替代治疗（CRRT）。

1.4结果 18例患者中，治愈15例，占83.3%，好转自动出院2例，占11.1%，死亡1例，占5.6%，说明护理干预措施实施有效。

2 护理体会

2.1病情观察和监护 急性肾衰一旦发生，病情危重，发展迅速，因此，早期观察尤为重要，重点观察尿量、电解质、肾脏功能（尿素氮、肌酐），早发现早处理。患者入室后实行24h全面监测生命体征，每小时重点监测每小时尿量变化，每小时尿量<30ml及时报告医生；严格遵医嘱采集血标本送生化检查，如果血电解质、尿素氮、肌酐前后比较异常突出时，及时配合处理。18例患者中，1例患者转入我科时，已为肾衰竭不可逆转，经抢救无效死亡；其余17例观察发现及时，症状及时得到了控制，15例治愈出院，有2例因经费困难签字自动出院。

2.2 CRRT的护理 除做好常规的生命体征监测以外，特别注意以下几点。

2.2.1每小时记录跨膜压（TMP）、超滤量、血流量、動脉压、静脉压、肝素追加量等。当患者出现发冷或发热、眩晕、呕吐时应立即测血压并通知医生；透析中仔细观察血液及透析液颜色、有无血液分层，如发生分层、凝血，提示肝素用量不足，一般适当加大肝素剂量即可。该组病例行CRRT治疗期间肝素剂量为5～10mmg/h。透析液颜色变红说明发生了破膜应立即停止透析并更换装置。

2.2.2血管通路的维护 深静脉插管用碘伏消毒插管创口2次/d，防止细菌经皮下隧道入血导致感染[4]。局部用敷贴覆盖，观察有无红、肿及渗出，使用前检查是否通畅，治疗过程中防止扭曲、受压、折叠、堵塞或脱出。

2.2.3在行CRRT过程中易发生出血、心悸、心衰、呼吸心跳骤停等严重并发症，应严密观察并做好心肺复苏的准备工作。15例患者在行CRRT过程中，均未出现出血、心衰、呼吸心跳骤停等并发症。

2.3补液护理

2.3.1少尿期，我们是在行连续性血液透析的同时进行的补液治疗。一边超滤患者体内过多的水分，一边根据患者需求输入液体、营养物质及机体所需的电解质，对输入液量进行了严格控制（30滴/min），量出而入，减少体内水潴留及心脏负担，有效地防止了心衰、肺水肿地发生。

2.3.2患者进入多尿期后，尿量逐日增多，最多1d达到了4340ml。随着尿液大量排出，体内钾丢失，此期我们进行了每日静脉补钾。根据前1d出入量计算当日输入液体总量（多尿期输入量为尿量的2/3或1/2）。同时静脉输入新鲜血浆200～400ml/d。

2.4导泻的护理 由于患者原发病为重症胰腺炎，为减轻毒素对肾脏的损害，促进体内毒素的排出，18例患者均采用了大黄+硫酸镁导泻。

具体方法：生大黄50g煎水400ml煮沸后继续煎15min，用生大黄液100ml鼻饲q4h[5]，硫酸镁50g+温开水100ml鼻饲q4h；其中4例使用新斯的明左右足三里穴各0.5mg注射[7]，导泻效果显著。在此期间，应做好肛周及患者皮肤护理。我科采用了7.5号一次性气管插管导管代替传统的肛管行留置肛管引流稀大便，气囊内注入灭菌注射用水30～50ml以固定肛管，在肛管体外一侧链接一次性引流袋，当稀水便达到引流袋2/3容量时，直接更换引流袋即可。

2.5加强口腔护理，预防口腔感染。

2.5.1对未使用机械通气患者，使用了口益漱口液行口腔护理2次/d。

2.5.2对使用了机械通气患者，我们对口腔护理方式进行了改革，即口腔擦洗+口腔冲洗，6例机械通气患者在机械通气期间，口腔护理到位，未发生的口腔霉菌感染、口腔溃疡等并发症。

2.6手术后护理

2.6.1留置管道的护理 术后除做好常规的管道护理外，每根管道均有醒目标识，注明管道名称、留置日期、时间及操作者，防止护理时管道混淆；保持腹腔引流管通畅固定，尤其在变换体位时更应注意引流管脱出。

