手法按摩配合中药冰疗护理对卒中后肩手综合征患者的影响

2016-09-09兰长安

河北中医 2016年7期

关键词：患肢肩关节康复训练

兰长安

(首都医科大学附属北京中医医院针灸科，北京　100010)

手法按摩配合中药冰疗护理对卒中后肩手综合征患者的影响

兰长安

(首都医科大学附属北京中医医院针灸科，北京100010)

目的观察手法按摩配合中药冰疗护理对卒中后肩手综合征(SHS)患者的影响。方法将120例卒中后SHS患者随机分为2组。对照组60例采用常规护理及康复训练，干预组60例在对照组基础上加手法按摩及中药冰疗护理。2组均干预4周。比较2组干预前后肩关节疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分及手臂肿胀程度变化，比较2组临床疗效。结果干预组总有效率 96.67%，对照组总有效率41.67%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，干预组临床疗效优于对照组。2组干预后肩关节VAS评分均较本组干预前下降(P<0.05)，手臂肿胀程度减轻(P<0.05)，且2组组间比较差异亦均有统计学意义(P<0.05)。结论手法按摩配合中药冰疗护理能够显著缓解卒中后SHS患者疼痛，减轻肿胀，增加关节活动度，促进偏瘫上肢功能康复。

反射性交感神经营养障碍；卒中；冷冻疗法；手法按摩

肩手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)又称反射性交感神经营养不良综合征(reflex sympathetic dystrophy syndrome，RSDS)，是卒中后常见并发症之一[1]，常在卒中后1～3个月内发生。表现为恢复期的患者突然出现患手肿胀、疼痛(也可以出现患肩疼痛)，手运动功能受限，严重影响患侧上肢功能的恢复，其发生率为12.5%～74.1%[2]，是影响卒中后患者上肢功能恢复的主要因素。本研究通过手法按摩配合中药冰疗对60例卒中后SHS早期进行护理干预，并与常规护理及康复训练60例对照观察，结果如下。

1　资料与方法

1.1病例选择

1.1.1诊断标准卒中诊断依据《各类脑血管疾病诊断要点》确诊[3]。SHS依据《偏瘫的现代评价与治疗》确诊及分期[4]。Ⅰ期：肩痛且活动受限，手腕及手指出现红、肿、热、痛、血流增加等血管运动性反应，有时出现肩手自发痛，手指呈伸展位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛。Ⅱ期：肩、手肿胀和自发痛消失，皮肤和手指肌群明显萎缩，手指关节活动度受限日益加重。Ⅲ期：手部皮肤、肌肉萎缩显著，手指完全挛缩，X线可见广泛骨质疏松征，损害不可逆转。

1.1.2纳入标准均行头颅CT或MRI扫描确诊为脑梗死或脑出血，均有肢体瘫痪；均经急性期治疗后，无意识障碍，生命体征稳定；符合SHS的诊断标准；年龄35～82岁；卒中发病史不超过6个月；被动活动易引起手指关节剧烈疼痛。

1.1.3排除标准不符合纳入标准者；不能完成疗程治疗者；伴有风湿及类风湿关节炎者；伴手部皮肤感染、外伤等。

1.2一般资料全部120例均为2009-10—2012-07我院针灸科住院的卒中后SHS患者，根据入院先后顺序分为2组。干预组60例，男36例，女24例；年龄45～77岁，平均(65.53±5.66)岁；脑梗死44例，脑出血16例；SHS分期：Ⅰ期38例，Ⅱ期22例；病程15～120 d，平均(31±9) d。对照组60例，男33例，女27例；年龄40～80岁，平均(64.11±6.02)岁；脑梗死46例，脑出血14例；SHS分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期24例；病程18～124 d，平均(29±11) d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3研究方法

