黄其密　叶秋　刘唯佳　卢兵



·短篇论著·

慢性阻塞性肺疾病并发上消化道出血89例临床分析

黄其密叶秋刘唯佳卢兵

肺疾病，慢性阻塞性；上消化道出血；质子泵抑制剂；临床分析

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是临床上常见的严重危害人类健康的呼吸系统疾病，患病人数多，病程长，目前尚无特殊治疗方法，COPD对患者的生活质量造成严重影响[1-2]。随着COPD患者病程的进展，特别是COPD急性加重期，由于病程进展加快，常并发上消化道出血[3-4]。现将我院2014年1月至2016年6月收治的COPD并发上消化道出血89例，报道如下。

资料与方法

一、 一般资料

选择第三军医大学新桥医院2014年1月至2016年6月入院治疗的COPD并发上消化道出血患者89例。89例中男74例，女15例；年龄58～95岁，平均年龄(76.7±7.4)岁。全部COPD患者均具有完整的临床住院资料。89例COPD患者均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组。慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[5]；上消化道出血判断标准[6]：COPD有呕血和/或伴有黑便，或从胃管内抽出咖啡色液体和/或血液，大便隐血试验阳性或强阳性，排除患者近期服用铁剂药物及进食动物血等因素。全组89例中有23例(25.8%)因COPD并发上消化道出血入院诊治，另有66例(74.2%)在住院期间并发上消化道出血。呼吸衰竭判断标准[7]：PaO2<60 mmHg，或伴有PaCO2>50 mmHg，根据COPD患者病情严重程度，结合动脉血气分析(PaO2、PaCO2)参数，分为呼吸衰竭组27例(30.3%)，非呼吸衰竭组62例(69.7%)。

二、 检测指标

全部COPD患者均进行动脉血气分析：获取pH、PaO2、PaCO2、SaO2和HCO3-参数；同时抽取静脉血测定：血清钾(K+)、钠(Na+)、氯(Cl-)；肾功能检测：血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)；肝功能检测；丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、血清白蛋白(ALB)和球蛋白(GLB);血常规测定：白细胞(WBC)、血红蛋白(Hb)及血小板(PLT);常规多导联心电图；肺功能；肺部X片或胸部CT；部分COPD患者进行了腹部彩色超声波检查、电子胃镜及上消化道钡餐检查。

三、治疗方法

所有患者入院后积极治疗COPD原发疾病，对于伴有呼吸衰竭者立即进行人工机械通气支持治疗；伴有上消化道出血者应禁食，尽快查明原因，判断出血量、出血量大者，Hb在70 g/L以下者，应立即给予输注红细胞或输全血，同时进行抑酸治疗，应用质子泵抑制剂：艾司奥美拉唑80 mg，微泵泵入/24小时，心电监护，观察生命体征，注意患者呕吐物及大便颜色，定期检测Hb，大便隐血试验。

四、统计学方法

结　　果

一、呼吸衰竭组和非呼吸衰竭组检测指标结果

两组动脉血气分析、血清电解质、Hb及肾功能结果比较，见表1。表1结果提示，呼吸衰竭组PaO2、PaCO2、SaO2、和Hb与非呼吸衰竭组比较差异显著，有统计学意义(P<0.05)；pH、HCO3-、K+、Na+、Cl-、BUN、Cr，两组比较无统计学意义(P>0.05)。

二、呼吸衰竭组和非呼吸衰竭组治疗及预后

全组89例COPD并发上消化道出血患者，经积极治疗COPD原发性疾病及对症救治，81例(91.0%)COPD病情缓解，消化道出血好转出院，另8例(9.0%)死亡，7例死于呼吸衰竭和酸碱平衡紊乱，其中5例发生急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，2例发生多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)；另1例死于肺部严重感染及酸碱平衡紊乱和消化道出血。两组预后比较，非呼吸衰竭组，虽并发上消化道出血及相关检测指标较呼吸衰竭组为轻，无死亡病例，预后较呼吸衰竭组好。

讨　　论

COPD 是呼吸系统常见病，多发病，随着COPD的病情进展，可发生呼吸衰竭，易并发上消化道出血，又加重了COPD患者病情恶化，增加病死率。特别是COPD患者发生呼吸衰竭时，由于低氧血症(hypoxemia)及高碳酸血症(hypercapnia)， 使胃黏膜缺血缺氧， 导致胃壁细胞碳酸酐酶

表1　两组动脉血气分析、血清电解质、Hb及肾功能比较

注：a与非呼吸衰竭组比较P<0.05

增强，胃酸分泌增多，破坏了胃黏膜屏障(gastric mucosal barrier)，交感神经兴奋以及儿茶酚胺(catecholamine)和胃素(gastrin)分泌增多，使胃黏膜血管发生痉挛性收缩，黏膜血流量下降，造成微循环的缺血，最终胃黏膜上皮细胞由于缺血缺氧而受损伤，导致胃黏膜发生糜烂或溃疡并发生上消化道出血[8]。

