段锦绣薛武更叶财德　贾鸿雁　方静　范新六　吴浩

（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心，北京100078）

脑卒中后认知功能障碍的中医药治疗概况※

段锦绣薛武更*叶财德贾鸿雁方静范新六吴浩

（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心，北京100078）

脑卒中后患者存在认知障碍的比率为50%～75%。目前临床上西医对脑卒中后认知功能障碍主要是药物治疗和认知功能训练，但尚无统一有效的标准。近年来，关于中医药治疗脑卒中后认知障碍的临床与实验研究均取得较大进展。因此本文从中药、针刺、艾灸、推拿四个方面对中医药治疗脑卒中后认知障碍的文献进行总结和归纳。总结出目前中医药研究普遍存在的问题及今后的研究方向，为进一步充分发挥中医药治疗脑卒中后认知功能障碍的特色优势奠定了基础。

脑卒中；认知功能障碍；中医药；概况

随着我国人口老龄化和饮食习惯等生活方式的改变，脑卒中发病率逐年上升。目前脑卒中己成为我国第1位致残和死亡原因［1］。认知功能障碍是脑卒中患者常见的临床表现之一。据研究认知功能障碍的影响甚至远远超过了躯体功能障碍的影响［2］。据统计脑卒中后患者存在认知障碍的比率为50%～75%［3］。中晚期认知功能衰退严重，治疗效果不理想，故早期识别认知功能损害己成为目前学者研究的重点问题［4］。目前临床上西医对脑卒中后认知功能障碍主要是药物治疗和认知功能训练，但尚无统一有效的标准。近年来，关于中医药治疗脑卒中后认知障碍的临床与实验研究均取得较大进展，现就近五年有关中医药治疗脑卒中后认知障碍的研究进展综述如下。

1　中药治疗

中医学认为脑卒中后认知障碍的基本病机为髓减脑消，神机失调，以肾精亏虚为本，痰浊瘀血内阻为标，虚实夹杂。治法当补精填髓养神为主，豁痰开窍、活血化瘀等对症治疗为辅。但具体临床实践中又体现了辨证治疗的原则。王恰如等［5］结合中风病机将认知障碍分为三型：痰湿蒙塞心神证、风痰瘀血痹阻脉络证、痰热腑实风痰上扰证三型进行辨证论治。赵虹等［6］将卒中后认知障碍进行中医辨证分型分为：肾精亏虚证、痰浊阻窍证、腑滞浊留证、瘀血阻络证、气血亏虚证、热毒内盛证、肝阳上亢证，其中痰浊阻窍证、腑滞浊留证与中风后认知障碍显著相关。蔡光先等［7］将中风后认知障碍分为髓海不足证、脾肾两虚证、痰浊瘀阻证等进行辨证施治。

而中药在治疗上根据辨证论治的原则又是各不相同。几年来报道的文献按方药的治疗原则大体分为五类：（1）以补肾健脑益智为主的方剂9个：补肾益气活血化痰方［8］、当归健脑抗衰合剂［9］、补肾益智颗粒［10］、复方苁蓉益智胶囊［11］、还脑益聪胶囊［12］、益智康脑丸［13］、自拟补肾益髓汤［14］、还少丹［15］、六味地黄丸［16］。（2）以醒脑开窍为主的方剂4个：柴牡醒脑汤［17］、开窍醒聪汤［18］、益气活血醒脑方［19］、养血清脑颗粒［20］。（3）以补气化瘀通络为主的方剂4个：补阳还五汤加减［21］、归脾汤［22］、芪参还五胶囊［23］、祛风化瘀行血通络组方［24］。（4）以豁痰开窍为主的方剂1个：加味温胆汤［25］。（5）以熄风通络利水为主的方剂1个：二根龙蛭汤［26］。具体到组成方剂的药物也多以具有补肾益脑，开窍醒神，化瘀通络，熄风利水等作用的药物为主（见表1）。由此可见近年来的研究还是沿用中医药界普遍公认的脑卒中后认知障碍的基本病机采用相应的治疗原则，从而制订相对应的方剂来治疗。但也有推陈出新的方剂，例如赵丽群等［25］采用加味温胆汤治疗非痴呆型血管性认知功能障碍患者29例，取得了较好的疗效。根据脑卒中后认知障碍“痰”的致病特点，选用温胆汤为基础方加用石葛蒲、远志开窍宁神，丹参、川芍活血化瘀，全方共奏化痰开窍、活血祛瘀之功。正所谓脑窍以气血流通为贵，痰不化则窍不开，瘀不除则神明不能自主，强调了化痰祛瘀的重要性，以期邪尽正复，神明复主。虽然样本量较小，但也为我们治疗脑卒中后认知障碍开辟了新途径，值得我们进一步验证。顿宝生等［26］采用二根龙蛭汤治疗短暂性脑缺血发作认知功能障碍患者34例，治疗后患者的认知功能明显改善。全方共奏化瘀通络利水之功，以达清利头目，改善认知之效，为我们中药治疗又提供了一新思路。

