陆志红， 吴淑芬， 郑伟坤， 李菲菲， 沈小玲



子宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的超声诊断及鉴别诊断分析

陆志红1， 吴淑芬1， 郑伟坤2， 李菲菲1， 沈小玲1

目的总结子宫角妊娠与输卵管间质部妊娠声像图特点及鉴别诊断意义。方法对手术及病理检查证实的48例子宫角妊娠和41例间质部妊娠的声像图进行回顾性分析。结果子宫角妊娠与间质部妊娠声像图均表现为妊娠囊或包块位于一侧子宫角部，或靠近子宫角部的附件区，二者在包块与子宫角之间是否有切迹、包块与子宫腔是否相邻及是否存在间质线征的表现上比较，差别无统计学意义(P>0.05)；而子宫角妊娠包块周边具有完整肌层组织包绕的发生率要多于间质部妊娠(χ2=5.27，P<0.05)。超声引导或腹腔镜监视下清宫术获得成功的患者，其包块周边有略厚而完整的肌层组织包绕，较切开取胚、子宫角或间质部切除的患者多见(χ2=15.63，P<0.05)。结论子宫角妊娠与间质部妊娠超声主要鉴别点为妊娠包块周边是否有完整的肌层包绕，包块周围有略厚的肌层包绕是选择清宫术主要指标之一。

妊娠, 异位； 超声检查； 诊断, 鉴别； 妊娠, 输卵管

近年来，随着宫腔操作及辅助生育技术的应用，子宫角妊娠和间质部妊娠的发生率逐年升高[1-3]。由于子宫角和间质部血供丰富，一旦发生破裂，死亡率高达2.5%，是其他类型异位妊娠的7倍[2]。因此，早期准确评估子宫角妊娠和间质部妊娠破裂的危险性，可为及时准确的治疗提供可能。本研究对子宫角妊娠和间质部妊娠的超声表现进行分析总结，旨在探讨超声鉴别要点及诊断意义。

1　对象与方法

1.1对象选取2010年1月-2014年12月在笔者医院住院治疗并经手术及病理检查确诊的子宫角妊娠48例、间质部妊娠41例作为研究对象。子宫角妊娠患者停经时间(56.6±10.2)d(38～90 d)，年龄(24.2±10.7)岁(17～42岁)，无症状30例，阴道出血7例，阴道出血伴不同程度腹痛10例，伴休克1例；间质部妊娠患者停经时间(61.4±15.3) d(40～82 d)，年龄(26±10.5)岁(18～43岁)，无症状15例，阴道出血10例，阴道出血伴不同程度腹痛13例，伴休克3例。子宫角妊娠患者较间质部妊娠患者症状相对少见且轻(χ2=5.94，P<0.05)。

入选病例的诊断标准[3]：子宫角妊娠为直视下圆韧带外侧移位，包块位于圆韧带内侧；输卵管间质部妊娠为直视下圆韧带内侧移位，包块位于圆韧带的外侧。

1.2方法使用彩色超声诊断仪(Voluson E8，美国GE公司)，腹部探头频率3～5 MHz，阴道探头频率5～7 MHz。采用经腹部及经阴道超声检查，重点观察子宫腔内有无妊娠囊，子宫角处有无包块，双侧附件区有无异常包块。发现包块后对包块部位、大小、边界、内部回声、与子宫内膜位置关系、与子宫角之间有无切迹、周边肌层厚度、血流分布及频谱特征进行观察并记录，超声工作站保存图像。

1.3统计学处理采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差别有统计学意义。

2　结　果

2.1超声诊断情况子宫角妊娠的48例中，术前超声定位、定性都明确者21例，准确率43.75%(图1)。其中，误诊为宫内妊娠3例，间质部妊娠14例，滋养细胞疾病1例(图2)，9例仅提示异位妊娠。间质部妊娠的41例中，术前超声定位、定性都明确者19例，准确率46.34%(图3)，误诊为子宫角妊娠的4例，18例仅提示异位妊娠。

2.2子宫角妊娠及间质部妊娠的声像图表现子宫角妊娠及间质部妊娠均表现为妊娠囊或妊娠包块位于一侧子宫角部，或靠近子宫角部的附件区，二者在包块与子宫角之间是否有切迹、包块与子宫腔关系及是否存在间质线征上比较，差别无统计学意义(P>0.05)；而子宫角妊娠包块周边具有完整的肌层组织的发生率要多于间质部妊娠(χ2=5.27，P<0.05，表1)。

