杨尚文 杨献峰 胡安宁 王钟 蒋辉 朱斌★

不同部位注射对比剂对头颈部CTA图像质量的影响

杨尚文 杨献峰 胡安宁 王钟 蒋辉 朱斌★

目的 对比研究经不同部位注射对比剂，对头颈部血管成像质量影响，找到注射对比剂的理想部位。方法 连续收集100例行头颈部CT血管成像（CTA）检查的患者，随机分为A、B两组，每组各50例。A组患者经右上肢静脉注射对比剂，B组患者经左上肢静脉注射对比剂。两组患者均采用团注跟踪触发法扫描，感兴趣区放于降主动脉内，触发阈值为120HU。CT扫描和对比剂注射参数完全一致。扫描结束后测量颈总动脉远端CT值，并由两名医师对图像质量和对比剂反流情况进行评分。结果 A组患者颈总动脉增强CT值（501±71）HU高于B组（461±104）HU（t=6.96，P＜0.05），A组图像质量评分范围（3，5）分，高于B组（1，5）分（z=-0.68，P＜0.01）。B组有3例患者图像质量评分≤2分，图像无法诊断。结论 经患者右侧上肢注射对比剂进行头颈CTA检查，图像质量和成功率优于经左侧上肢静脉注射对比剂组。

头颈部 体层摄影术 X线计算机 血管成像 对比剂

随着多排螺旋CT的发展，头颈部CTA（CT angiography，CTA）技术日臻完善，尤其是在颅内动脉瘤，颈部血管疾病的诊断方面，有着较高的敏感性和特异性［1，2］，已成为临床上脑血管疾病的重要检查方法。在实际应用中，发现部分经左上肢静脉注射对比剂的患者，成像效果不够理想，通过对两组患者分别经左、右上肢静脉注射对比剂，分析两组头颈部CTA 的图像质量，探讨注射对比剂的理想部位。

1　临床资料

1.1一般资料 连续收集2015年5月至7月间，来本院行头颈部CTA 检查的患者100例，随机分为A、B两组，每组各50例。A组患者经右上肢静脉注射对比剂，其中男31例，女19例；平均年龄（61.9±13.5）岁。平均身高（1.66±0.07）m；平均体重（65.5±9.1）kg。B组患者经左上肢静脉注射对比剂，男28例，女22例；平均年龄（59.6±12.1）岁。平均身高（1.64±0.06）m；平均体重（64.7±8.9）kg。所有受检者均签署知情同意书。

1.2仪器设备与扫描方法 使用Philips brilliance iCT、Ulrich高压注射器，对比剂为碘海醇350mgI/ml。患者仰卧位，头先进，双手自然放于身体两侧，取下头颈部金属物品，放松身体。扫描范围从气管分叉水平至颅顶。按照随机分组结果，分别从右或左上肢静脉注射对比剂。扫描参数：管电压100 kV，自动管电流调制扫描，螺距0.938：1，重建方式为标准重建，层厚0.9mm，层间距0.9mm，矩阵512×512。根据患者体型使用45ml对比剂，速率5.0ml/s，注射完毕后以同样速率注射0.9%的生理盐水30ml。使用跟踪触发技术扫描，选择气管分叉层面，感兴趣区（the region of interest，ROI）放于降主动脉内CT值，触发阈值设为120HU。

1.3图像处理及评价 在EBW4.5工作站上，对两组图像用容积再现（volume rendering，VR）、曲面重组（curved planer reformation，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）等完成头颈部动脉的三维成像。分别测量增强后左、右颈总动脉远端的CT值，ROI放在颈总动脉中心，大小约为颈总动脉横截面积的2/3，取两侧平均值作为该患者颈总动脉增强后CT值。

颈部静脉对比剂反流情况评分：0分：无对比剂反流至颈部静脉的现象。1分：对比剂反流层面不超过第七颈椎椎体下缘水平。2分：对比剂反流不超过第四颈椎下缘水平。3分：对比剂反流不超过第二颈椎下缘水平。4分：对比剂反流超过第二颈椎下缘水平。由两位从事放射诊断工作＞5年的医师共同对两组图像进行评价。在除外近端血管严重狭窄的情况下，评分标准［3］如下：5分：头颈部动脉对比剂充填良好，血管轮廓光滑锐利，管腔内密度均匀，颈总动脉增强CT值≥450HU，完全满足诊断要求。4分：头颈部动脉对比剂充填良好，血管轮廓清晰，管腔内密度均匀，颈总动脉增强CT值≥400HU，完全满足诊断要求。3分：头颈部动脉对比剂充填良好，血管轮廓轻微毛糙，管壁稍模糊，管腔内密度均匀，颈总动脉增强CT值≥300HU，基本满足诊断要求。2分：头颈部动脉对比剂充填不良，显影浅淡，管腔内密度不均匀，血管尚连续，管壁模糊毛糙，颈总动脉CT值＜350 HU，图像诊断受限。1分：头颈部动脉对比剂充填差，血管显影浅淡，血管不连续，管壁模糊毛糙，静脉对比剂干扰严重，无法进行VR重建，颈总动脉CT值＜300 HU，图像无法诊断。评分≥3分为满足诊断要求，≤2分为不能满足诊断要求。

1.4统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。对图像质量评分和颈部静脉对比剂反流评分采用秩和检验。对所有患者颈总动脉CT值、颈部静脉对比剂反流评分分别与图像质量评分进行相关和回归分析。对两位医师的评分一致性分析采用Kappa检验，Kappa值＜0.4为一致性差，0.4≤Kappa值＜0.75为一致性良好，Kappa值≥0.75为一致性非常好。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

