吴　军，谢水华，唐清美，夏明华，胡前芹，孙　雷，熊佳睿

(南昌市第二医院骨一科，南昌 330003)



maxMorespine椎间孔镜治疗老年腰椎间盘突出症的临床效果

吴军，谢水华，唐清美，夏明华，胡前芹，孙雷，熊佳睿

(南昌市第二医院骨一科，南昌 330003)

目的探讨maxMorespine椎间孔镜治疗老年腰椎间盘突出症的临床效果。方法将100例老年腰椎间盘突出症患者按治疗方法不同分为2组：对照组50例给予椎板间开窗髓核摘除术治疗，观察组50例给予经皮maxMorespine椎间孔镜椎间盘切除术治疗。比较2组手术临床指标(包括手术时间、术中出血量、卧床时间、住院时间、间盘切除量及咬骨体积等)及术前术后VAS疼痛评分与ODI功能障碍指数改善情况、术后并发症发生情况与临床疗效等。结果观察组术中出血量、卧床时间、住院时间、间盘切除量及咬骨体积均明显低于对照组(P<0.05)；2组术后VAS疼痛评分及ODI功能障碍指数均较术前明显降低(P<0.05)，2组术后VAS疼痛评分及ODI功能障碍指数比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后并发症发生率明显低于对照组患者(P<0.05)，临床疗效优良率明显高于对照组(88.0%比76.0%，P<0.05)。结论经皮maxMorespine椎间孔镜治疗老年腰椎间盘突出症临床疗效显著，创伤小，并发症发生率低。

maxMorespine椎间孔镜； 椎板间开窗髓核摘除术； 腰椎间盘突出症； 老年人

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)的疼痛发生机制主要包括机械压迫、炎症化学性刺激、自身免疫反应等[1]，大多可通过保守治疗治愈，但仍有 10%～20% 的患者需要手术治疗[2]。长期以来外科大多采用开放手术治疗，开放手术存在创伤较大，对骨性结构破坏较多，影响脊柱稳定性，术后瘢痕粘连严重可致腰痛复发，以及患者康复时间长等问题[3-4]。为了寻求更为有效的手术治疗方法，笔者采用对比研究方法探讨maxMorespine椎间孔镜治疗老年腰椎间盘突出症的临床疗效，报告如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

选择2012年6月至2014年6月南昌市第二医院收治的100例老年腰椎间盘突出症患者，所有患者术前均常规行腰椎X线正侧位、双斜位摄片，CT或MRI检查明确诊断，排除其他疾病。根据其治疗方法不同将100例患者分成2组：对照组50例，男29例，女21例，年龄60～71岁，平均(63.4±3.2)岁；病程4～20年，平均(14.8±6.4)年；病变节段位于L4-5 23例，位于L5-S1 27例。观察组50例，男27例，女23例，年龄60～73岁，平均(62.4±3.2)岁；病程4～24年，平均(15.3±6.7)年；病变节段位于L4-5 21例，位于L5-S1 29例。2组患者在性别、年龄、病程、病变节段等一般资料方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法

观察组给予maxMorespine椎间孔镜治疗。手术前准备：矢状面及轴面MRI影像及X射线检查(3个月内)确定椎间孔的大小、髂骨的高度、椎间盘突出的程度及位置。术前15 min口服盐酸曲马多缓释片100 mg。手术步骤：1)患者稳定地侧卧于放射线可穿透的手术床上，灭菌皮肤及披盖，标记髂嵴的位置，进入点L3-4约9 cm、 L4-5约10 cm 、L5-S1约12 cm，在C臂的指导下标记进入角度。确定皮肤进入及局部麻醉的位置；靶区域关节面脊柱穿刺针定位，注射5 mL 1% 利多卡因肾上腺素，插入导丝。2)皮肤做8 mm切口，用3.0 mm和6.3 mm的扩张器对切口进行预扩张(附于患者穿刺部位的隔离膜应轻轻剪掉)。3) 在C-臂的控制下靶向引导插入针TOMshidi至腰椎， 插入针TOMshidi或骨钻的放置位置应高于中线，以确定脊髓硬脊膜保持完全不接触的状态，以逆时针方向引入骨钻，以避免软组织损伤，在2个位面X射线的控制下可手动操作骨钻，接近腰椎中线位置，通过插入针TOMshidi放置导丝，用1号4 mm 一次性手动骨钻，连接于球柄直线钻入，用2号 6 mm骨钻和3号7 mm 骨钻扩大椎孔，如有必要用4号 8 mm 手动骨钻，在导丝外部插入6.3 mm扩张器及工作套管，在X射线的控制下，定位工作套管，开口朝向硬膜外腔的椎间盘突出片段。4)TOM内镜行脊间孔检查，使用专用抓取钳经内镜移除疝出的碎片，确保游离的神经、套管及钳子在控制之下。5)脊神经的内镜检查，通过神经根挤压后的自由运动验证。最后用含有抗生素的生理盐水冲洗椎间盘间隙，移除套管，入口附近的皮肤切口用3.0手术线缝合。术后予以地塞米松5～10 mg加入100 mL生理盐水静脉点滴1次，适当予以营养神经药物，如弥可保片0.5 mg×2片，口服，2～3次·d-1。嘱患者绝对卧床2 h，之后可佩戴腰围下地行走，术后24 h后结合直腿抬高练习，以防止神经根粘连；术后3～5 d，可开始适度进行腰背肌锻炼。术后6周内避免腰部弯曲、伸、扭转等动作，勿搬提重物。