2.3子宫角妊娠与间质部妊娠的手术处理方式61例妊娠包块有完整的肌层包绕者皆试行清宫术，其中30例清宫成功，其余改为切开取胚(4例)、子宫角或间质部切除(27例)。28例妊娠包块周边包绕的肌层很薄或不完整者，4例试行清宫术，仅1例成功，其余3例因子宫穿孔改行子宫角或间质部切除术。其他病例因妊娠包块与宫腔相通不明显而选择切开取胚(8例)、子宫角或间质部切除(16例)。妊娠包块周边肌层较完整者，其清宫术成功的机会明显增多(χ2=15.63，P<0.05)。

表中数据为n.1：表示包块距子宫内膜1～10 mm；2：表示包块距子宫内膜>10 mm.△：与间质部妊娠比较，△：P<0.05.

3　讨　论

3.1子宫角和间质部妊娠的主要鉴别点及意义子宫角妊娠和输卵管间质部妊娠均为少见的异位妊娠，占异位妊娠的2%～4%[3]，是孕卵种植在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部，如向宫腔方向生长，为子宫角妊娠；向间质部生长，则为间质部妊娠。国内学者通常将妊娠包块位于圆韧带内侧者诊断为子宫角妊娠，而将妊娠包块位于圆韧带外侧者诊断为间质部妊娠[3]，这也是本研究所采用的标准。由于输卵管间质部为输卵管潜行于子宫壁内的部分，长约1～1.2 cm，范围小，而且二者术前超声诊断准确性低(本研究仅40%)，因而单凭超声将二者区分开来有一定的困难。因此，有些学者将二者合称为子宫角部妊娠[4]。国外有学者认为，子宫角妊娠与输卵管间质部妊娠为同一病变的两个名称[1,5]，诊断标准为：(1)妊娠囊位于一侧子宫角部，偏离子宫内膜，距子宫内膜线超过10 mm；(2)妊娠囊周边包绕薄的子宫肌层，通常<5 mm；(3)间质线征：表现为子宫内膜线向子宫角延续，达妊娠囊或妊娠包块边缘。国外还有学者认为，宫角妊娠系指单角子宫或双角子宫畸形的宫角异位妊娠，而在正常子宫无子宫角和间质部妊娠之分，统称为间质部妊娠。综合文献看来，这2种疾病在命名和诊断上存在不同观点。本研究结果表明，子宫角与间质部妊娠在包块与子宫角之间是否有切迹[6]、包块与子宫腔关系[7]及是否存在间质线征等表现方面，差别无统计学意义(P>0.05)。而2组在妊娠包块周边的肌层组织是否完整方面的差别具有统计学意义(P<0.05)，这就成为二者鉴别的重点。根据观察发现，子宫角妊娠包块周边常有略厚而完整的肌层，间质部妊娠包块周边的肌层组织则较薄且不完整。本研究结果还进一步显示，超声引导或腹腔镜监视下清宫术获得成功的患者，共同的声像图表现：(1)宫腔内未见妊娠囊；(2)妊娠囊或妊娠包块位于一侧子宫角部，紧邻子宫腔；(3)周边有略厚而完整的肌层组织包绕。因此，妊娠包块是否有略厚而完整的肌层包绕，是鉴别宫角妊娠与间质部妊娠的重要鉴别点，也是能否进行清宫术的主要指征之一。

3.2子宫角妊娠和间质部妊娠的误诊分析

3.2.1与宫内妊娠鉴别有学者把子宫角分为子宫腔角及子宫肌层角[8]，认为子宫腔角妊娠的妊娠囊位于子宫腔内，偏于一侧宫角，妊娠囊周边有完整的蜕膜，属于宫内妊娠；子宫肌层角的妊娠属于宫外妊娠，周边蜕膜组织不完整。但由于子宫腔角部和子宫肌层角部解剖位置相延续，二者无法截然分开。当超声检查发现妊娠囊偏向一侧宫角时，要注意观察妊娠囊周边蜕膜组织是否完整，妊娠囊种植处子宫肌层厚度等。由于近子宫角部的子宫内膜及肌层组织相对薄弱，是胎盘植入及孕晚期子宫破裂的潜在因素[9]。笔者曾发现2例因右侧宫角晚期妊娠，胎盘植入而致子宫破裂[10]。本组有3例宫内妊娠误诊子宫角妊娠即属于此情况。

