徐珍望，吕志红，韩鄂辉，袁　征

(鄂东医疗集团黄石市中心医院，湖北理工学院附属医院超声影像科，湖北 黄石435000)



超声弹性成像联合超声造影在乳腺 BI-RADS 4级肿块良恶性鉴别诊断中的价值

徐珍望，吕志红，韩鄂辉，袁征

(鄂东医疗集团黄石市中心医院，湖北理工学院附属医院超声影像科，湖北 黄石435000)

目的探讨超声弹性成像(UE)联合超声造影(CEUS)在乳腺 BI-RADS 4级肿块良恶性鉴别诊断中的应用价值。方法对112例乳腺BI-RADS 4级肿块患者行超声弹性成像和超声造影检测，并对术后病理结果进行对比。结果112例患者共125个乳腺肿块，病理学诊断良性85例，恶性40例。85个良性乳腺肿块超声弹性成像评分(2.56±0.48)分，40个恶性乳腺肿块评分(3.85±0.67)分，恶性乳腺肿块超声弹性成像评分较良性乳腺肿块显著升高(P<0.05)；良、恶性乳腺肿块超声造影形态特征在增强水平、对比剂分布、增强方式、肿块内血管形态、增强后边界、肿块周边放射状增强、造影后肿块大小等方面比较差异均有统计学意义(P<0.05)。超声弹性成像、超声造影及二者联合诊断的敏感性分别为75.0%、82.5%、92.5%，特异性分别为89.4%、85.9%、94.1%，准确性分别为84.8%、84.8%、93.6%。二者联合诊断的的敏感性、特异性及准确性均显著高于二者单独应用，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论超声弹性成像联合超声造影技术更有助于乳腺 BI-RADS 4级肿块良恶性的鉴别。

超声弹性成像； 超声造影； 乳腺BI-RADS 4级肿块； 良性； 恶性

美国放射学会(ACR)乳腺影像报告和数据系统超声(BI-RADS-US)的诊断标准认为乳腺BI-RADS 4级肿块为可疑恶性，其恶性风险为3%～94%，其良恶性跨度较广且在常规超声表现上存在一定的重叠性，常规超声往往较难鉴别[1]，在临床上常需结合其他影像学检查作进一步良恶性诊断。超声弹性成像(UE)技术作为一种新型超声显像技术，可以通过检测施加外部压力所致的组织变形和扭曲程度反映检测组织的弹性及硬度，然后根据组织的硬度鉴别肿瘤的良恶性。超声造影(CEUS)通过观察乳腺肿块的增强方式与血流灌注情况,分析乳腺良、恶性病灶超声造影增强特点及差异从而进行良恶性鉴别诊断。本研究对112例乳腺BI-RADS 4级肿块患者的超声弹性成像和超声造影特征进行回顾性分析，探讨两者联合运用在乳腺良恶性肿块诊断中的价值，以便为临床及时诊断和治疗提供可靠的依据与佐证。

1　对象与方法

1.1研究对象

选择2014年1月至2015年2月在黄石市中心医院就诊发现乳腺肿块并由常规超声检查评为BI-RADS 4级的女性患者112例，年龄20～68岁，平均42岁；共125个肿块，肿块最大径6.5～43.0 mm。125个肿块均经穿刺活检或手术切除得到病理结果，其中良性85个(良性组)，恶性40个(恶性组)。

1.2检测方法

应用GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 mHz,充分暴露乳腺行常规超声检查，观察肿块的形态、方位、边缘、边界、内部回声、钙化、后方回声特征、周围组织改变等几个方面，然后根据BI-RADS-US标准分级，选择BI-RADS 4级肿块进行超声弹性成像和超声造影检查。

超声弹性成像检测：肿块尽可能调至取样框中心位置,取样框大小调至肿块面积2倍左右；依据仪器显示屏上压力指标的数字，以控制压力指数为3—4为宜。用实时双幅模式显示出灰阶图和弹性图，进行弹性评分，获得的弹性图像按照罗葆明等[2]提出的改良5分法进行评分：1～3分为良性，>3～5分为恶性。

超声造影检查：使用声诺维造影剂(Sonovue,Bracco,Italy)，选择的切面为病灶血流最丰富或形态最不规则切面，进入实时超声造影模式，经肘前静脉快速团注4.8 mL声诺维，随后冲注10 mL生理盐水，实时存贮动态图像180 s，根据乳腺肿块的造影增强模式和时间-强度曲线特征，进行图像分析。诊断标准参考Wang等[3]研究结果，符合如下任意一项造影表现诊断为恶性，一个都不符合诊断良性。恶性肿块造影表现有：1)高增强，2)不均匀性增强，3)向心性增强，4)肿块内血管形态不规则，5)增强后边界不清晰，6)肿块周边放射状增强，7)造影后肿块明显变大。