对照组患者给予椎板间开窗髓核摘除术治疗[5]。

1.3观察指标和疗效评价

比较2组手术临床指标(包括手术时间、术中出血量、卧床时间、住院时间、间盘切除量及咬骨体积等)及术前术后VAS疼痛评分与ODI功能障碍指数改善情况、术后并发症发生情况与临床疗效等。1)VAS疼痛评分标准：0分为无痛；1—3分为有轻微的疼痛，能忍受；4—6分为疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7—10分为有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。2)ODI功能障碍指数问卷表是由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，选择第一个选项得分为0分，依次选择最后一个选项得分为5分，假如有10个问题都做了问答，记分方法是：实际得分/50(最高可能得分)×100%，假如有一个问题没有回答，则记分方法是：实际得分/45(最高可能得分)×100%，如越高表明功能障碍越严重。3)临床疗效评价参照改良Macnab标准：优为症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良为有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可为症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差为治疗前后无差别，甚至加重。4)并发症主要包括：脑脊液漏、血管丛损伤大出血、手术侧肢体暂时感觉迟钝、手术间盘再突出等。

1.4统计学方法

2　结果

2.1手术临床指标比较

观察组术中出血量、卧床时间、住院时间、间盘切除量及咬骨体积均明显低于对照组(P<0.05)，2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　2组手术临床指标比较　±s

*P<0.05与对照组比较。

2.2VAS疼痛评分及ODI功能障碍指数比较

2组术后VAS疼痛评分及ODI功能障碍指数均较术前明显降低(P<0.05)，2组术后VAS疼痛评分及ODI功能障碍指数比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2—3。

表2　2组VAS疼痛评分比较　，分

*P<0.05与同组术前比较。

表3　2组ODI功能障碍指数比较　，分

*P<0.05与同组术前比较。

2.3临床疗效比较

观察组优35例、良9例、可6例，优良率为88.0%；对照组优25例、良13例、可8例，差4例，优良率为76.0%，观察组优良率明显高于对照组(P<0.05)。

2.4术后并发症比较

对照组4例出现脑脊液漏，2例发生血管丛损伤大出血，4例手术侧肢体暂时感觉迟钝，2例手术间盘再突出，术后并发症发生率为24.0%；观察组2例出现手术侧肢体暂时感觉迟钝，1例发生手术间盘再突出，术后并发症发生率为6.0%，观察组术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。

3　讨论

随着微创脊柱外科技术的不断改进和发展，以及先进手术设备如激光、射频和导航的临床应用，越来越多的微创技术应用于 LDH 的微创治疗[6]。与传统开放手术相比，微创治疗具有创伤小、疗效确切、并发症少、不破坏脊柱稳定性、患者痛苦少、恢复快等优点，深受医患双方欢迎，已成为治疗 LDH 的新趋势[7-8]。然而一些微创方法采用髓核中心减压，致突出物回缩，最终受压部位间接减压，使得症状缓解，如臭氧、胶原酶注射、经皮激光髓核消融等，突出压迫部位不能完全消除，有时影像学的检查显示突出物仍然存在，复发的可能性增加。因此，这些技术难以防止病情复发，也难以维持远期疗效[9-10]。

