邹　振，曹善友

(陕西省安康市汉滨区第一医院，陕西 安康 725000)



续筋接骨汤联合骨折断端间注射富血小板血浆治疗胫骨骨折术后不愈合疗效观察

邹振，曹善友

(陕西省安康市汉滨区第一医院，陕西 安康 725000)

目的观察续筋接骨汤联合骨折断端间注射富血小板血浆治疗胫骨骨折术后不愈合的临床效果。方法将胫骨骨折不愈合患者74例随机分为研究组和对照组各37例，对照组采用自体骨髓和富血小板血浆骨折断端注射治疗，研究组在对照组治疗基础上加用续筋接骨汤治疗，疗程均为8周。观察2组治疗12周、24周、36周的骨痂评分、骨折愈合时间，治疗24周、36周骨折愈合率和6个月、12个月的膝关节和踝关节评分。结果研究组治疗12周、24周Fernadez-esteve评分均高于对照组(P均<0.05)，治疗36周2组Fernadez-esteve评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组骨折愈合时间明显短于对照组(P<0.05)，治疗24周愈合率高于对照组(P<0.05)，治疗36周愈合率比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗前和治疗后12个月HSS评分和Kofoed评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；研究组治疗后6个月HSS评分和Kofoed评分均高于对照组(P均<0.05)。结论续筋接骨汤联合骨折断端注射富血小板血浆和自体骨髓治疗胫骨骨折不优化可缩短骨折愈合时间，提高近期疗效，具有临床推广价值。

骨折不愈合；胫骨骨折；续筋接骨汤；富血小板血浆；自体骨髓移植

胫骨骨折约占全身骨折的13.7%，是最常见的骨折类型[1]。切开复位内固定是治疗胫骨骨折的主要治疗手段，但因胫骨血液供应差，骨折可损伤胫骨滋养动脉和髓腔循环系统，造成骨折部位及骨折远端血液供应减少，加上感染、不恰当的固定复位及软组织损伤等因素影响，常导致胫骨远端骨折不愈合发生[2]。有研究显示，2%～15%的胫骨骨折患者出现骨折术后延迟愈合或不愈合[3]。胫骨术后不愈合或延迟愈合临床采用切开植骨和内外固定术治疗，增加了患者创伤，对不具备切开条件的骨折端治疗困难[4]。因此，探讨治疗胫骨骨折不愈合或延迟愈合的非手术疗法具有重要意义。富血小板血浆含有大量骨再生所需生长因子，对骨组织修复有促进成骨作用，可促进骨髓间充质细胞分化[5]。中医认为骨折愈合过程为瘀去、新生、骨合的过程，瘀去新生是治疗骨折的重要准则[6]。笔者观察了续筋接骨汤联合经皮富小板血浆骨折断端注射治疗胫骨骨折不愈合的疗效，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选取2012年1月—2015年6月在我院治疗的胫骨骨折不愈合患者74例，均有胫骨骨折和切开复位内固定史，切开复位内固定术后超过8个月未达到骨性愈合，患者有疼痛、肿胀、患肢活动受限等临床症状，X射线检查可见骨折线，无明显骨痂形成或骨痂形成极少，骨折断端分离、骨髓腔闭塞，符合骨折延迟愈合或不愈合的诊断标准[6]；患者年龄18～70岁，对研究知情并签署知情同意书。排除伴有严重心脑血管疾病、呼吸功能障碍、肝肾功能障碍、恶性肿瘤者；同时患有代谢骨病者；感染导致的骨折不愈合者；有精神疾病不能配合研究者。采用随机数字表法将患者分为研究组和对照组各37例，2组基线资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1　2组一般情况比较

1.2治疗方法对照组：抽取患者外周血60 mL，在250 g、10 min和1 000 g、10 min的条件下离心2次，制备富血小板血浆。患者取仰卧位，采用局部麻醉，采用C臂X射线机定位骨折断端和穿刺点，在C臂X射线机的导引下置入骨穿针至骨折部位，剥离骨折断端的硬化骨、软组织，扩大髓腔和骨端创面，保留穿刺针，选择髂前上棘抽取骨髓20～30 mL，通过穿刺针注入骨折断端，5 min后注入制备的富血小板血浆，拔除穿刺针，加压包扎，富血小板血浆1周后重复注射1次；4周后重复注射自体骨髓1次和富血小板血浆2次，其中5例患者因固定不稳定加用外固定。研究组在对照组治疗基础上自注射富血小板血浆之日起开始服用续筋接骨汤，组方：当归、牛膝、五加皮、鸡血藤、桑寄生各10 g，川续断、赤芍、松节各6 g，川芎、红花、骨碎补、接骨木各5 g，水煎2次至200 mL，早晚2次分服，每日1剂，4周为1个疗程，中药共服用2个疗程。

1.3观察指标治疗后每隔4周拍摄X射线片，所有患者均至少完成6个月随访：①于治疗后12周、24周、36周采用Fernadez-esteve评分[7]评价患者骨痂生长情况；②观察2组骨折愈合时间和治疗后24周、36周的骨折临床愈合率，临床愈合指骨痂大量生成，骨折线模糊不清；③治疗6个月、12个月时采用HSS评分评价膝关节功能，采用Kofoed评分评价踝关节功能[8-9]。

2　结　　果

2.12组治疗后不同时间Fernadez-esteve评分比较研究组治疗后12周、24周Fernadez-esteve评分均高于对照组(P均<0.05)，2组治疗后36周Fernadez-esteve评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　2组治疗后不同时间Fernadez-esteve评分