A、B两组患者的一般资料（身高、体重、年龄）比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。患者颈总动脉CT值与图像质量评分为高度正相关（r=0.78，P＜0.01），颈部静脉对比剂反流评分与图像质量评分为中度正相关（r=0.36，P＜0.01）。

A、B两组患者颈总动脉增强后CT值分别为（501±71）HU和（461±104）HU，差异有统计学意义（t=6.96，P＜0.05）。两位医师图像质量主观评分一致性较好（Kappa=0.8）。A组所有患者图像（图1AB）均满足诊断要求，B组3例患者图像（图1CD）评分≤2分，图像无法诊断。A组图像评分高于B组，差异有统计学意义（z= -0.68，P＜0.05）。两组患者颈总动脉增强CT值和图像质量评分见表1。

表1　两组患者颈总动脉增强CT值和图像质量评分表（分）

图1　头颈部CTA图像

3　讨论

随着螺旋CT技术的发展，CT血管成像广泛应用于临床心脑血管疾病的检查。在CTA检查中，血管内对比剂的浓度是影响图像质量的关键，直接影响对疾病的诊断。在临床实践中，常会遇到血管内对比剂浓度较低，影响图像质量的情况。关于CT扫描参数，辐射剂量，对比剂注射参数等对图像质量的影响已有较多报道。本研究主要通过经不同部位注射对比剂，对比分析其对图像质量的影响程度。

本研究所有患者颈总动脉CT值与图像质量评分为高度正相关，说明血管内对比剂浓度越高，图像质量越好。而颈部静脉对比剂反流评分与图像质量评分为中度正相关，说明静脉对比剂反流对图像质量的影响并不明显。通过颈部静脉对比剂反流对图像质量的影响分析，发现部分患者左侧反流至静脉的对比剂过于靠近左椎动脉起始部，对比剂产生的伪影影响椎动脉的显示，尤其是对三维图像的成像效果影响较大，而对于颈总动脉及其分支的影响并不大。

两组患者除了对比剂注射部位不同外，其余扫描参数，对比剂注射参数均完全一致，但两组患者的图像质量却存在明显差异。A组患者颈总动脉CT值和图像质量均高于B组，且B组有2例图像无法诊断。分析图像发现，经左上肢静脉注射对比剂的患者，有26例患者存在对比剂不同程度潴留于左锁骨下静脉，左头臂静脉，甚至反流至左颈部静脉和椎旁静脉丛的情况（图1D），这可能与左头臂静脉跨主动脉弓前方受主动脉压迫，径线变窄有关［4］，致对比剂无法以较高的速率通过左头臂静脉和上腔静脉到达心脏，进而导致实际进入人体经心脏循环的对比剂速率低于注射速率，动脉内对比剂的浓度偏低，从而影响图像质量。吕发金等［5］研究认为，右侧头臂静脉短直，左侧头臂静脉斜长，且左侧头臂静脉在跨越右头臂动脉或主动脉弓处，静脉管径差异较大，明显小于右侧，而管径越窄，实际进入人体经心脏循环的对比剂速率越低，图像的增强效果越差。这与本研究的结果一致。

本研究仅对不同部位注射对比剂对头颈部CTA图像质量的影响进行分析，对于其它部位的血管，如主动脉、冠状动脉图像质量的影响程度还有待于进一步研究。

综上所述，在CTA检查中，选择合理注射部位［4］，对图像质量具有重要影响。在无特殊情况下（如右上肢局部皮肤感染、皮下血肿，静脉纤细等），应首选右侧上肢静脉注射对比剂，尤其是存在动脉硬化的老年患者，经右上肢静脉注射，可避免左头臂静脉受压狭窄影响增强的效果，有效地提高CTA的图像质量和检查成功率。

1 Siegel R， Naishadham D， Jemal A.Cancer statistics， 2012. CA：a cancer journal for clinicians，2012， 62（1）：10～29.

2 Kalkanis SN， Kondziolka D， Gaspar LE， et al. The role of surgical resection in the management of newly diagnosed brain metastases： a systematic review and evidence-based clinical practice guideline. Journal of neuro-oncology， 2010，96（1）：33～43.

3 刘建新，姜健，王霄英，等.100kVp条件下头颈CTA检查中碘克沙醇（270mg/ml）个性化注射方案的成像效果初探.放射学实践，2014，29（4）： 369～372.

4 陈美霞，郭欢仪，何洁君，等.左右上肢静脉注射对比剂对CT增强效果的影响.临床放射学杂志，2010，29（8）：1107～1109.

5 吕发金，罗天友，谢鹏，等.头臂静脉的CT解剖学研究.中国医学影像技术，2007，23（11）：1663～1665.

Objective To evaluate whether the image quality of head and neck CTA was affected by the different injection position，and to find an ideal injection position.Methods 100 continuous patients who underwent head and neck CTA were randomly divided into group A and B. Contrast medium was injected intravenously in the right and left upper limb respectively in group A and B. Bolus tracking-triggered technique was used in CT scan in both 2 groups，the region of interest（ROI）was placed on the descending aorta，and the triggered threshold was set as 120 HU. All scan and contrast injection parameters of the two groups were consistent. The CT value of distal common carotid artery was measured，the image quality and the reflux of the contrast medium was evaluated by two radiologists blindly and independently with 5 scale method. Results The CT value of distal common carotid arteries of group A（501±71）HU was higher than group B（461±104）HU（t= 6.96，P＜0.05）；The image quality score of group A（3，5）was higher than group B（1，5）（z= -0.68，P＜0.01）. The image of 3 patients in group B did not meet the diagnostic requirement.Conclusions The image quality of patients who received the contrast medium injection in right upper limb intravenously was higher than that of patients with left upper limb intravenous injection.

Head and neck Tomography X-ray computed Angiography Contrast medium

210008 南京大学医学院附属鼓楼医院医学影像科