余旭辉，林雪琴，周惠尔

(广东省深圳市宝安区人民医院，广东 深圳 518000)



骨搬移术治疗胫骨骨折术后感染性大段骨缺损的疗效分析

余旭辉，林雪琴，周惠尔

(广东省深圳市宝安区人民医院，广东 深圳 518000)

目的探讨骨搬移术在胫骨骨折术后感染性大段骨缺损的治疗效果。方法选取60例胫骨感染性大骨段缺损的患者，按照治疗方法不同分为2组，植骨内固定组采用传统方法，先进行Ⅰ期感染治疗，再进行Ⅱ期植骨治疗；骨搬移外固定组采用Orthofix单臂外固定延长架进行骨搬移治疗，一次性治疗感染性大骨段缺损。结果对2组患者均进行6～10个月随访，植骨内固定组出现8例骨端不愈合，6例患肢缩短现象，修复骨缺损(3.2±0.6)cm，愈合率为73.3%；骨移植组出现5例骨端不愈合，3例缩短现象，修复骨缺损(6.3±0.5)cm，愈合率为83.3%。结论骨搬移术治疗胫骨骨折术后感染性大骨段缺损具有较好的疗效，不仅可以增加骨端愈合率，还可以改善预后，减轻患者痛苦，方法可靠，值得推广。

骨搬移术；胫骨骨折；感染性大骨段缺损

随着社会经济的高速发展，由重物打击、车轮碾压、高处坠落、旋转扭伤等原因引起的胫骨骨折事件逐年升高[1]；另外，病情的延误、医疗上治疗的方法不当、护理失误等原因造成骨折术后感染率也逐渐增加，尤其是开放骨折术后引发的感染更为常见。由感染引起的病灶可以形成死骨，最终因周围新生骨包围形成死腔，最常见的是骨外露和骨髓炎伴发骨缺损。传统的治疗方法需分2期治疗，Ⅰ期清理创口，控制感染，Ⅱ期骨移植，恢复功能。其中感染多难以控制，使病情反复发作，极大地影响了患者的正常生活，增加了患者家庭的经济负担。骨搬移技术是一种治疗感染性骨缺损的有效新型方法，可以一次性防治感染和处理死骨，再通过外固定方法使胫骨的截面逐渐延长愈合，最终达到治愈的目的。本研究通过对比传统的植骨内固定法和骨搬移外固定法对胫骨骨折术后感染性大骨段缺损的治疗效果，探讨骨搬移术对感染性大段骨缺损的疗效。

1　临床资料

1.1一般资料选取2008年6月—2015年3月本院收治的60例胫骨骨折术后感染性大段骨缺损患者，男38例，女22例；年龄18～66(45.6±10.6)岁；文化程度：初中以下23例，高中26例，大学以上11例；骨折原因：交通事故36例，重物砸伤10例，高处坠落12例，旋转扭伤2例；胫骨近端合并中段缺损6例，中段缺损34例，远端合并中段缺损20例；缺损长度3.0～15.3(6.6±1.3)cm；伴有软组织感染缺损面积4.2～16.8 cm2，平均7.6 cm2。按照治疗方法不同分为植骨内固定组和搬移外固定组，2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1　2组一般资料比较

1.2方法

1.2.1手术前准备为确保手术顺利的进行，术前需完成各项生理功能检测，包括心电图、尿常规、肾功能、凝血功能和心肺功能的测定，并根据检测的结果进行术前评估。为明确病灶的范围大小、骨缺损长度和死骨多少，要对患肢的胫骨采取正侧位的X射线拍摄。基于选定的手术方法，并结合骨缺损部位、缺损长度、患肢周径和软组织状态，设计截骨部位和长度，准备相应的医疗器材。对于由慢性骨髓炎引发的胫骨缺损的患者，在手术前必须采用抗生素预防感染。

