邢 娜，王富军，齐会卿，丁海霞，侯 琳，檀 淼

(河北医科大学第四医院内分泌科，河北 石家庄 050011)



sCD40L及sP选择素在糖尿病下肢动脉病变介入治疗前后的变化及其意义

邢 娜，王富军*，齐会卿，丁海霞，侯 琳，檀 淼

(河北医科大学第四医院内分泌科，河北 石家庄 050011)

目的 探讨可溶性CD40配体(sCD40L)和可溶性P选择素(sP选择素)在糖尿病下肢动脉病变发生、发展中的作用及其在下肢动脉介入治疗前后的变化及意义。方法 选取2型糖尿病合并下肢动脉病变并成功行介入治疗的患者28例作为A组；选取同期确诊为单纯2型糖尿病患者28例为B组；另选健康体检者28名作为C组。3组患者均在相同条件下抽取肘静脉血测定空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂、sCD40L及sP选择素水平。A组介入治疗过程中，导管鞘置入后鞘内取血4 ml(术前动脉血)，导丝、导管跨越狭窄或闭塞动脉后于其远段取血4 ml(缺血部位术前动脉血)，球囊扩张或支架植入后(缺血改善后)再于该部位取血4 ml(缺血部位术后动脉血)，于术后24 h、7天分别取肘静脉血4 ml，均测定sCD40L及sP选择素的水平。对A组于介入治疗前和治疗后1天分别测量踝肱指数(ABI)及TcPO2以对比疗效。 结果 术前静脉血sCD40L、sP选择素水平，A组明显高于B、C组(P均<0.01)，B组明显高于C组(P均<0.01)，A组术后24 h、7天静脉血sCD40L、sP选择素水平高于术前静脉血(P均<0.01)，而术后7天sCD40L、sP选择素水平明显低于术后24 h(P均<0.01)。A组术前静脉血与术前动脉血sCD40L、sP水平的差异无统计学意义(P均>0.05)；缺血部位术后、术前及介入治疗前动脉血sCD40L水平依次降低(P均<0.05)；缺血部位术前动脉血sP选择素水平明显高于介入治疗前动脉血(P<0.01)。3组术前静脉血sP选择素与sCD40L呈正相关(r=0.750，P<0.01)。A组术后24 h的ABI、TcPO2水平明显高于术前水平(P均<0.01)。结论 糖尿病下肢动脉病变患者sCD40L、sP选择素水平明显升高，表明血小板活化可能是下肢动脉硬化形成的原因之一；下肢动脉介入治疗进一步促进血小板活化并加重炎症反应，可能是介入治疗后再狭窄的原因之一。

糖尿病；下肢动脉病变；CD40配体；P选择素

我国糖尿病患者居全球首位。UKPDS研究[1]显示，糖化血红蛋白(HbA1c)每增加1%，糖尿病下肢动脉病变危险性增加28%。目前血管腔内介入治疗已广泛应用于临床，其有效性及安全性得到认可[2-3]，但介入治疗后再狭窄或血栓形成已成为影响患者远期生存率的重要因素。球囊扩张及支架植入的机械刺激造成动脉斑块和血管内皮损伤，引起已活化的血小板进一步被激发，可能导致局部炎症反应甚至血栓形成。目前关于糖尿病下肢动脉病变介入治疗前后血小板功能的变化以及介入治疗后局部动脉斑块不稳定性的研究尚少。本研究通过测定糖尿病下肢动脉病变患者介入治疗前后可溶性CD40配体(sCD40L)及可溶性P选择素(sP选择素)水平的变化，探讨血小板活化在糖尿病下肢动脉病变发生、发展中的作用及其对介入治疗后再狭窄及血栓形成的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2014年1月—2015年3月于我院内分泌科住院确诊为糖尿病下肢动脉病变并成功行下肢动脉造影、球囊扩张或支架植入术的患者28例(A组)；同期选取我院住院确诊的单纯2型糖尿病患者28例为糖尿病组(B组)；另选取门诊健康体检者28名作为对照组(C组)。3组的年龄、性别构成、体质量指数差异均无统计学意义，见表1。入选标准：①A、B组患者均符合1999年WHO规定的糖尿病诊断及分型标准。②A组患者均有典型的临床特征，Fontaine分期Ⅱb～Ⅳ期，但Fontaine Ⅳ期湿性坏疽合并感染者不作为研究对象；行下肢动脉彩色多普勒提示股腘动脉病变狭窄程度>70%或管腔闭塞，或踝肱指数(ankle brachial index， ABI)<0.6、经皮氧分压(TcPO2) <40 mmHg，或下肢CTA提示下肢动脉呈严重狭窄或节段性闭塞。③B组患者经临床及辅助检查可除外糖尿病并发症及心脑血管疾病。④C组无糖尿病、高血压、高血脂及心脑血管等疾病。排除标准：3组均排除2周内有出血性疾病或出血倾向、手术史；新近发生的心脑血管意外，感染性疾病、急性代谢紊乱、严重心肝肾功能损害、肿瘤、血液病、自身免疫性疾病。

