陈穗生

(广州市白云区第一人民医院骨科，广州 510410)



胫中髓内钉与锁定加压钢板在分期治疗胫骨开放性骨折中的效果

陈穗生

(广州市白云区第一人民医院骨科，广州 510410)

目的对比胫中髓内钉与锁定加压钢板在分期治疗胫骨开放性骨折中的疗效。方法回顾性分析100例胫骨开放性骨折患者的临床资料，依据二期手术方式的不同，将其分为胫中髓内钉组(A组，n=57)和锁定加压钢板组(B组,n=43)。对比2组骨折愈合所用的时间、术后并发症及疗效等。结果2组骨折愈合时间比较差异无统计学意义[(25.2±5.3)周比(26.5±7.2)周，P>0.05]；2组疗效优良率比较差异无统计学意义[89.47%(51/57)比83.72%(36/43)，P>0.05]；2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论分期治疗胫骨骨折，胫中髓内钉与锁定加压钢板均可达到预期疗效，且疗效相近，可为患者功能的恢复创造有利的条件。

胫骨骨折； 胫中髓内钉； 锁定加压钢板； 分期治疗

staged treatment

由于人体结构的特殊，胫骨处的软组织较少，血供较差，此处的骨折粉碎严重、软组织挫伤以及由于受伤创口面积大易导致伤口污染，若早期处理不适当，极易发生该处组织的感染、坏死，远期将容易发生骨头外漏、骨折断端不愈等并发症。有研究[1]表明，目前临床12%的长管状骨骨折类型为胫骨骨折。胫骨骨折的治疗多采用胫中髓内钉与锁定加压钢板(LCP)，髓内钉操作简单、损伤小、耗时短，是治疗骨折最为主流的方式。LCP依据生物学固定理论衍生而来，可以最大限度地保护断骨断端的软组织以及血管。本文通过对胫中髓内钉与LCP在分期治疗胫骨开放性骨折的疗效进行回顾性分析，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

病例来源于2012年1月至2014年1月广州市白云区第一人民医院骨科收治的胫骨开放性骨折患者。纳入标准：1)符合胫骨骨折诊断；2)年龄10～80岁；3)骨折为非陈旧性骨折；4)临床资料完整，医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。排除标准：1)患有精神疾病；2)骨折为陈旧性骨折，而非新鲜骨折；3)有出血倾向及免疫力低下易合并感染者；4)具有严重的如血液学疾病、肿瘤等严重影响患者生存的原发性疾病。共纳入病例100例，男70例，女30例；年龄16～72岁，平均33.6岁；横行性骨折37例，粉碎性骨折24例，斜形性骨折39例；交通伤52例，跌摔压砸伤39例，高处坠落9例；左侧骨折47例，右侧骨折53例。

按二期手术方式的不同将100例患者分为胫中髓内钉组(A组，n=57)和LCP组(B组，n=43)，2组患者的性别、年龄、骨折类型、受伤原因等一般资料比较均差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

A组患者治疗给予胫中髓内钉，具体方法为：依据患者术前X线片的检查情况，结合骨折类型选择相应的髓内钉，在连续硬膜外麻醉后，使患者处于仰卧位，同时患肢的髋关节以及膝关节均处于屈曲位。在患者的髌骨下端到胫骨结节上端做一个纵向的切口，进行逐级扩髓，使髓直径比所要使用的主钉直径大1 mm。之后打入髓内钉，在C臂X线透视骨折复位，直至满意后，关闭切口。

B组患者治疗给予LCP，具体方法为：依据患者术前X片的检查情况，结合骨折类型选择相应的加压钢板，在连续硬膜外麻醉后，使患者处于仰卧位，同时患肢的髋关节以及膝关节均处于屈曲位，在其髌骨下到胫骨结节上端做一个纵向的切口，在胫骨的前外侧置入钢板，并进行固定，然后缝合。

1.3观察指标及疗效评定标准

记录2组骨折愈合时间、疗效及有无切口感染、固定物松动、不愈合等术后并发症。

疗效评定标准：采用Johner-Wruh胫骨干骨折评定标准进行评定：优，无感染，无神经血管损伤，无畸形，关节活动及日常活动不受限；良，无感染，血管神经轻度受损，有轻微畸形，日常活动轻度受限；中，有感染，血管神经中度受损，有轻微畸形，日常活动严重受限；差，有感染，血管神经重度受损，有严重畸形，不能生活自理[2]。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0软件对所得资料进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以α=0.05 为检验水准。