1.2.2植骨内固定组的治疗方法Ⅰ期清创治疗：让患者保持仰卧位，采用碘液给皮肤消毒，如有既往手术史则沿原手术切口入刀，依次切开皮肤、皮下组织和筋膜，使胫骨断端显露，如果有外固定需予以取出，然后彻底清除感染区创口内所有的坏死组织、新生肉芽组织和全部死骨。Ⅱ期植骨固定：清除胫骨骨折断端的硬化骨，露出血供丰富且两骨端髓腔相通的正常骨，取自身髂骨或腓骨，于断骨端之间植骨，内固定时需采用钢板螺钉。需要注意的是，若采用腓骨植骨，取腓骨前需测量缺损长度，切取腓骨时需保留0.5～1.0 cm的左右肌袖，分离后的腓血管蒂部需结扎处理。再将腓骨两端分别插入胫骨髓腔，用螺丝固定，在显微镜下，对小腿胫前的动脉和大隐静脉吻合处理，当腓动静脉血管正常流通后，采用双氧水、生理盐水和稀释碘伏冲洗手术创口，留置引流管，逐层缝合创口。

1.2.3骨搬移外固定组的治疗方法清创处理：手术前改善患者的营养状态，并对患者感染创面进行药敏试验和细菌实验，选择合适的抗生素进行抗感染处理。手术入口应从原手术口切入，清除内固定装置，彻底清理死骨和坏死组织，将创口腔隙敞开，然后用VSD填充创口进行封闭，注意不留死腔，采用40～60 kPa负压引流，可用盐水、双氧水或碘伏冲洗，缝合前仍有感染者，可用敏感抗生素粉剂处理。截骨外固定：对于胫骨上段不连者，采用踝穴上6 cm做手术切口进行横行截骨；对于胫骨中段及中下段不连者，采取小腿内侧胫骨平台下6 cm做手术切口进行横行截骨，手术中着重保护骨膜和周围组织。截骨缝合后采用Orthofix单臂外固定延长架进行固定，在胫骨平台下2 cm处的小腿内侧水平钉入3枚半钉，每2个半钉之间相隔约3 cm。在踝关节上3 cm处水平拧入3枚半钉，每两个半钉之间相隔约3 cm，将钉入胫骨的6枚半钉与外固定架滑移杆连接固定。将胫骨上端的3根半钉作为参照物，在其水平面下方2.5 cm，每间隔2 cm钉入1根半钉，拧入2根，在钉入的过程中防止造成血管和神经损伤，准确地钉入安全通道，避免旋转或成角畸形[2]。

1.2.4手术后抗感染处理2组患者在术后均进行常规的抗感染治疗，其中抗生素治疗至少2周，同时检测患肢血运状况，及时调整治疗时间，伤口换药时，疼痛明显，可适当予以止疼药物。观察患者术中的出血量和术后的生理表现，评估患者是否需要输血。手术后2 d，鼓励患者主动活动患肢，可做被动屈伸膝、踝和趾关节运动。对于骨搬移外固定组的患者，在术后7 d可以逐渐调整固定装置上的螺钉，进行搬移活动骨块，方法是每天以1 mm的速度分4次搬移截断的活动骨，直到两端的骨断端接触、缺损处闭合为止。在此期间，密切观察患肢血运状况和肢体感觉，若出现疼痛、麻木或血运障碍，应立即减少搬运或暂时停止搬运，直到恢复正常感觉才可继续搬运活动骨。当两下肢长度相等且断端骨接触，可停止搬运。在骨缺损接触后持续观察2个月，若没有明显的骨伽形成，需再次行骨端清理或植骨固定[3]。在搬运期和矿化初期可以进行轻度的负重锻炼，在矿化后期可增加负重，逐渐弃杖行走。当X射线显示搬移后骨间隙已矿化成熟，两断端处形成骨伽，而且患者可以承受负重时，去除固定架。