表1 3组一般资料比较

1.2仪器与方法 采用日本泰尔茂公司0.014 in导丝及球囊导管DEEP；雅培公司压力泵、Abbott Vacsular血管缝合器等。A、B、C组均禁食10 h后于清晨肘静脉取血4 ml，测定空腹血糖(fasting blood glucose， FBG)、HbA1c、总胆固醇(total cholesterol， TC)、甘油三酯(triglyceride， TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)，同时测定sCD40L及sP选择素水平。A、B组患者入院后常规服用阿司匹林肠溶片每天100 mg；A组术中肝素钠抗凝；术后应用低分子肝素钙针4 100 U，12 h 1次，共7天，硫酸氢氯吡格雷片每天75 mg，维持6个月。A组行介入治疗时，在动脉鞘放置成功后，于鞘内取动脉血 4 ml(术前动脉血)，导丝及导管穿过下肢动脉狭窄或闭塞处后(图1A)，于病变动脉处的远段取血4 ml(缺血部位术前动脉血)，球囊扩张或支架植入后(图1B)，于病变动脉的远段取血4 ml(缺血部位术后动脉血)，于介入治疗后24 h、7天分别于肘静脉取血4 ml(术后 24 h、7天静脉血)。所有采集的血样均室温静置2 h后，以3 000 g、20 min离心，取上清液于-20℃条件下保存。血清sCD40L和sP选择素水平均采用双抗体夹心ELISA法测定，试剂盒由伊莱瑞特生物科技有限公司提供，严格按照说明书执行。采用四肢多普勒仪、经皮氧分压仪测量A组患者(对A组28例患者均仅行一侧下肢介入治疗)术前及术后1天ABI及TcPO2。

表2 3组血糖、血脂水平比较

注:*：与C组比较,P<0.05；#：与B组比较，P<0.05

2 结果

2.1血糖及血脂 3组血糖、血脂结果见表2。FBG、HbA1c水平，A、B组显著高于C组(P均<0.01)，A、B组组间差异无统计学意义(P均>0.05)。A组的TC、TG、LDL-C水平明显高于B、C组(P均<0.05)，HDL-C的水平明显低于B、C组(P均<0.05)；B组的TG、LDL-C水平明显高于C组(P均<0.05)，HDL-C的水平明显低于C组(P<0.05)；而B、C组TC水平的差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2血清sCD40L及sP选择素 术前静脉血sCD40L、sP选择素水平，A组显著高于B、C组 (P均<0.01)，B组显著高于C组(P均<0.01，表3)。A组术后24 h、7天静脉血sCD40L、sP选择素水平显著高于术前静脉血(P均<0.01)，术后7天静脉血sCD40L、sP选择素水平明显低于术后24 h静脉血(P均<0.01，表4)。A组sCD40L、sP选择素水平，术前静脉血与术前动脉血差异无统计学意义(P均>0.05)，缺血部位术前动脉血sCD40L、sP选择素水平明显高于术前动脉血(P<0.01)，缺血部位术后动脉血sCD40L、sP选择素水平明显高于缺血部位术前动脉血 (P均<0.05，表5)。

表3 3组术前静脉血sCD40L及sP选择素水平比较

注:*：与C组比较,P<0.01;#：与B组比较，P<0.01

表4 A组介入治疗前后静脉血sCD40L和sP选择素水平比较

注：*：与术前比较，P<0.01;#：与术后7天比较，P<0.01

表5 A组介入治疗前后动脉血sCD40L和sP选择素水平比较

注：*：与术前动脉血比较，P<0.01；#：与缺血部位术后动脉血比较，P<0.05

2.3ABI及TcPO2A组术后24 h的ABI、TcPO2分别为0.84±0.14、(46.82±8.21)mmHg，较术前的0.58±0.11、(26.94±6.17)mmHg明显增高(t=12.664，P<0.01；t=11.183，P<0.01)。