3.2.2与输卵管其他部位妊娠鉴别输卵管妊娠约占所有异位妊娠的95%，约70%为壶腹部妊娠[1]。壶腹部妊娠通常表现为附件区的包块，其超声特征为包块周边为略高回声，中央为无回声，呈“输卵管环”征或称“面包圈”征，彩色多普勒显示周边环状血流信号，且超声双合诊时可观察到包块与子宫和卵巢之间有相对运动，据此可与子宫角妊娠及间质部妊娠鉴别。但是，当妊娠包块破裂、腹腔内出血较多，患者不配合时，常不易作出正确的定位诊断。本组有27例间质部妊娠破裂提示异位妊娠，未能准确地作出定位诊断，可能系经验不足和腹腔内出血所致。

3.2.3与滋养细胞疾病鉴别子宫角妊娠及滋养细胞疾病临床表现均为停经后阴道出血，血清绒毛膜促性腺激素值持续上升，部分子宫角妊娠包块声像图呈蜂窝状混合回声，彩色多普勒显示包块的周边及内部有丰富的血流信号，为高速低阻型血流频谱，二者容易相互混淆。但滋养细胞疾病因动静脉瘘形成，彩色血流信号常更丰富而杂乱，血清绒毛膜促性腺激素值呈异常高值，且异位的滋养细胞疾病极为罕见。同时，部分病例附件区可见黄素囊肿。本组有1例子宫角妊娠误诊为滋养细胞肿瘤。

3.3存在问题及解决对策二维超声较难显示子宫的冠状切面，不能直观显示妊娠囊与子宫角之间的关系，是造成子宫角和间质部妊娠误诊为宫内妊娠或输卵管其他部位妊娠的原因。三维超声的优越性在于可以准确地获得冠状切面上的回声信息，经过调整图像角度，显示宫腔的全貌以及宫底的形态、肌层回声改变，直观显示妊娠囊与子宫角部子宫内膜、肌壁的关系，直接反映孕囊着床部位，有利于临床治疗方案的选择。国内外已有学者对这方面进行研究，并提出可以通过观察妊娠囊周围子宫内膜情况对三者进行鉴别诊断[11]，认为宫内妊娠的妊娠囊两侧均可见子宫内膜；宫角妊娠的妊娠囊仅宫腔侧有子宫内膜，输卵管侧无子宫内膜；间质部妊娠的妊娠囊周边无子宫内膜回声。

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(编辑:张慧茹)

Analysis of Ultrasonic Diagnosis and Differential Diagnosis of Interstitial Tubal Pregnancy with Uterine Horn Pregnancy

LU Zhihong1, WU Shufen1, ZHENG Weikun2, LI Feifei1, SHEN Xiaoling1

1. Department of Ultrasound，Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Zhangzhou 363000，China；2. Department of Ultrasound，The Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Quanzhou 362000，China

ObjectiveTo summarize the ultrasonographic characteristics of cornual and intramural pregnancy and evaluate its value on differential diagnosis.MethodsIn all 89 patients, the diagnosis was confirmed at surgery and histologic evaluation, including 48 cases of cornual pregnancy and 41 cases of intramural pregnancy.And the ultrasound findings of those patients were retrospectively analyzed.ResultsBoth ectopic pregnancies presented a gestational sac or a pregnancy lump in the uterine horn, or in the adnexa area near the uterine horn on ultrasonography.No significant differences between cornual pregnancy and intramural pregnancy were found in the notch of pregnancy lump and uterine horn, the adjacent relation between lump and uterine cavity, and the sign of interstitial-line(P>0.05), whereas more intact muscularis around the pregnancy lump was found in cornual pregnancy than in intramural pregnancy(χ2=5.27，P<0.05).Patients who had uterine curettage under ultrasonographic guidance or laparoscopic surveillance showed a slightly thick and intact muscularis around the pregnancy lump in comparison to those who underwent embryo removal surgery, cornual or interstitial tubal resection (χ2=15.63，P<0.05).ConclusionA intact uterine muscularis around the pregnancy lump is the key point for differential diagnosis of cornual pregnancy and intramural pregnancy.And a slightly thick muscularis around the lump is one of the main indications for uterine curettage.

pregnancy, ectopic； ultrasonography； diagnosis, differential； pregnancy, tubal

2015-11-30

1.福建医科大学 附属漳州市医院超声科，漳州363000；

2.福建医科大学 附属第二医院超声科，泉州362000

陆志红(1966-)，女，副主任医师. Email: 15259601362@163.com

R05；R323.3；R714.22；R714.224

A

1672-4194(2016)02-0129-04