1.3疗效评价标准经手术治疗后，处于恢复期的患者，根据患肢愈合程度、感染情况、畸形状况和愈合后肢体长度等，将其胫骨的痊愈状态分为为优、良、中、差4个等级。优：骨折完全愈合，术后无感染复发，胫骨缺损处畸形小于7度，两下肢相差不超过2.5 cm；良：骨折完全愈合，术后无感染复发，胫骨骨折处畸形小于7度，两下肢相差大于2.5 cm；中：骨折完全愈合，术后无感染复发，胫骨骨折处出现明显畸形，两下肢相差大于2.5 cm；差：骨折位完全愈合或者经二次手术后愈合，术后出现感染，骨折处畸形明显，两下肢相差大于2.5 cm。

1.4统计学方法实验中的数据采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料采用2检验，计量资料采用t检验，P<0.05表示差异存在统计学意义。

2　结　　果

2.12组手术情况比较植骨内固定组和骨搬移外固定组手术切口长度、手术时间、出血量、住院时间、愈合时间和修复的缺损长度等比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组手术情况比较

2.22组疗效比较骨搬移外固定组优良率显著高于植骨内固定组(P<0.05)。见表3。

表3　2组患者疗效比较

2.32组并发症比较术后随访发现，2组均存在不同程度并发症，且并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　2组主要并发症比较　例次

3　讨　　论

手术前对患者创面进行抗细菌感染和清创引流处理，由于经创口处理后，清除了大量的坏死组织和死骨，留下的空腔供血很差，经静脉输注的抗菌药物难以到达创口。因此，一般采取创口直接引流，引流液中抗生素不仅可以很好地发挥局部抗菌作用，还不易进入血液中，减少了由抗生素引发的全身中毒反应的概率，从而提高治疗的效果和安全性，尤其在慢性骨髓炎的治疗效果尤为显著。如果是由胫骨内固定物引发的感染，需及时取出内固定装置，并改用外固定治疗方案。本实验采用是VSD负压封闭引流，这种方法可以改善微循环和增加创面的血供，促进新生肉芽组织的生长和创口的愈合，有利于清除坏死组织和避免交叉感染[4]。杨佐明等[5]研究认为采用过氧化氢和聚维酮碘溶液浸泡后，将生理盐水通过高压脉冲泵冲洗创面，这种方法的优点是伤口处理的时间短，清除彻底，但是对伤口冲击比较大。手术后进行常规抗感染治疗，并及时调整使用抗生素的用量和时间，创口处定时换药，并保证固定装置的清洁和钉道的护理。

感染性大骨段缺损的治疗极为棘手，随着医疗技术的发展，治疗方法虽然很多，但是效果却不尽相同，面临的局限也不同。传统的植骨内固定方法主要面临两方面难题：一是植骨材料影响愈合，二是固定装置减缓愈合。目前主要采用的植骨材料包括自体取骨、异体取骨和人工材料等。本研究中植骨内固定法采用的就是自体骨移植。内固定的装置常用包括钢板内固定系统和髓内钉固定系统，其中钢板内固定系统是内固定常用的治疗手段，但是有研究表明，钢板内固定系统可能会进一步使胫骨断端的血运恶化，进而导致骨端不愈合，因此，内固定的方法逐渐被外固定方法取代。骨搬移外固定的优势：①不需要移植外源骨材料，减少了感染的概率和增加了愈合速度；②外固定可以减轻创伤，保护了软组织和血运正常。但是其缺陷在于存在钉道感染的可能，并且在恢复期间，临近关节的活动均受到限制。

从本研究结果来看，两种方法在手术时间、切口长度、手术出血量、骨折愈合时间、住院时间、最终疗效和并发症等方面比较差异均有统计学意义。植骨内固定组的手术时间，要比骨搬移外固定组少，但是切口长度、出血量和骨折愈合时间均比骨搬移外固定组数据大。与蒋鹏[6]研究的结果基本一致，只有住院时间和愈合时间的比较结果相反，但是与其得出的结果一致：虽然骨搬移法在手术台上的操作较为复杂，但是具有切口小、出血量少、愈合时间短的优点。骨搬移组的住院时间与移植组比较差异有统计学意义，骨搬移组的住院时间短于移植组，医疗费用也相应少于移植组，减轻了患者家庭的负担，是医疗事业又一进步。在疗效上，骨搬移外固定组的优良率高于移植内固定组。其中骨搬移组的疗效优于移植组。本次实验骨搬移组采用的是Orthofix单臂外固定延长法，郝光亮等[7]研究显示Orthofix单臂外固定延长法和Ⅰlizarov外固定延长法的比较，但是最终得出采用骨搬移外固定的方法治疗胫骨骨折术后感染性骨缺损具有显著疗效，但是本次实验是通过与传统方法相比较，突出骨搬移法的治疗优势。