表1　中药治疗脑卒中后认知障碍的主要方剂和药物

2　针刺治疗

脑卒中后认知功能障碍在祖国医学中属于“健忘”、“善忘”、“文痴”、“呆病”等范畴。针刺治疗呆病在祖国医学早有论述，《针灸甲乙经》：“失智，内关主之。”《针灸大成》：“百会主头风中风，惊悸健忘，忘前失后，心神恍惚”。近年来临床报道针灸在改善脑卒中后认知功能障碍方面取得了较好的临床疗效。结合中医经络理论，“督脉者—上至风府，入属于脑”、“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅。其直者，从巅入络脑”（《灵枢·经脉》），可见督脉和膀胱经与人脑的联系是最密切的，有助于提高学习和记忆功能。目前报道的文献按具体针刺方法分为：头皮针治疗、靳三针法、醒脑开窍针刺法、以及从督论治针刺法和透穴针刺法等。

2.1头皮针治疗按照中医经络理论，头部是经络的中枢，“头者，诸阳之会也”，头针既能刺激头部经络，又能刺激大脑皮质功能在头皮的投射区。“脑主神明”，认知功能障碍等情志活动与脑有关，因此头针治疗脑卒中后认知功能障碍为现代临床医学所重视。头皮针针刺在针刺治疗报道中也是最多的。

2.1.1头穴丛刺白晶［27］等根据于致顺老师头部治疗分区方法、将头部分成7个区，脑卒中后认知障碍的患者均选取额区、顶区、颞区。丛刺的方法是将针平行刺至帽状腱膜1～1.5寸，额区、顶区均刺入5针，颞区刺入3针。针刺后即以200次/min的速度捻转。60例患者均取得了较好的疗效。

2.1.2头皮针针刺张建博等［28］干预脑梗塞后认知障碍患者34例，选取1989年《头皮针穴名国际标准化方案》中额中线（MS1）、顶中线（MS5）、顶颞后斜线（MS7），沿各段走形进针，与头皮成15度角刺入，深度达帽状腱膜下，进针30 mm，稍行提插捻转，针刺后接入电针，留针30 min，治疗组经治疗后总有效率为91.2%。

2.2醒脑开窍针刺法醒脑开窍针刺法是石学敏院士1972年创立的治疗脑卒中的大法，历经30余年的大量临床与基础研究，已经形成以醒脑开窍针刺法为主的脑卒中综合诊疗体系。醒脑开窍针刺法治疗脑卒中临床报道例数最多，但在治疗脑卒中后认知障碍方面的报道并不多。沈伟［29］等将76例高血压脑出血患者随机分为观察组和对照组，观察组在对照组的基础上给予醒脑开窍针刺法治疗，结果两组患者治疗前后比较，MMSE指数评分、BI评分差异均有统计学意义，观察组疗效优于对照组。

2.3从督论治针刺法在中医经络循行路线上，督脉不仅直接入脑，而且还联系心、肾等与脑密切相关的重要脏器；在生理功能上，二者极为相似，都具有统率、促进的功能；在循行病理上，督脉主神经精神疾病，素有“病变在脑，首取督脉”之说。督脉经穴治疗神志疾患，为历代医家所常用。朱永磊等［30］采用“从督论治”针刺法治疗脑卒中后认知功能障碍40例，选取水沟、印堂、神庭、上星、百会等穴，长留针（留针时间超过30 min），结果取得了非常好的疗效。

2.4靳三针法靳三针是广州中医药大学的靳瑞教授创立的一个针灸学派。靳三针中的益智清神类如智三针、四神针、脑三针、颞三针等对小儿智力低下、老年性痴呆、血管性痴呆、健忘等表现为认知功能障碍的疾病，具有良好的效果。李庄等［31］采用五音疗法配合靳三针（颞三针）加大陵穴治疗中风后轻中度认知功能障碍58例，结果显示颞三针加大陵穴能明显提高中风后轻中度认知功能障碍的临床疗效。

