梁润梅



持续口腔吸引加声门下吸引降低呼吸机相关性肺炎的有效性分析

梁润梅

持续口腔吸引；持续声门下吸引；肺炎，呼吸机相关性

呼吸机相关性肺炎是机械通气患者最常见的院内感染，定义为机械通气48 h后或是停用机械通气48 h内发生的肺部感染[1-6]。 患者一旦发生呼吸机相关性肺炎，将显著延长住院时间、增加住院费用、增加病死率[7]。如何降低呼吸机相关性肺炎的发生率是从事重症医疗医务工作者的主要任务之一。

机械通气患者由于使用气管插管，使患者会厌处于半关闭状态，声门不能完全闭合，这就导致口咽部的分泌物容易进入下气道而发生呼吸机相关性肺炎。目前大多数患者使用经口气管插管，患者口腔一直处于半张开状态，这就导致大量分泌物在口腔内积聚，而患者吞咽功能也因气管导管的影响显著降低甚至完全丧失，从而进一步增加患者呼吸机相关性肺炎的风险。

持续声门下吸引是降低口咽部分泌物进入下气道的有效措施之一，能显著降低患者呼吸机相关性肺炎的发生率[8]。尽管如此，呼吸机相关性肺炎仍然时有发生。我们推测声门下吸引并不能完全预防口咽部分泌物进入下气道，增加持续口腔吸引是否能进一步减少进入下气道的分泌物尚不清楚。故本研究旨在探索持续口腔吸引加声门下吸引降低呼吸机相关性肺炎的有效性。

资料与方法

本研究纳入230例入住我院神经内科ICU的且预计机械通气时间大于48 h的患者。排除有以下情况的患者：①年龄小于18岁；②已经气管切开；③入ICU时已经接受机械通气时间大于24 h；④所用气管插管导管没有声门下吸引功能；⑤患者本人或家属拒绝参加本项研究。所有患者在纳入前均告知患者本人或家属参与本项研究的获益和风险，并签署知情同意书。在签署知情同意书后，根据随机数字表按照1︰1︰1的比例随机分配到持续口腔加声门下吸引组(A组)、持续声门下吸引组 (B组) 和不进行任何吸引的对照组 (C组)。

A组患者采用吸痰管固定在患者气管插管导管外侧面上，尖端开口至于患者口腔中部，采用20 cmH2O 的压力持续吸引，如果患者口腔分泌物比较粘稠，可以将压力升高，但为避免持续吸引所带来的黏膜损伤，最高压力以不超过50 cmH2O为限。为防止持续吸引尖端被黏膜堵塞或移位，管床护士每2 h检查吸引导管位置。如果怀疑导管被堵塞，可给与5 ml生理盐水冲洗。为避免持续吸引导管增加院内感染的风险，持续吸引导管每8 h更换一次。与此同时，仍给与A组患者持续声门下吸引，吸引压力维持在20 cmH2O，如果分泌物比较粘稠，可适当增加压力，但最高不超过50 cmH2O。B组患者仅给与持续声门下吸引， 吸引压力同A组患者。C组患者不进行持续口腔和声门下吸引。

除干预措施以外，A、B、C三组患者均按照我科相关的治疗方案进行管理。尤其是院内感染的预防和管理，具体如下：①在没有禁忌症的情况下维持患者半卧位以减少胃内容物的反流和误吸；②维持气囊压力在25 cmH2O并每8 h监测一次气囊压力；③每日唤醒和评估患者是否可以撤机；④呼吸机管道每周更换，如果出现可见污染时立即更换；⑤实施按需吸痰，以减少气道开放的频率；⑥每日一次床单位擦洗消毒；⑦严格执行手卫生制度；⑧一旦确诊患者发生院内感染，严格按照院感隔离制度执行。

所有患者均记录姓名、性别、年龄、诊断、住ICU时间、住院时间、是否发生呼吸机相关性肺炎等信息。呼吸机相关性肺炎诊断标准参照我国卫生部规定的医院感染诊断标准进行诊断[9]。

本研究所有数据均采用SPSS17.0统计软件分析，对于连续变量的资料采用独立样本t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

结　　果

本研究从2013年1月开始至2015年3月结束。最终纳入分析的患者A、B、C三组患者分别为78例、75例、77例。三组患者在年龄、性别、诊断之间没有任何差别，见表1。

A、B、C三组患者的实验结果资料， 见表2。 A组与B组

比较，呼吸机相关性肺炎发生率更低，机械通气时间更短(P<0.05)。 A 组与C 组比较， 呼吸机相关性肺炎发生率更低，机械通气时间更短，住ICU时间更短，住院时间更短(P<0.05)。B组与C组比较，呼吸机相关性肺炎发生率更低，机械通气时间更短(P<0.05)。