胫骨骨折术后感染性大段骨缺损的预后不良常伴有并发症，主要包括：骨端不愈、复发感染、剧烈疼痛、患肢缩短和骨折处畸形等[8-9]。并发症的发生与治疗方法、治疗过程和护理过程密切相关。在本研究中，治疗过程和护理过程中均采用统一标准，因此不存在过程和操作上的差异，治疗方法为单一变量[10-11]。2组并发症发生率比较差异存在统计学意义。消除并发症是妥善处理预后的重要内容，其根本方法是进行合理而有效的预防。主要方法：①保证骨端缺损部位充足的血供；②控制创面的局部炎症，防止其发生蔓延，积极消除炎症；③安装外固定架时，对局部皮肤进行充分消毒处理，并且电钻的转速不宜过快，防止发生局部烫伤；④骨搬移时，尽量减少患肢的张力和神经的牵拉；⑤采用骨搬移技术具有治疗骨缺损的机动性，可以有效地防治故缩短。

综上所述，骨搬移手术治疗胫骨骨折术后感染性大段骨缺损能够有效地控制感染，加快愈合速度，减少了患者痛苦和治疗费用。由于骨搬移手术不需要移植骨，可以避免由于取骨和植骨引发的并发症，并且该种方法对局部的软组织的要求比较低，增加了患者痊愈的概率。骨搬移手术与传统方法相比在疗效是一种突破，值得广泛的推广使用。

[1]王兴国,王伟,王兴义,等. 应用Ilizarov技术一期治疗合并皮肤缺损的胫骨感染性骨缺损[J]. 中国骨伤,2010,23(6):422-425

[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎. 实用骨科学[M]. 2版. 北京:人民军医出版社,2012:1563

[3]Krappinger D,Irenberger A,Zegg M,et al. Treatment of large posttraumatic tibial bone defects using the Ilizarov method: a subjective outcome assessment[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2013,133(6):789-795

[4]唐冠英. Ilizarov骨搬移技术治疗胫骨缺损的护理[J]. 实用医药杂志,2013,30(9):842-843

[5]杨佐明,刘晓明,戴士峰,等. 胫腓骨骨折术后感染的治疗分析[J]. 中国修复重建外科杂志,2011,25(9):1151-1152

[6]蒋鹏. 骨搬移术与植骨内固定术治疗胫骨骨缺损的临床对比分析[D]. 南宁:广西医科大学,2015

[7]郝光亮,张贵春,曹学成. 骨搬移术治疗胫骨骨折术后感染性大段骨缺损的疗效分析[J]. 中国骨与关节外科,2014,7(5):370-373

[8]支小卫，张小军，张永锋. 使用自制外固定支架骨搬移治疗胫骨骨折术后感染大段骨缺损的临床效果分析[J]. 吉林医学,2013,34(29):6072-6074

[9]张永锋,党华,张小军. 骨搬移术配合中药治疗胫骨骨折术后骨感染、骨缺损的临床研究[J]. 现代中医药,2015,35(5):58-60；66

[10]武进华,冯志斌,张建河. 骨段滑移术治疗胫骨缺损合并软组织缺损[J]. 实用骨科杂志,2012,18(2):132-136

[11]翟饶生,张虎翼. 支架外固定抗生素骨水泥填充治疗胫骨骨折术后骨髓炎的临床疗效观察[J]. 黑龙江医药科学,2011,34(1):41-42

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.25.012

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1008-8849(2016)25-2774-03

2016-01-25