2.22组骨折愈合时间和骨折愈合率比较研究组骨折愈合时间明显短于对照组(P<0.05)；研究组治疗24周愈合率明显高于对照组(P<0.05)，2组治疗36周愈合率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　2组骨折愈合时间和骨折愈合率比较

2.32组治疗前后HSS评分和Kofoed评分比较2组治疗后6个月和12个月HSS评分和Kofoed评分均较治疗前显著提高(P均<0.05)；2组治疗前和治疗后12个月HSS评分和Kofoed评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；研究组治疗后6个月HSS评分和Kofoed评分均高于对照组(P均<0.05)。见表4。

3　讨　　论

表4　2组治疗前后HSS评分和Kofoed评分比较，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与6个月比较，P<0.05。

骨折不愈合指新鲜骨折8个月后，骨折断端仍未出现连续性骨痂，骨折断端血液供应差、大面积软组织损伤、手术中软组织和骨膜剥离范围较大、骨折断端对位不良及组织嵌顿等多种因素均可影响骨折愈合，导致切开复位内固定后骨折不愈合或延迟愈合[10-11]。胫骨的解剖结构特殊，缺少软组织包绕，血液供应少，胫骨中下端骨折可损伤滋养动脉，骨折后易发生血运障碍，骨折后不愈合的发生率高于其他部位。胫骨骨折不愈合临床上采用的方法为手术治疗，治疗过程包括切开去除原有内固定，打通骨髓腔，去除骨折间软组织和骨痂，自体髂骨植骨和重新内固定，创伤大，且增加了患者的经济负担。近年来，临床学者不断探讨胫骨骨折不愈合的非手术治疗方法。

研究显示，骨折发生后在骨折端外溢和纤维性骨膜下扩展，骨髓中含有的骨髓间充质干细胞可转化为成骨细胞和骨细胞，具有成骨能力，可分化成骨，促进骨生长和愈合，所以骨折断端注射自体骨髓可启动骨愈合进程，自体骨髓移植在骨缺损瘢痕组织中具有明显成骨能力[12]。陈武林等[13]对12例肱骨、股骨、胫骨等四肢长骨骨折后不愈合患者采用经皮穿刺骨折断端注射自体骨髓，每3～4周注射1次，共注射2～3次，其中11例患者临床愈合时间，平均时间8个月，仅1例患者因固定松动形成假关节改行手术切开植骨内固定。骨髓移植后基质干细胞能否成活及是否启动定行分化过程依赖于局部的细胞因子，富血小板血浆富含血小板源性生长因子、转化生长因子β、胰岛素样生长因子、血管内皮生长因组和表皮生长因子等多种细胞因子，可优化组织生长环境，促进骨髓基质干细胞分化为成骨细胞、成纤维细胞、脂肪细胞和网织细胞的能力，加速骨折愈合。宋轲等[14]基础研究显示，采用自体富血小板血浆同氯化钙凝血酶结合血小板凝胶联合自体骨髓间充质细胞骨折断端注射治疗大鼠萎缩性骨不连，影像学和组织学结果均优于单纯自体骨髓间充质细胞注射。

影响胫骨骨折不愈合的重要因素为骨折断端局部血液供应不足[15]，骨折断端注射富血小板血浆联合自体骨髓提供了骨折愈合所需的骨髓基质细胞、骨髓基质细胞转化所需的细胞因子[16]，但并未解决骨折断端血液供应不足的问题，仍存在骨折不愈合或延迟愈合的不利因素。中医学认为，胫骨骨折后经络不畅，气血停滞，“所伤不得完，所折不得续”，“血不活则瘀不去，瘀不去则骨不连接”，气血瘀阻、经络闭塞是导致骨不连的重要原因，治宜活血化瘀、舒筋活络、强筋壮骨。续筋接骨汤以骨碎补补肾强骨，川续断补肾活血、强筋壮骨，接骨木活血行瘀止痛，红花、川芎活血化瘀，牛膝、五加皮、桑寄生补肝肾强筋骨通经络，鸡血藤活血舒筋，赤芍活血祛瘀，松节搜风舒筋通气和血，全方具有活血化瘀、续筋接骨、行气止痛和补肾健体的作用，瘀去故新生，气行而血畅，肾强则骨健，气血通畅、骨长有源，有利于骨细胞生长和骨折愈合。

本研究结果显示，对照组骨折愈合时间为26.37周(约6.59个月)，低于陈武林等[13]报道的8个月平均愈合时间，考虑与自体骨髓移植过程中加入富血小板血浆，富小板血浆提供了骨髓基质干细胞分化所需的细胞因子，缩短了骨折优化时间。研究组加用续筋接骨汤后，12周、24周骨痂生长评分和24周骨折愈合率均高于对照组，骨折愈合时间短于对照组，但2组36周各项指标比较差异无统计学意义，说明续筋接骨汤可缩短患者的骨折愈合时间。研究组膝关节和踝关节评分6个月时高于对照组，12个月时2组比较差异无统计学意义，进一步说明续筋接骨汤可提高胫骨骨折不愈合的近期治疗效果。

综上所述，续筋接骨汤联合骨折断端注射富血小板血浆和自体骨髓治疗胫骨骨折不优化可缩短骨折愈合时间，提高近期疗效，具有临床推广价值。

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曹善友，E-mail:414423476@qq.com

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2016-02-22