超声弹性成像联合超声造影诊断标准参考周璇奕等[4]研究结果：1)乳腺肿块弹性评分<3 分诊断为良性；弹性评分>3 分诊断为恶性；2)弹性评分为 3 分的肿块，其超声造影若诊断为恶性，则联合诊断标准为恶性；反之，其超声造影若诊断为良性，则联合诊断标准为良性(图1)。

1.3统计学方法

2　结果

2.1超声弹性成像评分

良性组85个乳腺肿块超声弹性成像评分1分10个、2分30个、3分36个、4分5个、5分4个，平均(2.56±0.48)分；恶性组40个乳腺肿块超声弹性成像评分1分1个、2分4个、3分5个、4分20个、5分10个，平均(3.85±0.67)分；恶性组乳腺肿块超声弹性成像评分较良性组显著升高(P<0.05)。

2.2超声造影形态特征

2组超声造影形态特征在增强水平、对比剂分布、增强方式、肿块内血管形态、增强后边界、肿块周边放射状增强、造影后肿块大小等方面比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　乳腺肿块良、恶性超声造影形态特征比较

2.3超声弹性成像、超声造影及二者联合诊断与病理结果比较

125个乳腺肿块超声弹性成像、超声造影及二者联合诊断与病理结果比较见表2，结果显示，超声弹性成像、超声造影及二者联合诊断的敏感性分别为75.0%、82.5%、92.5%，特异性分别为89.4%、85.9%、94.1%，准确性分别为84.8%、84.8%、93.6%。二者联合诊断的的敏感性、特异性及准确性均显著高于二者单独应用，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2　超声弹性成像、超声造影及二者联合诊断

3　讨论

2003年ACR的BI-RADS分类标准中乳腺BI-RADS 4级肿块意味着恶性符合率为3%～94%，推荐穿刺活检。2004年ACR将乳腺BI-RADS 4级肿块进一步分为4A、 4B、 4C 3个亚级[5]:4A级倾向良性可能性大，建议随访或活检；4B级提示性质待定，存在恶性可能，建议活检；4C级提示恶性可能性高，建议活检或手术切除。乳腺BI-RADS 4级肿块良恶性跨度较广且在常规超声表现上存在一定的重叠性，常规超声往往较难鉴别其良恶性，因此对于BI-RADS-US 4级的乳腺肿块，如何提供更准确的诊断具有重要的意义。

超声造影可实时客观地反应病灶内的血流灌注情况，而且国内外一些相关研究[6-8]也肯定了超声造影对乳腺良恶性肿瘤具有一定的鉴别诊断价值，尤其是造影后肿块的形态学表现及造影前后肿块大小在良恶性病变中具有较显著差异。本研究125个乳腺肿块的良恶性组间，超声造影形态学特征具有明显差异，比如40个恶性肿块中有87.5%的肿块表现为高增强，说明恶性肿块大多为富血供型，这可能与恶性肿块组织受肿瘤血管生长因子刺激，刺激肿块内的血管生长，增加血管数量，血液供应较正常周边组织丰富有关。恶性组中显示有85.0%的肿块增强后边界不清，呈毛刺、蟹足状增强；显示82.5%的恶性肿块周边放射状增强，以及显示87.5%的恶性肿块增强后面积较造影前大，这些说明恶性组织增生活跃，血供丰富，向周围组织浸润所致。而良性肿块大多增强后造影剂分布较均匀，边界清晰，周边呈环状增强，这与良性组织的血供分布均匀，组织增生适度以及周边有包膜等原因相关。由于超声造影是对肿物的血供进行观察，一些肿物的增强模式可能存在叠加，如富血供的纤维腺瘤、乳腺的炎性包块以及恶性肿瘤，增强时都可能出现范围大于二维所见的高增强，造成误诊。而弹性成像反映的是肿物的硬度，在这种情况下，能够做出正确的诊断。

超声弹性成像是根据不同组织的弹性系数差异，通过彩色编码叠加在二维超声图像上所建立起来的一种成像新技术。王怡等[9]证实利用超声弹性成像结合常规灰阶超声和多普勒彩色超声进行综合性分析诊断，可有效提高超声在乳腺良恶性鉴别诊断中的准确性，更重要的是弹性成像能有效地减少假阴性的发生，对临床具有很大的价值。本研究结果也显示，乳腺癌的弹性成像评分多在4～5分，良性病变多在2～3分，恶性肿块硬度高于良性肿块，对良恶性乳腺肿块鉴别诊断的灵敏度和特异度分别达到75.0%和89.4%，可作为常规超声的重要参考。然而，该技术也存在一些不足之处，比如病灶体积过大伴有出血或坏死、钙化时对弹性检查结果存在影响[10]，对于一些体积大且位置浅表的病灶，或是一些体积小位置深在的病灶，弹性成像结果都受到一定影响，对于弹性成像的这些不足，超声造影可以起到互补的作用。