表1　A、B、C三组基线资料比较

注：A组=持续口腔加声门下吸引组；B组=持续声门下吸引组；C组=对照组；A组与B组比较，A组与C组比较，B组与C组比较P值均>0.05

讨　　论

目前已有大量研究表明持续声门下方吸引能显著降低患者呼吸机相关性肺炎的发生率。最近的一篇系统综述和Meta分析表明：持续声门下吸引可以使患者呼吸机相关性肺炎的风险降低39%[10]。尽管持续声门下吸引可以显著降低呼吸机相关性肺炎的发生率，但是呼吸机相关性肺炎仍然时有发生。杨从山等[11]的研究表明，持续声门下吸引患者呼吸机相关性肺炎的发生率为25%。由此可见持续声门下吸引并不能完全消除呼吸机相关性肺炎。如何有效地进一步降低呼吸机相关性肺炎、减少医疗资源消耗、减少医疗费用尚需要进一步探索。

表2　A、B、C三组结局资料比较

注：A组=持续口腔和声门下吸引组；B组=持续声门下吸引组；C组=对照组；aP<0.05

我们在临床工作中发现，带有持续声门下吸引功能的气管插管导管，其吸引口仅在气囊上方一侧开放，有可能导致气囊上方的分泌物不能完全清除。其次，大量集聚在气囊上方的分泌物使得细菌更容易定植，尽管持续声门下吸引能显著减少气囊上方分泌物的储留，但残存的分泌物仍然会增加细菌定植的风险。持续声门下吸引并不能完全避免呼吸机相关性肺炎发生的可能。如果能进一步减少进入气囊上方分泌物的量，也许能降低呼吸机相关性肺炎的发生率。

本研究表明，持续声门下吸引与不进行任何持续吸引相比能显著降低呼吸机相关性肺炎的发生率，但是持续口腔加声门下吸引能进一步降低呼吸机相关性肺炎的发生率。我们推测最主要的原因是持续口腔吸引能减少口咽部细菌的定植和进入声门下方分泌物的容量，再联合持续声门下吸引就能进一步减少分泌物进入下呼吸道的机率，从而达到降低呼吸机相关性肺炎的发生率。

本项研究虽然获得比较好的试验结果，但仍然有一些不足，如持续口腔和气囊上方吸引所采用的压力大小尚不清楚。压力过小不能有效的清楚分泌物，如果压力过大又将增加黏膜的损伤。查询了持续声门下吸引压力调节的相关文献，均没有报道多少压力是合适的或是怎么去确定最佳的吸引压力。故后续应在寻找最佳的持续吸引压力方面进一步研究。

综上所述，持续声门下吸引联合持续口腔吸引可以进一步降低呼吸机相关性肺炎的发生率和机械通气时间。

1叶俊, 修清玉. 机械通气相关肺炎发病机理及预防研究进展[J]. 中华医学杂志, 2006, 86(41): 2950-2952.

2Tsay TB, Jiang YZ, Hsu CM, et al. Pseudomonas aeruginosa colonization enhances ventilator-associated pneumonia-induced lung injury[J]. Respir Res, 2016, 17(1): 101.

3Galal YS, Youssef MR, Ibrahiem SK.Ventilator-Associated Pneumonia: Incidence, Risk Factors and Outcome in Paediatric Intensive Care Units at Cairo University Hospital[J]. J Clin Diagn Res, 2016, 10(6): SC06-11.

4Li YT, Wang YC, Lee HL, et al. Elevated Plasma Matrix Metalloproteinase-9 and Its Correlations with Severity of Disease in Patients with Ventilator-Associated Pneumonia[J]. Int J Med Sci, 2016, 13(8): 638-645.

5Souza-Oliveira AC, Cunha TM, Passos LB, et al. Ventilator-associated pneumonia: the influence of bacterial resistance, prescription errors, and de-escalation of antimicrobial therapy on mortality rates[J].Braz J Infect Dis, 2016, pii: S1413-8670(16)30114-3.

6Wood GC. Adjunctive Aerosolized Antibiotics to Treat Ventilator-Associated Pneumonia: A Clinical Conundrum Continues[J]. Respir Care, 2016, 61(8): 1131-1132.

7Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165: 867-903.

8Muscedere J, Rewa O, McKechnie K, et al. Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis[J]. Crit Care Med, 2011, 39: 1985-1991.

9中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准(试行) [J]. 中华医学杂志, 2001, 81(5): 314-320.

10Wang F, Bo L, Tang L, et al. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: an updated meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012, 72: 1276-1285.

11杨从山, 邱海波, 朱艳萍, 等. 持续声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎的前瞻性随机对照临床研究 [J]. 中华内科杂志, 2008, (8): 625-629.

(本文编辑：黄红稷)

梁润梅. 持续口腔吸引加声门下吸引降低呼吸机相关性肺炎的有效性分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(4)： 419-421.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.016

400037 重庆，第三军医大学新桥医院神经内科

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2015-08-13)