龙　平，易华容，艾红辉，贺晓明

(1.南昌大学第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科， 南昌 330006; 2.江西师范大学音乐学院，南昌 330027)



发声显微外科和发声治疗

龙平1，易华容1，艾红辉1，贺晓明2

(1.南昌大学第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科， 南昌 330006; 2.江西师范大学音乐学院，南昌 330027)

目的探讨声带良性肿瘤喉显微外科手术后发声训练对言语康复的作用。方法由专业嗓音训练师对其进行是否具有发声训练治疗依从性的评估后将声带良性病变患者117例分为单纯手术组(手术组，57例)和喉显微外科手术联合发声训练组(联合组，60例)，治疗前后分别采用GRBAS评估和Xion嗓音声学分析对手术组、联合组患者进行主客观嗓音障碍程度评估。结果GRBAS评估手术组、联合治疗组后嗓音总嘶哑度(G)、粗糙声听感知(R)得分均较治疗前明显下降(P<0.05);但联合组治疗后的嗓音总嘶哑度(G)、粗糙声听感知(R)得分更下降(P<0.05)；嗓音声学分析手术组、联合治疗组后jitter和shimmer值均较治疗前明显降低，DSI明显升高(均P<0.05)，而联合治疗组的jitter和shimmer值更低，DSI更高(均P<0.05)。结论发声显微外科联合发声治疗有助于提高声带良性肿瘤患者手术后的发声质量。

发声显微外科； 发声治疗； GRBAS评估； 嗓音声学分析

acoustic analysis

随着生活质量的提高，声音质量已成为人的生存质量重要指标。声带良性肿瘤是嗓音疾病中常见病和多发病，是发声障碍最常见的原因。主要诱因包括嗓音的误用和滥用[1]。临床上多采用嗓音显微外科手术切除[2]，但是有的患者术后嗓音质量改善不显著，甚至术后病变再次复发。

2011年以来，南昌大学第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科对声带良性病变患者在喉显微外科手术后的言语康复过程中进行发声训练治疗，疗效显著，报告如下。

1　资料与方法

1.1病例资料

选取2011年7月至2014年7月在南昌大学第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科收治的声带良性病变患者117例，男61例，女56例；年龄20～62岁，平均(39.6±6.9)岁，病程1个月～10年；声带息肉50例，声带囊肿21例，声带小结20例，声带Reinke水肿16例，声带白斑10例，术后标本病理确诊。排除听力障碍、变态反应因素、咽喉反流病史者，排除吸烟史的患者。在患者不知情的情况下，由专业嗓音训练师对其进行是否具有发声训练治疗依从性的评估后将其分为单纯手术组(手术组)和手术联合发声治疗组(联合组)。手术组仅接受发声显微外科手术，共57例；联合组在接受发声显微外科手术后4 d进行发声治疗，共60 例。

1.2发声显微外科方法

发声显微外科手术方法均在全身麻醉下由同一位耳鼻咽喉-头颈外科医生完成，显微支撑喉镜下切除声带息肉等病变及微瓣技术治疗声带任克氏水肿[2]，手术在任克层以内进行精准操作，尽可能保留声带的正常结构，方可保证术后的嗓音质量[3-4]。术后所有患者绝对噤声3 d，给予普米克令舒雾化治疗3 d。

1.3发声治疗方法

发声治疗于术后第4天开始[5]，进行3个月左右的发声训练，每2～3周进行一次培训，课时约60～90 min，分别由2位经验丰富的耳鼻咽喉-头颈外科医师和一位声乐学教师授课，培训内容主要包括：1)放松训练。通过腹式呼吸的全身放松训练及喉部发声器官、肩部、颈部、项背部、手臂、躯干的局部放松训练，消除发声时的咽喉肌紧张和用力过度。2)呼吸训练。通过胸、腹式呼吸练习，正确调节发声时的气流，获得膈肌与腹肌的平衡，创造舒适发声的呼吸状态。3)发声姿势。进行全身肌肉力量的协调，身体挺直，喉处于自由放松的状态。4)发声器官的平衡。进行清辅音、浊辅音的练习，下颌骨放松练习、舌体练习、唇运动练习、软腭练习，建立呼吸系统、振动器官及共鸣腔的平衡。5)嗓音的声学训练。包括四声练习的音调练习、发长元音的扩展音强练习、诗歌朗诵的音色练习等。6)防止嗓音误用和嗓音滥用。通过颤音、咀嚼运动、呼吸样发声等，改变患者不良发声习惯。7)普及用嗓卫生知识。减少说话量，限定说话时间，降低说话响度，戒烟戒酒，避免辛辣及过冷、过热食物，补充水分，减少硬起声。