2.4相关性分析 3组术前静脉血sP选择素与HbA1c呈正相关(r=1.686，P<0.05)，与HDL-C呈负相关(r=-0.162，P<0.05)；sCD40L与HbA1c、TG呈正相关(r=0.295、0.268，P均<0.05)，与HDL-C呈负相关(r=-0.246，P<0.05)；sP选择素与sCD40L呈正相关(r=0.750，P<0.01)。

图1 糖尿病下肢动脉病变患者，男，68岁 造影示下肢动脉局部狭窄(A)，行球囊扩张、支架植入(B) (箭示狭窄段动脉)

3 讨论

糖尿病下肢动脉病变严重威胁患者的健康，约8%患者在初诊糖尿病时已伴发糖尿病下肢动脉病变[4]，其发病基础为动脉粥样硬化(atherosclerosis, AS)。长期慢性高血糖及胰岛素抵抗等多因素影响正常生理代谢，引起晚期糖基化终产物堆积、脂代谢紊乱、氧化应激、凝血和纤溶系统异常等改变，从而造成血管内皮功能的紊乱和血小板功能的活化，进而激活局部内膜的炎症反应，导致AS形成[5]，最终引起下肢动脉的狭窄或闭塞而造成远端组织的缺血、坏疽。

血小板活化是血管病变发生的中心环节，有报道[6]显示血小板功能的改变要早于血管病变的发生，并启动AS的形成。P选择素是目前最能直观反映血小板活化程度的特异指标之一[7]。P选择素在静息状态下极少表达，当血小板功能活化时，P选择素会迅速在血小板膜上的α颗粒表面表达，通过与白细胞上的P选择素糖蛋白配体结合，介导白细胞在血管表面内皮上滚动，表达后的P选择素可快速形成sP选择素进入循环，后者可以反映机体内血小板活化的水平[8]。Omoto等[9]报道糖尿病组血小板表达P选择素较正常组高，Devaraj等[10]报道2型糖尿病合并大血管病变患者的sP选择素水平较正常人高。本研究显示，sP选择素在健康人、单纯2型糖尿病患者及介入治疗前患者体内的水平逐渐增高。血小板功能的活化在单纯糖尿病患者体内已经存在，且随病程的发展而逐渐增强，在血管病变的形成中起到不可或缺的作用。

CD40L在AS斑块内、血管内皮细胞及平滑肌细胞、巨噬细胞和血小板均有表达[11]，主要分布于AS斑块与正常组织交界处(即肩部)，可诱导一系列与斑块破裂和血栓形成有关的活性物质。sCD40L水平的升高可作为炎性活跃和斑块不稳定的指标。静息状态下，血小板表面仅有少量CD40L表达，当血小板活化后，无活性的CD40L迅速分解为sCD40L，促进中性粒细胞的募集以表达Mac-1，经由P选择素及Mac-1作用而聚集在血小板表面与CD40及GPⅡb/Ⅲa受体结合，加重血小板活化状态，同时也参与AS的致炎过程。本研究中单纯2型糖尿病患者体内sCD40L水平较健康人已有所升高，糖尿病下肢动脉病变患者血清sCD40L的水平明显高于单纯糖尿病患者，表明血小板活化可能是下肢动脉硬化形成的原因之一；应用抗CD40的抗体或类似药物(如TNF-α阻断剂)下调CD40L/CD40水平可能成为糖尿病下肢动脉病变的治疗手段之一[12-13]。

介入治疗中，球囊的牵拉及支架的植入可造成血管内皮剥脱损伤、斑块破裂，导致斑块内的炎症介质和化学趋化因子被释放而引起局部炎症反应；同时内膜受损后暴露胶原组织，引发机体血小板的激活进而黏附、聚集于损伤的内膜处。进一步活化的血小板可介导血小板、白细胞及内皮之间的相互作用[14]，从而导致平滑肌的增殖迁移、血栓形成和再内皮化，引起支架部位或受损动脉区的再狭窄甚至管腔闭塞。研究[14]发现，缺血部位术前动脉血sCD40L及sP选择素水平稍高于循环动脉血，可见病变部位的炎症反应和血小板活化更为严重。缺血部位术后动脉血sCD40L水平升高，术后24 h持续升高，术后7天水平回落但未达到术前水平，提示介入操作对内皮造成损害及压迫动脉斑块，引起受损动脉或支架内区域再内皮化发生，导致再狭窄率升高。刘芳等[15]报道，颈动脉支架植入术后0.5 h患者动脉血sP选择素水平下降，术后6天sP选择素水平高于术前。本研究发现缺血部位动脉血sP选择素水平在介入治疗前后无差异，考虑与术前抗血小板药物的应用有关，但术后仍有血小板激活现象。

