施谷平　戚维波　胡　奕　刘海涛　赵俊杰　杨　帆

胸腔镜早期廓清术与定位引流加间歇灌洗治疗急性脓胸的效果比较

施谷平戚维波胡奕刘海涛赵俊杰杨帆

目的 探究并比较胸腔镜早期廓清手术与定位引流加间歇灌洗在急性脓胸治疗中的临床应用价值及疗效。方法 选取2004年1月至2015年3月65例脓胸患者作为观察对象。前期在2010年前主要采取传统的定位引流及灌洗方式，后期主要采取胸腔镜下早期廓清治疗。其中定位引流组患者40例，胸腔镜组患者25例，比较两组患者的疗效。结果 平均住院时间、平均带胸管时间胸腔镜组明显少于定位引流组，术中即刻引流量胸腔镜组明显多于定位引流组首次引流量，胸腔镜组平均费用高于定位引流组，以上组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）； 两组患者均顺利康复，且无病死病例，胸腔镜组及定位引流组均无明显并发症。结论 电视胸腔镜廓清手术尤其是单孔胸腔镜，本质上是可视化的胸腔闭式引流兼顾脓胸粘连的分离贯通工作，引流更直接、更彻底，在脓胸治疗中的疗效优于定位引流加间歇灌洗，且操作带来的损伤也较少。胸腔镜脓胸早期廓清技术需要前期腔镜器械的投入及相关人员的培训，目前尚难以在基层医院推广。

脓胸 胸腔镜 定位引流

脓胸在临床上一般分为急性脓胸和慢性脓胸。小儿急性脓胸一般主张早期行开胸或胸腔镜下胸腔廓清术；成年患者则以穿刺、引流、控制感染为首选，效果不佳时选择手术［1］。急性脓胸脓液比较粘稠，容易出现胸管引流不畅，发生广泛粘连，最终将导致纤维膜、纤维板的形成、脓腔分隔，演变成慢性脓胸。部分合并基础疾病的老年患者有高热不退，病情进一步恶化，甚至有休克死亡的风险。早期受技术及器材的限制，开展了B超定位下置多管引流，配以间歇灌洗治疗急性及亚急性期脓胸，取得良好效果。近年来作者使用胸腔镜早期廓清技术，在一些危重老年脓胸患者治疗上也取得满意效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2014年1月至2015年3月共收治脓胸65例，其中男51例，女14例；年龄31～80岁，平均年龄（52.85±12.14）岁。发病至治疗时间2～18d，平均（7.58±4.81）d。所有患者均有发热；伴明显呼吸急促19例（29.2%）；引流液细菌培养阳性36例（55.4%），以肺炎克雷伯杆菌多见；血培养均为阴性。28例合并糖尿病，16例合并高血压病，12例合并冠心病，2例合并脑血管意外后偏瘫，1例合并慢性肾小球肾炎。

1.2方法 均行胸部CT检查，观察脓腔整体的分布、大小及分隔情况；引流组经B超仔细定位，置多管引流并将庆大霉素16万U分别溶于0.9%氯化钠注射液250ml和0.5%甲硝唑注射液200ml中，间隔灌洗各1次/d。灌洗液保留30min，以低负压吸引吸出。有较大分隔脓腔可多次定位，多处引流。腔镜组根据胸部CT检查判断脓胸范围及最低位，全身麻醉双腔气管插管，取患侧腋中线第8肋间作3～4cm切口置入胸腔镜，空气进入胸腔后肺组织萎陷，在胸腔镜直视下先用手指分离胸膜肺之间的粘连，吸出脓液并计数，镜下用卵圆钳清除脓苔，贯通脓腔多房分隔，尽量剥除肺表面转角、膈肌表面纤维膜。用碘伏生理盐水反复彻底冲洗胸腔，吸痰，复膨肺观察漏气情况。腔镜孔或低位切口放置常规胸腔引流管作闭式引流，术后不再进行胸腔灌洗。

2　结果

两组间年龄、治疗效果及费用比较见表1，65例均治愈。

表1　两组间年龄、治疗效果及费用比较（s）

表1　两组间年龄、治疗效果及费用比较（s）

组别年龄（岁）带胸管天数（d）住院天数（d）首次引流量（ml）住院费用（万元）腔镜组（n=25）59.64±12.398.96±2.429.92±2.486.62±98.142.94±0.54多管引流组（n=40）48.60±9.9613.63±8.5215.03±8.882.68±147.592.12±0.50 t值-3.9553.2583.427-11.780-6.285 P值0.000.0020.0010.000.00