1.4嗓音评估方法

所有患者在发声治疗前及结束后1周进行以下评估。

1.4.1GRBAS评估

由2位资深嗓音训练师进行GRBAS评估[6]，记录总嘶哑度(G)、粗糙声(R)、气息声(B)、无力声(A)及紧张声(S)。取2人各项打分的平均值作为患者最终得分，并对2位嗓音发声训练师的评分做一致性分析。

1.4.2嗓音声学分析及DSI计算

在嗓音测试室内，采用德国IXON公司的DiVAS嗓音分析软件，患者佩戴头戴式麦克风，麦克风探测头距口30 cm，嘱咐患者放松，平静呼吸，按要求进行最长发声时间(MPT)、基频微扰(jitter)、最高基频(F0-High)、最低音强(I-Low)测试，DiVAS嗓音分析软件根据采用的MPT、jitter、F0-High、I-Low，自动计算出DSI分值。嗓音障碍指数(DSI)=0.13MPT+0.053×F0-High-0.26×I-Low-1.18×jitter+12.4。该值正值越大，其声嘶程度越轻，越是负值，其嘶哑程度越重。

1.5统计学方法

采用SPSS15.0统计软件对数据进行统计学分析，组内和2组之间GRBAS评估及嗓音分析的结果比较采用配对样本t检验及两独立样本t检验分析手术前后、发声治疗前后的GRBAS评估、DSI差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1发声治疗前后GRBAS评估

由表1可见，手术组和联合组治疗前嗓音总嘶哑度(G)、粗糙声听感知(R)得分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后嗓音总嘶哑度(G)、粗糙声听感知(R)得分均较治疗前下降(P<0.05);但联合组治疗后的嗓音总嘶哑度(G)、粗糙声听感知(R)得分更下降(P<0.05)。而发声治疗前后气息声(B)、无力声(A)及紧张声(S)在治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　手术组、联合组治疗前后GRBAS各项评分　±s，分

2.2发声治疗前后嗓音声学分析比较

由表2可见，手术组和联合组治疗前jitter、shimmer和DSI差值比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后jitter和shimmer均明显降低，DSI均明显升高(均为P<0.05);但联合组治疗后的jitter和shimmer值较手术组更低，DSI更高(均P<0.05)。

3　讨论

根据Hirano[7]提出的体层-被覆层理论，声带分为5层，即黏膜上皮、浅固有层、中固有层，深固有层和肌层。黏膜上皮、浅固有层共同组成被覆层，此层是发声振动的主要组织结构。声带良性肿瘤主要改变声带被覆层结构及功能，影响黏膜波的正常启动与传播[8]而导致发声障碍，因此对声带良性增生性病变的手术应尽量局限在声带被覆层。

发声显微外科手术是在手术显微镜下，应用先进的喉显微技术，根据声音产生的黏膜波理论，在力求治愈疾病的同时最大限度地保护发声功能的一种喉内手术，是发声外科学的重要组成部分[9-10]。良性病变如息肉、囊肿宜采用冷器械完成[11]。

如果不消除嗓音的误用和滥用，手术后不易恢复正常发音，手术后易复发[1]。术后仍有不少患者发声障碍，表现为持续音哑，音调沉闷。喉科检查显示原发病变彻底切除，声带形态恢复正常。面对患者的渴求医生会采取各种治疗措施，诸如无止境的声休、喉封、雾化、推拿、按摩以及中药等，但收效甚微，此时医生已感力不从心，束手无策，对此唯一正确的选择是进行发声治疗。