2　结果

2.1骨折愈合时间及术后并发症

2组骨折愈合时间、术后并发症比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2疗效对比

2组优良率比较差异无统计学意义(χ2=0.72，P>0.05)，见表2。

表1　2组骨折愈合时间及术后并发症发生情况

*P>0.05与B组比较。

表2　2组疗效比较

*P>0.05与A组比较。

3　讨论

胫骨骨折由于其解剖结构的特殊，胫骨处的软组织较少，血供不丰富，导致其一旦发生骨折，救治较为困难，治疗也非常棘手。对于胫腓骨骨折来说，早期的清创处理必须尽可能完全之外，骨折所采用的手术方式和时机的选择也颇为重要，若盲目对患者损伤部位进行切开内固定，所造成的后果可能非常严重。胫骨是人体特殊的长管状骨，由于其中上1/3段似三棱锥形，下1/3段似四棱柱形，在二者交界处是由三棱锥转为四棱柱的地方，较为脆弱，所承受的力也不甚均匀，是骨折的好发部位[3]。对于胫骨骨折，最为严重的并发症为伤口感染，早期的清创对于伤口的愈合至关重要。对于患者骨折创面污染较轻，并且软组织的血供较为良好的情况，在清创后应尽早行内固定术，有利于骨折及创口的良好愈合。对于患者骨折创面污染较重，并且存在软组织挫伤甚至坏死的情况，应该在72 h内对患者的骨折创面进行多次的清理，去除坏死的组织，减少感染的发生。有研究[4]显示，在对于后一种情况时，在控制感染的基础上。等伤口稳定或者愈合之后的7～14 d内进行内固定术，效果甚佳。胫骨的骨折多以有巨大冲击力的力量，如撞击、碾压，直接或者间接地作用与胫骨所致，由于受力的方向多来自于胫骨的前外侧，故而骨折线一般为横断性或者是短斜行。当遭受交通意外等含有巨大力量的撞击时，患者胫骨常为粉碎性骨折。由于胫骨的皮下组织和保护的组织较少，骨折的断端极易刺穿皮肤，由此导致的肌肉挫伤。胫骨的骨折由于胫骨的血供较差，加上易于刺穿皮肤，所以胫骨骨折发生延迟愈合甚至是不愈的概率很高[5]。

临床上常用的治疗胫骨骨折的方式主要是髓内钉固定和LCP内固定。LCP内固定的设计是依据人类的解剖学形态，其优势如下：1)接骨板可以使骨折断端及其周围的组织处于一个无积压状态，形成的空间空隙不会对胫骨的骨膜造成挤压，很大程度上保护了骨折断端周围的血液供应，减少了对于骨折断端周围血管的破坏。2)使用的钢板是在可视状态下操作，可减少术后外翻等手术畸形的发生[6]。3)不用打开胫骨骨折断端附近的关节，减少了关节的损伤，也避免打开关节所导致的关节疼痛的并发症。4)不涉及骨膜的剥离，保护了胫骨原本不丰富的周围血运。5)术后可以不用外固定，能减少对膝关节功能的影响和挤压伤综合症的发生。

胫骨骨折由于解剖结构的特殊，存在着张应力，加上重力的作用，使得胫骨骨折非常不稳定，容易导致移位。交锁髓内钉的固定是中心的固定方式，其优势为：1)在骨折断端的两端均加上锁钉，使得其所受的应力小，减少了骨折断端的移位，所以非常符合生物学固定的理念。2)胫骨干由于内在的髓腔较宽，并且经胫骨的上方为膝关节，下方为踝关节，治疗过程不需要进行骨折断端的广泛暴露，这对原本血供不丰富的胫骨尤其适用。3)对断端周围的软组织损伤较小，而且操作非常简单，患者的恢复时间短，便于临床医师及时通过锁钉控制复杂的不稳定骨折，适用于基层医院使用。目前，髓内钉的使用有扩髓髓内钉和不扩髓髓内钉的区别，二者各有优缺点。具体来讲，不扩髓的髓内钉常用直径较小的主钉进行固定，对于髓腔接触面积就小，对骨折的胫骨的组织修复和伤口的愈合影响也较小。但是，较细的主钉其强度下降，使得骨折断端支撑的力量较小，断钉、骨折不愈合等并发症的情况较扩髓上升，也有导致骨折断端的畸形愈合的可能[7]。扩髓的髓内钉在一定程度上弥补了不扩髓治疗的不足，扩髓使得髓腔得以增大，骨折两端髓腔的对接面积大大增加，并且较大的髓腔可以容纳直径较大的主针，使主针具有更强的抗折强度，骨折的断端不易移动，扩大的髓腔发生断钉、骨折不愈合的并发症情况较不扩髓的治疗方式有所减少。但髓腔扩大势必导致原本正常髓腔周围组织的破坏，尤其是原本不丰富的胫骨血液的破坏，同时引起感染概率也有所上升[8-10]。在骨折的并发症中，脂肪栓塞的发生最为凶险，有研究[11]表明，肺部的脂肪栓塞与骨折所导致的胫骨折断并无明确的相关性，而骨折导致的骨折断端周围软组织损伤与脂肪栓塞具有明确的相关性，所以髓内固定，甚至是扩髓对于脂肪栓塞的诱发作用是很小的，可以不予考虑。

