廖　彬，陈伟义，陈益民，李伟群

(潮州市人民医院外四科，广东 潮州 521000)



微通道与标准通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的比较

廖彬，陈伟义，陈益民，李伟群

(潮州市人民医院外四科，广东 潮州 521000)

目的观察微通道经皮肾镜取石术(mini-percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，m-PNL)与标准通道经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，PNL)治疗复杂性肾结石的有效性与安全性，为复杂性肾结石的治疗方案选择提供依据。方法选取复杂性肾结石患者310例，按随机数字表法分成m-PNL组和PNL组2组，每组各155例。比较2组手术时间、结石清除率、术中出血发生率、术后发热发生率、灌注液体量及术后疼痛程度[采用视觉模拟评分法(VAS)评定]的差异。结果2组患者手术时间和术后发热发生率比较差异无统计学意义(均P>0.05)。m-PNL组术后结石清除率和液体灌注量明显高于PNL组(均P<0.05)，术中出血发生率和VAS评分明显低于PNL组(P<0.05)。结论m-PNL可以明显提高结石清除率，改善术后发热，减轻患者疼痛程度。相比PNL，m-PNL具有较好的临床疗效与安全性。

复杂性肾结石； 微通道经皮肾镜取石术； 标准通道经皮肾镜取石术； 安全性； 有效性

复杂性肾结石主要包括马蹄型、鹿角型及合并感染等多种类型结石[1]。目前微创取石手术被公认为是治疗复杂性肾结石的有效手术术式，微通道经皮肾镜取石术(mini-percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，m-PNL)与标准通道经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，PNL)二者在手术术式、通道大小及手术时间等方面各有优势与不足，但究竟目前哪种术式更加高效、安全，目前仍有争议[2]。本文选取复杂性肾结石患者310例，对2种手术方式的疗效及安全性进行比较，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2011年1月至2015年1月在潮州市人民医院接受手术经皮肾镜取石治疗的患者310例，按随机数字表法分为m-PNL组和PNL组，每组各155例。2组患者年龄、性别、病变位置、结石直径比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1　2组一般资料比较

1.2病例纳入与排除标准

纳入标准：1)经腹部超声、腹部平片、肾脏CT检查确诊者；2)结石直径在2.5 cm以上或肾内多发结石者；3)自愿参与本研究者。

排除标准：1)近期曾出现心脑血管出血事件者；2)合并严重心肺功能不全或凝血功能障碍者；3)合并其他严重泌尿系统结构、功能障碍者；4)合并泌尿系统感染，入院后感染未获得有效控制者；5)合并糖尿病或高血压，且血糖、血压未被平稳控制者。

1.3手术术式

采用连续硬膜外麻醉。患者取膀胱截石位并在膀胱镜引导下在患侧输尿管留置输尿管导管。将患者体位转换至俯卧位，同时垫高患侧。人工建立肾积水状态，经超声探查肾组织，结石定位及大小、数量后，选择合适的穿刺点进针，如有尿液流出为穿刺成功，进入病变肾盏表面后留置导丝。m-PNL组采用m-PNL，术者紧贴穿刺针切开皮肤0.5～1.0 cm，用筋膜扩张器扩张至16F，留置Pell-way针鞘形成肾镜通道。导入肾镜后，调整Pell-way位置，并在肾镜观察下持续使用气压弹道碎石并冲出结石，同时配合持续灌注生理盐水。PNL组采用PNL，术者在穿刺处切开小切口，用筋膜扩张器扩张至16—18F，导入肾镜，并用套式金属扩张器继续扩张切口至24F建立经皮肾通道，在生理盐水灌注配合下碎石、取石。

1.4观察指标

观察2组手术时间及术后结石清除率，并统计术中出血发生率、灌注液体量、术后发热发生率及术后疼痛程度。术后疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)进行评估[3]，评估者持一条10个刻度的直尺，将刻度背对患者，让患者标记自己的疼痛程度，刻度为0时表示无痛，刻度为10时表示疼痛最为剧烈无法忍受。

1.5统计学方法

2　结果

2组患者手术时间和术后发热发生率比较差异无统计学意义(均P>0.05)。m-PNL组术后结石清除率和液体灌注量明显高于PNL组(均P<0.05)，术中出血发生率和VAS评分明显低于PNL组(P<0.05)。见表2。

表2　2组各观察指标比较

3　讨论

传统的PNL临床疗效较好，已经被广泛应用于复杂性肾结石的临床治疗。但由于创口扩张等问题，临床应用过程中经常出现肾组织撕裂，术后易出现出血、感染、坏死物质吸收热等术后并发症。m-PNL将拓展通道从传统标准通道的24F缩小至16—18F，有学者[4]认为，m-PNL术式相比PNL术式仍存在感染风险增大、碎石疗效差等不足。

本研究对比了2种术式在手术时间、结石清除率上的差异，结果发现m-PNL组与PNL组手术时间比较差异无统计学意义。究其原因，主要是微通道术式受限于视野范围，术中需不断灌注冲洗，从而延长手术时间。但在结石清除率上，微通道术式具有更高效的碎石、取石效力，这是因为微通道术式使用了更精细、灵活的输尿管镜，可以进入较窄的肾盏取石、碎石，对多发性肾结石具有较好的取石效果。经皮肾镜取石术无论何种术式，都是侵入性手术，会对正常结石周边肾盏组织造成损伤，从而引起出血、发热等术中、术后并发症。本研究结果显示m-PNL可以明显改善出血、术后疼痛等不良反应，这与国内其他循证医学证据[5]相符。

本研究显示，m-PNL比PNL术式需要更多的灌注液，以保持术中视野的清晰。短时间向肾盏内灌注大量生理盐水时，会导致肾盏内压力增大，严重时会导致肾功能损害。同时由于灌注液大量吸收会引起离子紊乱、血液携氧能力下降，进而导致酸碱失衡及脏器低灌注，因此，临床手术进行液体灌注时应重视并及时处理相关并发症。

综上所述，相比PNL，m-PNL具有一定的有效性和安全性，但临床上应注意灌注液体量等可能是影响疗效与术后并发症的影响因素。

[1]兰卫华，靳风烁，李家宽，等.微创经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石行开放手术取石术后残留结石及复发性结石[J].南昌大学学报:医学版，2010，50(8)：27-29.

[2]张伟，祖雄兵，齐琳，等.微通道与标准通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的比较[J].中国内镜杂志，2015，21(1)：34-36.

[3]李明林.微创经皮输尿管镜钬激光碎石术和开放性手术治疗老年复杂性肾结石术后疼痛和并发症比较[J].中国老年学杂志，2015，35(7)：1827-1829.

[4]纪翠雅，林学慧，文智，等.输尿管上段结石微创治疗术后医院感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志，2015，25(17)：4006-4008.

[5]唐国强，谭光忠，陈文锴，等.经皮肾镜取石术与输尿管镜碎石术治疗直径>1 cm的嵌顿性输尿管上段结石的Meta分析[J].华西医学，2015，30(8)：1-7.

(责任编辑：钟荣梅)

2015-11-12

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1009-8194(2016)07-0049-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.018