COPD在急性加重期，常并发呼吸衰竭，COPD呼吸衰竭时患者反酸、嗳气、呕血和黑便的发生率常高于非呼吸衰竭组。由于呼吸衰竭时缺氧和二氧化碳潴留密切相关。缺氧破坏了胃黏膜屏障，二氧化碳潴留产生高碳酸血症，两者破坏了胃内的酸碱平衡，胃内的酸负荷增加是引起上消化道出血的主要因素。缺氧时引起消化道应激状态发生胃壁小血管痉挛而加重胃黏膜缺氧状态[9]。COPD患者急性加重期体内存在高凝和高黏状态，缺氧和酸中毒是引起高黏血症(hyperviscosity)的基本和重要因素[10]。由于COPD是一种慢性炎症性疾病，COPD患者长期反复感染，血中纤维蛋白原浓度升高，而发生肺内或胃壁局部血栓形成。有学者观察了78例呼吸衰竭上消化道出血与非出血血气参数比较表明，当pH≤7.20时两者比较差异有统计学意义(P<0.01)，提示pH≤7.20时可作为上消化道出血的临界指标[11]。本文呼吸衰竭组27例中有3例pH<7.20而发生上消化道出血。

COPD并发上消化道出血的原因是多方面的，首先与感染密切相关，COPD急性加重期多由感染引起，全身的炎症反应则会引发严重消化道反应，又由于COPD患者长期反复应用茶碱类、祛痰类药物及吸入糖皮质激素等药物，而导致胃黏膜受刺激及胃酸分泌增多，使胃黏膜发生充血、水肿、糜烂和应激性溃疡(stress ulcer)而发生消化道出血。非甾体类药物(non-steroidal anti-inflammatory drug)及钙离子拮抗剂(calcium ionantagonist)等类药物，可直接或间接造成胃黏膜损伤。导致药物性胃炎(drug gastritis)或药物性消化性溃疡(peptic ulcer of drugs)，而引发上消化道出血，在临床上也较为多见。

目前COPD患者并发上消化道出血临床上治疗比较规范，在积极治疗原发性疾病的基础上，常规应用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)治疗上消化道出血，PPI是一种弱碱性物质，通过抑制胃壁细胞H+泵(H+-K+-ATP酶)。胃黏膜壁细胞分泌H+K+ATP酶将细胞外K+泵入细胞内，将细胞内H+泵出泌酸，并能间接增加胃窦部G细胞释放胃泌素，使血清胃泌素水平升高而增加胃黏膜血流量及对黏膜细胞营养保护，升高胃黏膜电位，维护细胞膜的稳定性，保护胃黏膜屏障功能，并对幽门螺杆菌(Helicobacterpylori)亦有较强的抑制作用，有利于胃及十二指肠病变黏膜的修复、愈合及止血，从而达到控制应激性溃疡出血的治疗作用[12]。本组89例经PPI治疗虽然有8例死亡，但死于上消化道出血者仅有1例。

1任成山, 钱桂生. 慢性阻塞性肺疾病发病机制研究现状与展望[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版，2009, 2(2)：104-115.

2Fischer J. Palliating symptoms other than pain[J]. Aust Fam Physician,2006, 35(10): 766-770.

3Global Initiative For Chronic Obstructive. Global strategy for diagnosis,mana-gement, and prevention of COPD(revised 2011)[R]. 2011.

4李萍, 周明浩, 胡立志. COPD伴呼吸衰竭合并上消化道出血调查[J]. 中国保健营养, 2013, 8: 540-541.

5中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J]. 中华结核和呼吸杂志，2013, 36(4)：255-264.

6蔡文, 陈建永. 慢性阻塞性肺疾病合并上消化道出血117例[J]. 广东医学, 2004, 7(7): 782.

7钱频, 钱桂生, 任成山. 呼吸衰竭及其酸碱平衡紊乱[M]//钱桂生, 任成山, 徐剑铖. 实用血气分析及酸碱紊乱治疗学. 郑州：郑州大学出版社, 2014： 289-321.

8刘晓俊, 杨恂, 官科立, 等. 慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭并上消化道出血的原因分析及预防[J]. 四川医学, 2013, 34(5): 598-600.

9浦红, 王永占. 奥美拉唑加血凝酶治疗呼吸衰竭并发上消化道出血的临床疗效观察[J]. 临床肺科杂志, 2009, 7(7): 893-894.

10秦燕春, 董源刚. 肺心病患者血液流变学特点及临床意义[J]. 中国血液流变学杂志, 2003, 13(2): 142-143.

11张雅铭. 慢性阻塞性肺病呼吸衰竭并发上消化道出血的预防[J]. 中国慢性病预防与控制, 2001, 9(1): 67-68.

12Sung JJ, Barkun A, Kuipers EJ. Int ravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding: a randomized trial[J]. Ann Intern Med, 2009, 150(3): 455-464.

(本文编辑：黄红稷)

黄其密，叶秋，刘唯佳，等. 慢性阻塞性肺疾病并发上消化道出血89例临床分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(4)： 424-425.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.018

400037 重庆，第三军医大学新桥医院消化科

叶秋，Email: 250033720@qq.com

R563

B

2016-06-13)