2.5透刺法李红艳等［32］采用内关透外关，百会透曲鬓，合谷透劳宫，前神聪透悬厘，水沟透迎香的透刺针法治疗脑卒中后认知功能障碍患者42例，透刺疗效优于常规针刺。

3　灸法

灸法具有温经通络，扶阳固脱，化瘀散结及防病保健作用。朱才丰等［33］研究认为艾灸督脉组穴（百会、神庭、神道穴）对改善轻度认知功能障碍患者的认知功能有独特优势。督脉总督一身之阳脉，百会穴为督脉要穴，统一身之阳，灸之具有升阳益气、平肝熄风、清心宁神之功效。神庭穴位于脑海前庭，为神志所在，有宁神开窍之功。神道穴，《针灸大成》载主“悲愁健忘”。《灵枢·官能》：“针所不为，灸之所宜”，说明灸疗法为一重要治疗手段，能补针药不足。但目前临床报道灸法治疗脑卒中后认知障碍的文献仍然很少，这为我们临床治疗提供了另一条路径，值得我们进一步去研究探讨。

4　推拿疗法

推拿疗法能够使经络畅通和阴阳平衡，以期达到疏通经络、推行气血、祛邪扶正、调和阴阳的疗效。《灵枢·海论》指出“脑为髓之海”，明李时珍说“脑为元神之府”，为头部以及面部穴位按揉治疗认知功能障碍提供了理论依据。现有文献报道推拿疗法治疗脑卒中后认知障碍的文献很少。孙莉等［34］在基础治疗上取百会、风池（双）、翳风（双）、四白（双）、印堂进行按揉干预脑卒中后认知功能障碍患者30例，结果干预后患者的MMSE，MOCA评分较对照组提高，TCD血流较对照组改善。李芙英［35］在常规药物治疗和康复认知功能训练的基础上采用按摩头穴（顶颞前斜线、顶颞后斜线）治疗脑卒中后认知障碍患者35例，取得了肯定的疗效。但由于两篇报道样本量较小，因此仍然需要进一步的大样本验证。

5　展望

近几年来，脑卒中后认知功能障碍日益受到国内外学者的重视，但脑卒中后认知功能障碍的治疗是一个长期、繁琐、艰难的过程，治疗过程中需要病人积极配合。中医药在治疗过程中具有明显且独特的优势，具有简、便、廉、毒副作用小、疗效可靠等优点。但目前中医药研究普遍存在一定的问题：（1）中药治疗方药众多，无统一的辩证施治原则，尚缺乏公认的评价标准，目前评价主要是以MMSE和MOCA量表评分为主，尚缺乏特异性评价指标。（2）针灸治疗选穴处方、腧穴的相对特异性及针刺补泻手法等方面的研究甚少，多数以穴位处方研究为主，穴方众多，可重复性较差。（3）多数中医药干预的临床研究样本量偏小，疗效的评定仅限于近期主观量表测评，缺少客观指标以及长期随访。（4）大多文献未对脑卒中后认知障碍进行程度分级，但由于认知障碍的程度明显会影响干预的疗效，因此疗效评价的结果科学性不够严谨。（5）中医药临床研究中治疗手段重复性不高、疗效各不相同，对照组的设置无统一标准，很难确定各种治疗方案的优劣。因此在今后的中医药临床研究中我们应制定统一、客观的疗效评判标准，设立严格的对照，尽量排除各种干扰因素，运用循证方法和经统计学方法筛选出公认的辨证施治原则及相应的最佳方剂及穴方，以提高治疗效果，从而充分发挥中医药治疗脑卒中后认知功能障碍的特色优势。

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General Situation of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Cognitive Dysfunction after Stroke

DUAN Jinxiu，XUE Wugeng*，YE Caide，JIA Hongyan，FANG Jing，FAN Xinliu，WU Hao
（Fengtai Fangzhuang Community Health Service Center，Beijing 100078，China）

The rate of cognitive impairment in patients with stroke was 50%～75%.At present，the clinical Westen treatment of cognitive dysfunction in patients with stroke is mainly drug therapy and cognitive function training，but there is no unified and effective standard.In recent years，the clinical and experimental studies on the treatment of cognitive impairment after stroke have made great progress.Therefore，this article summarized and induced Chinese medicine in the treatment of cognitive impairment after stroke from four aspects of traditional Chinese medicine，acupuncture，moxibustion and massage.It summarized the existing problems and future research direction of traditional Chinese medicine，and established foundation to further give full play to the characteristics of traditional Chinese medicine in the treatment of cognitive dysfunction after stroke.

stroke；cognitive dysfunction；Chinese medicine；general situation

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.18.060

1672-2779（2016）-18-0135-03

（本文编辑：李海燕本文校对：李海燕2016-07-28）

国家中医药管理局国医大师孙光荣传承工作室项目；北京市优秀人才培养资助项目（No：2014000062586G299）

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