2.6.2腹腔冲洗 腹腔冲洗时注意 ①了解腹腔引流管在腹腔内的位置，做到心中有数；②连接好注水管与吸水管保证注入液体有效地吸出；③灌洗温度在39℃左右，特别是冬季，防止冷刺激诱发寒战；④准确记录灌洗量与引出量，密切观察引出液的颜色。

3 讨论

3.1尿量及生化指标的重点观察 尿量是反映肾脏功能的重要指标；感染、高血钾是急性肾衰主要死亡原因。因此，早期密切观察血压、尿量及电解质变化，有异常尽早干预，对SAP并发急性肾衰的愈后至关重要。

3.2做好连续性肾替代治疗的护理，安全补液 SAP合并急性肾衰主要原因与血容量灌注不足有关，重症胰腺炎发展为全身炎性反应过程中细胞因子和炎性介质有重要的作用。如果肾灌注量减少能在6h内得到纠正，则血流动力学损害可以逆转，肾功能也可迅速恢复[3]。因此，治疗本病的关键在于有效调节患者体内炎性反应的平衡。SAP一旦确诊并发急性肾功衰，应早期行CRRT，可保护肾功能，将毒物、代谢产物及过多的水分清除体外，机体需要的营养物质、药物、电解质输入体内[6]；在CRRT的同时，可根据需要补液，可避免因补液导致心衰的发生。适合的治疗手段能有效提高預后，提升患者的生存率，降低致死率。那么，做好CRRT的护理，确保CRRT能持续有效进行则非常之关键。

3.3导泄，留置肛管（气管插管导管）的运用 中药大黄具有促进胃肠蠕动、降低腹内压、抑制炎症反应、抑制胰酶分泌等功效[7]；足三里注射新斯的明可促进对足三里穴位刺激，促进肠蠕动，降低腹内压治疗腹胀，具有调理脾胃、理气活血等功效[7]，主治腹胀、胃痛等。由于患者原发病为重症胰腺炎，体内大量毒素积聚，使用大黄和硫酸镁导泻可促进体内毒素的排出，减轻毒素对肾脏的损害。在导泄期间，患者经常解稀水便，反复浸湿床单及被服，护理人员频繁更换床单元及患者衣服，增加了护理人员负担，为此，我们采用了7.5号一次性气管插管导管代替传统的肛管行留置肛管引流稀大便，操作简单，取材容易，可有效预防肛周及背部皮肤因大便浸渍而发生糜烂，减轻了患者因腹泻带来的不适，很大程度上减轻了护理人员工作量，提高了工作效率，值得推广。

综上所述，急性胰腺炎合并急性肾衰患者重点观察血压、尿量及生化指标，尽早行CRRT，做好CRRT期间的护理，确保CRRT有效运行，按需补液，做好补液护理、各管道护理、导泻护理，有效预防内环境紊乱、继发感染等并发症，对急性胰腺炎合并急性肾衰患者愈后至关重要。

参考文献：

[1] Andersson B，Sjodin v，et al.Acute pancreatitiscosts for healthcare And loss of production [J].Scandinavian journal of gastroenterology，2013，48（12）：1459-1465.

[2]张晶，葛继萍.急性重型胰腺炎63例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2010，16（16）：91.

[3]陆再英，钟南山，谢毅，等.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008，1：543-546.

[4]张华虹，李冬英，张莉华.血液滤过治疗急性重症胰腺炎患者的护理[J].实用临床医学，2010，11（11）：102.

[5]杨昌永，申理，谢珍国，等.大黄对急性胰腺炎治疗作用的实验研究[J].中药材，2011（1）：356-357.

[6]刘艳.连续性肾替代疗法治疗多器官功能障碍综合征的研究进展和临床应用[J].透析与人工器官，2010，21（1）：27-28.

[7]鹿中华，孙昀，郑瑶，等.大黄灌肠联合足三里药物注射在重症急性胰腺炎治疗中的应用[J].中国急救医学，2015，1（35）：69.

编辑/哈涛