发声治疗是嗓音医学内科治疗的重要组成部分，内容包括发声教育与嗓音保健[12]。通过调节嗓音的音调、音强、音色、用气、共鸣等，有助于患者重新建立与发声有关的器官间的生理平衡，纠正不良发声行为及错误条件反射，促进嗓音康复，达到喉部最佳发声状态[13]。张华蓉等[14]研究表明，放松训练有助于帮助患者协调发声器官同全身肌肉间的关系，呼吸训练有助于促进气息均匀、平稳地呼出，有助于校正高位呼吸、呼吸肌紧张。

本科自2011年开始开展发声显微外科术后的发声治疗，通过学习国内外的嗓音训练经验，并结合临床实际情况形成了一套嗓音训练方法，有助于患者学习用嗓卫生知识，避免嗓音误用滥用，减少不良发声行为引起的持续性声带黏膜振动创伤，为声带术后的创面愈合创造了条件。本研究结果显示，GRBAS评估手术组、联合治疗组后嗓音总嘶哑度(G)、粗糙声听感知(R)得分均较治疗前明显下降(均P<0.05);但联合组治疗后的嗓音总嘶哑度(G)、粗糙声听感知(R)得分更下降(P<0.05)；嗓音声学分析手术组、联合治疗组后jitter和shimmer值均较治疗前明显降低，DSI明显升高(均P<0.05)，而联合治疗组的jitter和shimmer值更低，DSI更高(P<0.05)，说明对声带良性肿瘤病变患者，手术切除声带良性肿瘤后，还需进行发声治疗，嗓音才会恢复。因此，对这类患者，术前术后应详细告知并鼓励患者进行发声治疗，以利于改善嗓音质量。另外对防止再发生此类疾病也是十分必要的[15]。

[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会咽喉头颈组.论嗓音医学发展[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(8)：563-580.

[2]张小伯.发声显微外科的发展与临床应用[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2004.39(4)：253-256.

[3]Xu Wen，Han Demin.Phonomicrosurgery[J].Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg，2010，45(9):785-789.

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[5]洪拥军，徐新林，林生智，等.声带显微微瓣手术后发声功能恢复和嗓音训练时间的初步探讨[J].听力学及言语疾病杂志，2012.20(5):417-419.

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[12]韩德民.着力发展嗓音医学[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(8)：561-562.

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[15]Schindler A，Mozzanica F，Ginocchio D，et al.Vocal improvement after voice therapy in the treatment of benign vocal fold lesions[J].Acta Otorhinolaryngol，2012，32:304.

(责任编辑：刘大仁)

Phonomicrosurgery and Voice Therapy

LONG Ping1，YI Hua-rong1,AI Hong-hui1，HE Xiao-ming2

(1.DepartmentofOtorhinolaryngology-HeadandNeckSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity，Nanchang330006，China;2.CollegeofMusic,JiangxiNormalUniversity，Nanchang330027，China)

ObjectiveTo investigate the effect of voice therapy on speech rehabilitation after laryngomicrosurgery for benign vocal cord tumor.MethodsA total of 117 patients with benign vocal cord tumor were treated with laryngomicrosurgery(surgery group,n=57) or in combination with voice training(combination group,n=60).The GRBAS perpetual evaluation and Xion acoustic analysis were used for subjective and objective assessment of voice disorders.ResultsGRBAS perpetual evaluation showed that the scores of hoarseness grade(G) and roughness(R) decreased after treatment in both group,and the decrease in combination group was more obvious than that in surgery group(P<0.05).Xion acoustic analysis showed that jitterb and shimmer values decreased and DSI value increased after treatment in both group(P<0.05).Furthermore,the decrease in jitterb and shimmer values and increase in DSI value in combination group were more obvious than those in surgery group(P<0.05).ConclusionThe combination of phonomicrosurgery and voice therapy can improve the voice quality in patients with benign vocal cord tumor.

phonomicrosurgery; voice therapy; GRBAS perpetual evaluation;

2016-03-09

江西省科技厅科技支撑计划

龙平(1968—)，女，硕士，主任医师，主要从事咽喉科学的研究。

R739.65

A

1009-8194(2016)07-0065-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.026