本研究结果显示，胫中髓内钉与LCP在分期治疗胫骨开放性骨折中在骨折愈合所用的时间、骨折治疗后效果对比、术后并发症等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，说明二者都可以起到促进患者骨折有效愈合的作用，这与它们均能有效保护胫骨骨折两端的血液供应，以及避免骨折断端对于周围组织的损伤有关。刑益仿[12]采用钢板及交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折结果与本文相近。金浩等[13]在对73例胫骨患者的回顾性分析中也发现，钢板及交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折时疗效无显著差异。

综上所述，笔者认为在分期治疗胫骨骨折患者时，胫中髓内钉与LCP均可达到预期疗效，为患者功能的恢复创造有利的条件,临床应在其各自适应证的前提下，选择适当的治疗方式。

[1]Sohn O J,Kang D H.Staged protocol in the treatment of open distal tibia fracture:using lateral MIPO[J].Clin Orthop Surg,2011,3(1):69-76.

[2]Yang Yunfa,Xu Zhonghe,Zhang Guangming,et al.Modified classification and Single-Stage microsurgical repair of posttraumatic infected massive bone defects in lower extremities[J].J Reconstr Microsurg,2013,29(9):593-600.

[3]邝国军,陈健东,骆永锋,等.交锁髓内钉与锁定加压钢板内固定治疗成人股骨干骨折临床疗效对比[J].中国骨科临床与基础研究杂志,2015,7(2):89-94.

[4]Muckley T，Wilharm A，Marintschev I.Treatment of bilateral distal tibial nonunions.Use of an intramedullary compression nail and a modified locking compression plate osteosynthes-is[J].Unfallchirurg,2007,110(3):264-267.

[5]田文,王富明,黄俭，等.髓内钉、锁定加压钢板内固定术治疗胫骨下段骨折疗效比较[J].山东医药,2013,53(31):53-56.

[6]Augat P,Penzkofer R,Nolte A， et al.Interfragmentary movement in diaphyseal tibia fractures fixed with locked intramedullary nails[J].J Orthop Trauma,2008,22(1):30-36.

[7]曾晓峰，陆维举，赵建宁，等.扩髓或不扩髓绞锁髓内钉治疗胫骨骨折的疗效比较[J].医学研究生学报，2002，15(3)：236-237,240.

[8]曾晓峰，赵建宁，陆维举，等.三种固定方法治疗胫骨干骨折的疗效比较[J].医学研究生学报，2004，17(3)：236-239.

[9]梁银澎，肖胜捷，王洪.交锁髓内钉治疗胫骨骨折不愈合[J].实用骨科杂志，2005，11(5)：460-461.

[10]戴喜安,刘琦,尹志文,等.交锁髓内钉加单侧皮质骨钢板治疗胫骨多段骨折的疗效[J].实用临床医学,2011,12(1):58.

[11]岑光荣.交锁髓内钉内固定和AO外固定支架治疗胫腓骨开放骨折[J].四川医学,2012,33(8):1465-1467.

[12]邢益仿.钢板及交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折的疗效观察[J].医学综述,2012,18(19):3299-3300.

[13]金浩，丁星刚，把其兵，等.两种手术方式治疗胫骨骨折73例回顾性分析[J].实用骨科杂志，2011，17(11)：1047-1049.

(责任编辑：罗芳)

Efficacies of Tibial Intramedullary Nail and Locking Compression Plate in Staged Treatment of Open Tibial Fractures

CHEN Sui-sheng

(DepartmentofOrthopedics,theFirstPeople’sHospitalofBaiyunDistrict,Guangzhou510410,China)

ObjectiveTo compare the efficacies of tibial intramedullary nail and locking compression plate in staged treatment of open tibial fractures.MethodsClinical data of 100 patients with open tibial fractures were analyzed retrospectively.According to the different second-stage operation procedures,theses patients were divided into two groups: tibial intramedullary nail group (group A,n=57) and locking compression plate group (group B,n=43).Fracture healing time,postoperative complications and efficacies were compared between the two groups.ResultsThe fracture healing time was (25.2±5.3) weeks in group A,and (26.5±7.2) weeks in group B.The excellent efficacy rate was 89.47% (51/57) in group A,and 83.72% (36/43) in group B.There were no significant differences in fracture healing time,excellent efficacy rate and incidence of complications between the two groups (P>0.05).ConclusionTibial intramedullary nail and locking compression plate can achieve desired outcome and produce similar efficacy in staged treatment of open tibial fractures.Therefore,both tibial intramedullary nail and locking compression plate create favorable conditions for functional restoration in patients with open tibial fractures.

tibial fractures; tibial intramedullary nail; locking compression plate;

2015-09-15

陈穗生(1978—)，男，本科，副主任医师，主要从事骨外科学的研究。

R687.3

A

1009-8194(2016)07-0045-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.017