经皮椎间孔镜技术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)采用的是后外侧直接经椎间孔入路行椎间孔成形、椎间盘摘除术。此项技术结合了经皮穿刺技术、内镜辅助技术和射频消融技术的优点，直接定位于椎间盘突出或脱出的部位，在可视下对其行直接摘除。PTED 直接从椎间孔下方安全三角入路，最大程度地减少了正常组织的损伤，保持了脊柱的稳定性[11]。术中结合双极低温射频止血、开窗纤维环成形术，大大减轻了术后神经根周围炎症和瘢痕化，椎间盘消融去神经化，也改善了术后腰痛症状。纤维环的完整性得到最大限度的保留，避免了术后椎间隙高度的丢失，保证了椎间孔的原有空间。在工作通道舌形口通过旋转、调整方向，使其一半位于间盘内，一半位于椎管内，或完全位于椎管内突出物，可以清晰观察到间盘突出于椎管内的情况，清晰地探查到神经根及硬膜囊侧方，镜下直接清晰的摘除突出物及脱出物进而达到了直接神经根局部减压，术中患者疼痛症状即可缓解，术后即刻仰卧直腿抬高试验转阴性。PTED 技术优势在于配有专有的环钻，可以适度扩大椎间孔工作通道，行椎间孔扩大成型，便于内镜到达椎间盘及椎管内的患侧位置，摘除突出组织。该手术采用局部麻醉，患者整个手术过程完全清醒，随时与手术医师反馈术中感觉情况，起到指示作用，保证了不损伤神经根[12-13]。

目前，国内医院多采用较早的THESSYS椎间孔镜系统，作为其升级版的maxMorespine系统，在设备与技术两个方面均进行了改进和升级的，包括：入路技术强调准确定位，直接到达疝出部位(包括椎管内部或外部，尤其是以前设备很难到达的L5-S1)；将旧THESSYS系统有着锋利外齿的绞刀/环锯改为带神经保护钝头并且按引导线准确定位的安全环钻，最大程度避免神经、硬模损伤；创新性的TOMshidi(TOM插入针，定位器)可以很方便的调节进入点以便精确定位到疝出的位置[14]；创新性的调节套筒，可以配合TOMshidi、调节针和粗引导丝从而方便地调节进入的位置；简洁的二级扩张器，通过尖端狭窄的带钝头保护的膨胀套管，可以兼顾盘内镜的优点，简捷高效地进行软组织的扩张；多个人性化的设计，例如便于分配和贮存细导丝的导丝筒，更人体学设计的无痛锤和骨钻手柄，加长椎间孔镜、粗引导丝等[15]。

本研究结果显示，观察组术中出血量、卧床时间、住院时间、间盘切除量及咬骨体积均明显低于对照组(P<0.05)，2组术后VAS疼痛评分及ODI功能障碍指数均较术前明显降低(P<0.05)，观察组术后并发症发生率明显低于对照组患者(P<0.05)，临床疗效优良率明显高于对照组(88.0%比76.0%，P<0.05)。表明，经皮maxMorespine椎间孔镜治疗老年腰椎间盘突出症临床疗效显著，创伤小，并发症发生率低。

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[15]Ahn Y.Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy:technical tips to prevent complications [J].Expert Rev Med Devices,2012,9(4):361-366.

(责任编辑：况荣华)

maxMorespine System for Lumbar Disc Herniation in Elderly Patients

WU Jun,XIE Shui-hua,TANG Qing-mei,XIA Ming-hua,HU Qian-qin,SUN Lei,XIONG Jia-rui

(1stDepartmentofOrthopedics,NanchangSecondHospital,Nanchang330003,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of maxMorespine system in the treatment of lumbar disc herniation in elderly patients.MethodsOne hundred elderly patients with lumbar disc herniation were treated with either fenestration discectomy(control group,n=50) or percutaneous maxMorespine discectomy(observation group,n=50).Operation time,intraoperatve blood loss,bed rest time,hospital stay,amount of disc removed,volume of bone bitten,and other clinical parameters were compared between the two groups.Furthermore,VAS pain score and ODI dysfunction index were measured before and after operation.Moreover,postoperative complications and clinical efficacy were observed in both groups.ResultsCompared with control group,intraoperatve blood loss,bed rest time,hospital stay,amount of disc removed,volume of bone bitten and incidence of postoperative complications decreased in observation group(P<0.05).VAS pain score and ODI dysfunction index decreased after operation in both groups(P<0.05),but the differences were not significant between the two groups(P>0.05).The rate of good clinical outcome in observation group was higher than that in control group(88.0% vs 76.0%,P<0.05).ConclusionPercutaneous maxMorespine discectomy is effective for lumbar disc herniation and causes less trauma and fewer complications in elderly patients.

maxMorespine system; fenestration discectomy; lumbar disc herniation; elderly

2016-01-10

江西省卫计委课题(20157022)

吴军(1971—)，男，学士，副主任医师，主要从事骨科学的临床研究。

R682.3

A

1009-8194(2016)07-0026-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.011