3　讨论

脓胸是致病菌引起的胸膜腔感染，多继发于肺部感染。脓胸的治疗原则是控制感染，治疗原发病，清除感染组织，消灭残腔，促使肺复张，最大限度保护肺功能［2］。1962年美国胸科协会（ATS）根据脓胸自然病程将其分为渗出期（Ⅰ期），纤维素期（Ⅱ期），机化期（Ⅲ期）。脓胸发生3周内属急性脓胸，＞3周多转变为慢性脓胸。

急性脓胸应尽早发现并引流。在未明确致病菌前使用足量广谱抗生素控制感染，争取将病情控制在急性期，避免形成慢性脓胸。长期以来胸腔穿刺和胸腔闭式引流术是治疗急性脓胸的主要方法。急性脓胸经以上正规治疗后若能获得满意疗效则无需接受外科手术治疗，然而急性脓胸治疗不当，引流不彻底时，常会转为慢性脓胸，给进一步治疗带来困难。前期作者考虑到有多个脓腔，且脓液稠厚，采用B超仔细定位下置入多管引流，且随后每日胸腔灌洗力求引流通畅，也取得了较满意的效果［3］。早期脓胸胸内粘连疏松，易分离，不会损伤肺组织，作者采用的单孔胸腔镜［4］，本质上是可视化的胸腔闭式引流兼顾脓胸粘连的分离贯通工作，引流更直接、更彻底，同时具有创伤小、出血少、恢复快、术后对胸壁功能影响小的优点。由于廓清手术分离了脓肿间隔，清除脓苔后不易使引流管堵塞的同时，又减少了随后发生的胸膜增厚影响患者呼吸功能的可能性，相信今后会越来越多地用于脓胸急性期早期干预治疗。比较于传统多管引流，操作也更为简便快捷。多管引流住院时间长，需定时灌洗，患者更痛苦，护理工作量也较大。

作者在急性脓胸胸腔镜早期廓清手术治疗中主要以贯通脓腔内分隔，通畅引流，妥善放置胸管引流为主要目的。镜下分离疏松粘连，为防肺损伤，对增厚的胸膜不强求完全剥脱。胸腔镜组手术时间19～40min，平均手术（30.88±4.78）min。术后观察部分增厚的胸膜也常能自行吸收好转。鉴于胸腔镜下清除脓液更彻底，术后引流更通畅，对控制感染更有利，作者认为以下患者急性脓胸更需要进行急诊胸腔镜引流［5］：（1）全身感染中毒症状严重、有败血症可能、呼吸功能濒临衰竭患者或者抗感染及引流效果不佳的全脓胸患者。（2）脓液粘稠，脓腔CT观察存在较多分隔的患者。（3）伴随较多基础疾病，免疫功能受损的高龄老年患者或怀疑存在非常见脓胸病因，估计病程迁延的患者，如可疑支气管胸膜瘘患者，食管穿孔或裂伤，创伤性脓胸胸内异物残留可能等，胸腔镜在引流的同时也有一定的几率发现并修复病变。

电视胸腔镜早期廓清引流在脓胸治疗中的疗效优于定位引流加间歇灌洗操作，且操作带来的损伤也较少。本组资料表明除胸腔镜手术费用略高外，近期临床效果优于常规置管引流并胸腔灌洗，两组出院时肺功能均无影响，但今后对肺功能的影响尚需远期随访。理论上认为在胸腔镜下清除了脓苔，控制感染更有效，术后胸膜纤维化的可能性要小，更有利肺功能恢复。

1 李洪波，吴春，潘征夏，等，小儿脓胸的不同手术方法的应用时机选择及疗效比较.重庆医科大学学报，2009，34（9）：1277～1279.

2 Rosenstengel A.Pleural infection-current diagnosis and management.J Thorac Dis，2012，4（2）：186～193.

3 Chambers A，Routledge T，Dunning J，et al.Is videoassisted thoracoscopic surgical deeortieation superior to open surgery in the management of adults with primary empyema.Interact Cardio vase Thorac Surg，2010，11（2）： 171～177.

4 朱勇，梁明强，吴维栋，等，单孔全胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的初步探索.福建医科大学学报，2014，48（6）：382～384.

5 Jae HC，Sung HL，Kwang TK，et al.Optimal Timing of Thoracoscopic Drainage and Decortication for Empyema.Ann Thorac Surg，2014，97（1）：224～229.

314001 浙江省嘉兴市第一医院

1.3统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。