综上所述，弹性成像和超声造影技术在鉴别乳腺BI-RADS 4级肿块良恶性中均有着独特的优势，而同时均存在着一定的不足，与病理结果相结合分析，弹性成像与超声造影的敏感性、特异性及准确性两者间差异无统计学意义，但二者联合优于单独应用(P<0.05)。故而两者相结合，能显著提高对乳腺BI-RADS 4级肿块的诊断符合率，对临床诊断治疗及远期预后均有着重要的意义。

[1]American College of Radiology.Breast imaging reporting and data system(BI-RADS)[M].4th edn.Reston:American College of Radiology,2003.

[2]罗葆明，欧冰，智慧，等.改良超声弹性成像评分标准在乳腺肿块鉴别诊断中的价值[J].现代临床医学生物工程学杂志，2006,12(5)：396-398.

[3]Wang X H,Xu P,Wang Y,et al.Contrast-enhanced ultrasonographic findings of different histopathologic types of breast cancer[J].Acta Radiol,2011,52：248-255.

[4]周璇奕，白建宁，蒋蓓蕾，等.超声弹性成像联合超声造影诊断乳腺良恶性肿块的价值[J].临床超声医学杂志,2015 ,17(2):132-134.

[5]American College of Radiology.Partial protocol contact acrin protocol development and regulatory compliance for a complete protocol[M].Reston:American College of Radiology,2004.

[6]Kedar R P,Cosgrove D,McCready V R,et al.Microbubble contrast agent for color Doppler US:effect on breast mass-es[J].Radiology,1996,198:79-86.

[7]Du W H,Liu L J,Hui W,et al.The clinical significance of real-time contrast-enhanced ultrasonography in the differential diagnosis of breast tumor[J].Cell Biochem Biopbys,2012,63:117-120.

[8]汪晓虹，王怡，许萍，等.乳腺良恶性肿块的实时灰阶超声造影征象研究[J].中国医学计算机成像杂志，2010,16:246-249.

[9]王怡，王涌，张希敏,等.组织弹性成像鉴别乳腺良恶性肿块的价值评估团[J].中国医学影像技术，2005,21(11):1704-1706.

[10]Thomas A,Fischer T,Frey H,et al.Real-time elastography-an advanced method of ultrasound:first results in 108 patients with breast lesions[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2006,28(3):335-340.

(责任编辑：况荣华)

Value of Ultrasonic Elastography Combined with Contrast-enhanced Ultrasonography in Differential Diagnosis of BI-RADS 4 Lesions

XU Zhen-wang,LV Zhi-hong,HAN E-hui,YUAN Zheng

(DepartmentofUltrasoundImaging,AffiliatedHospitalofHubeiPolytechnicUniversity,HuangshiCentralHospital,EdongHealthcareGroup,Huangshi435000,China)

ObjectiveTO investigate the value of ultrasonic elastography(UE) combined with contrast-enhanced ultrasonography(CEUS) in the differential diagnosis of Breast Imaging Reporting and Data System(BI-RADS) 4 lesions.MethodsA total of 112 patients with BI-RADS 4 lesions underwent UE and CEUS.The diagnostic results were compared with postoperative pathology.ResultsAmong the 125 breast masses,pathological diagnosis showed benign lesions in 85,and malignant lesions in 40.The UE score of malignant lesions(3.85±0.67) was significantly higher than that of benign lesions(2.56±0.48)(P<0.05).Furthermore,there were significant differences between benign and malignant lesions in the morphological characteristics of CEUS,including enhancement level,contrast medium distribution,enhancement pattern,vascular morphology,enhanced border,peripheral radial enhancement and lesion size(P<0.05).The sensitivities of UE,CEUS and their combination for identifying BI-RADS 4 lesions were respectively 75.0%,82.5% and 92.5%,the specificities were respectively 89.4%,85.9% and 94.1%,and the accuracies were respectively 84.8%,84.8% and 93.6%.Compared with UE or CEUS alone,their combination significantly increased the sensibility,specialty and accuracy for identifying BI-RADS 4 lesions(P<0.05).ConclusionThe combination of UE and CEUS is helpful for identifying benign and malignant BI-RADS 4 lesions.

ultrasonic elastography; contrast-enhanced ultrasonography; BI-RADS 4 lesions; benign; malignant

2016-01-20

徐珍望(1980—)，女，学士，主治医师，主要从事超声造影与超声介入的诊断与治疗研究。

R445.1

A

1009-8194(2016)07-0074-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.029