总之，通过对糖尿病下肢动脉病变患者介入治疗前后血小板功能变化的研究，为抗AS形成及再狭窄的发生提供了新的思路。术中应用重组蛋白特异结合PSGL-1对术后再狭窄或血栓形成可能有良好的治疗效果[16]，抗CD40L的药物能否抑制炎症反应而延缓AS的发展还有待临床试验验证。

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Changes and significance of sCD40L and sP-selectin in diabetic lower extremity arterial disease before and after intervention

XINGNa,WANGFujun*,QIHuiqing,DINGHaixia,HOULin,TANMiao

(DepartmentofEndocrinology,FourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China)

Objective To explore the role of sCD40L and sP-selectin in the development of diabetic with lower extremity arterial disease (LEAD) and its effect on restenosis after angioplasty or thrombosis. Methods Totally 28 cases of type 2 diabets (T2DM) patients with LEAD who accepted the angioplasty or stent implantation (group A), 28 cases of T2DM patients (group B) and 28 cases of healthy people (group C) were enrolled. Blood from cubital vein of all cases were taken to test the levels of fasting blood glucose (FBG), HbA1c, total cholesterol (TC), triglyceride (TG), high density lipoprotein-cholesterol (HDL-C), low density lipoprotein-cholesterol (LDL-C), sCD40L and sP-selectin under the same conditions. During the interventional treatment of group A, arterial blood was taken after the artery sheath catheter placed. After the guide wire and catheter passed through the lesion area, arterial blood was taken at the distal of the lesion area before and after balloon dilatation or stent implantation. Patients in group A were supine to draw blood from cubital vein 24 h and 7 days after the intervention. All the samples were saved to test the levels of sCD40L and sP-selectin. Ankle brachial index (ABI) and TcPO2of group A were measured before and 24 h after the intervention. Results The levels of sCD40L and the sP-selectin in venous were higher in group A than in group B and C (P<0.01), as well as in group B than in group C (P<0.01). In group A, levels of 24-hour and 7-day post-interventional venous blood were significantly higher than that of pre-interventional venous blood (P<0.01), and levels of 7-day post-interventional venous blood was lower than that of 24-hour (P<0.01). There was no difference about the level of sCD40L and sP-selectin of between venous blood and arterial blood before intervention (P>0.05). The levels of sCD40L in group A decreased among the ischemic area after intervention, before intervention and prior-intervention (P<0.05). In group A, the level of ischemic area prior-interventional arterial blood was higher than that of pre-interventional arterial blood (P<0.01), and the levels had no statistical significance between ischemic area post-interventional arterial blood and ischemic area prior-interventional arterial blood (P>0.05). The levels of sP-selectin and sCD40L were positively related (r=0.750,P<0.01). The levels of ABI and TcPO2in group A 24 h after intervention were significantly higher than the levels before intervention (P<0.01). Conclusion The levels of sCD40L and sP-selectin of diabetic LEAD increases signigicangtly, which can indicate that platelet activation may be one of the reasons of the formation of lower limb arteriosclerosis. Lower extremity interventions can activate the platelet activation and aggravate the inflammatory resonse, which may be one of the reasons for the restenosis after angioplasty or thrombosis.

Diabetes mellitus; Lower extremity arterial disease; CD40 ligand; P selectin

河北省医学科学研究重点课题计划(20090501)。

邢娜(1989—)，女，河北衡水人，硕士，医师。研究方向：糖尿病下肢血管病变。E-mail: ssynfmxn@163.com

王富军，河北医科大学第四医院内分泌科，050011。E-mail: wangfujun139@126.com

2016-03-25

2016-06-22

R587.2; R816

A

1672-8475(2016)09-0535-05

10.13929/j.1672-8475.2016.09.004