1.3.1对照组予常规护理及康复训练。常规护理：①皮肤护理。预防压疮，勤翻身，同时注意个人清洁卫生。②大小便护理。督促患者规律排便。③进食指导。合理膳食，选择低脂、低盐、低糖、高蛋白、高纤维、易消化食物。④心理护理。卒中后由于疾病及心理等因素，患者易紧张和焦虑，在治疗中不能很好的配合，应安慰患者，消除紧张和焦虑情绪，帮助患者增强战胜疾病的信心。常规康复训练：①正确体位摆放。正确体位能有效防止患者肩关节损伤及手悬垂，避免手臂的机械性悬吊作用造成肩胛骨损伤及疼痛；避免腕关节屈曲，保持适度背伸，从而改善静脉回流，防止腕关节损伤。具体方法为摆放偏瘫侧上肢的良肢位，伸展患手掌指关节，尽可能地使腕关节处于背伸位。②常规肢体康复锻炼。进行偏瘫侧肩关节活动范围训练、Bobath握手上举训练、关节松动手法训练。每日1次，每次30 min，2周为1个疗程，连续治疗2个疗程，疗程间休息1 d 。

1.3.2干预组在对照组基础上加用手法按摩及中药冰疗。

1.3.2.1手法按摩①医者用两手拇指与四指成相对方向揉动患肢30～40遍。②双手拇指与其他各指相对钳形用力，将患肢肌肉或韧带反复进行一松一紧拿20～30遍。③双手掌分别放置于患肢相对侧，用力搓动患肢20～30遍。④术者一手握住患肢远端，另一手握拳状用拳进行梳发式摩擦，力量大且均匀，沿内、外、前、后侧分别进行10～15遍。⑤一手握住患肢远端，另一手用掌直线形抚摩，力量由轻到重，内外前后侧分别进行10～15遍。⑥医者一手握住患肢远端，另一手固定关节处，持续而有力地屈伸活动关节30～40次，幅度可逐渐增大。⑦向心性缠线压迫手指法：用直径1～2 mm的细绳从远端向近端缠绕患手每一手指及手掌，缠到腕关节为止，再一一解开，每日多次。⑧按摩：取穴肩髃、肩贞、肩前、曲池、手三里、合谷、阳溪、阳谷、天宗、后溪，均取患侧。医者以拇指点揉以上穴位。手法①～⑤均自远端向近端单向施术。每日1次，2周为1个疗程，连续治疗2个疗程，疗程间休息1 d。

1.3.2.2中药冰疗①药物组成：栀子10 g，大黄5 g，红花15 g，当归15 g，紫草15 g，白芷10 g，醋乳香10 g，醋没药10 g，土鳖虫10 g，防风15 g，骨碎补20 g，透骨草10 g，冰片10 g。②方法：将上述方剂煎成汤剂，冷却、冻成冰块后加入容器中，冰块与水的比例2∶1。治疗者持患者患手一起浸入冰水中然后提出，连续多次，每次间隔5 s。浸泡时间视患者耐受程度决定。每日治疗时间以冰块在常温下溶解成水为度，一般45～50 min。每日1次，2周为1个疗程，连续治疗2个疗程，疗程间休息1 d。③注意事项：操作前评估患者当前主要症状、临床表现、既往史、药物过敏史及患者体质、冰疗部位皮肤情况；向患者讲解中药冰疗的目的、方法和注意事项，取得合作；观察治疗局部及全身情况，冰疗后若出现红疹、瘙痒等过敏现象，要及时停用，并报告医师，配合处理；防止冻伤和血压升高(冷加压反应)，每日冰疗前后测量血压；冰疗完毕后，用干毛巾擦拭治疗部位，整理用物，记录并签名。

1.4观察指标①肩关节疼痛：采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评价2组干预前后肩关节疼痛情况。方法：在纸上划一条10 cm的横线，并标有10个刻度，两端分别为“0分”端和“10分”端，0表示无痛，10表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划记号，表示疼痛程度，分别计相应分数。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛[5]。②手臂肿胀程度：将2 L量筒灌满水，手泡进去至水面没及腕横纹处，排掉水的体积即为手的体积，健手和患手的体积差即为患手肿胀值[6]，比较2组治疗前后变化情况。

1.5疗效标准治愈：关节疼痛消失，活动范围正常，水肿消失，手肌肉无萎缩；显效：关节疼痛减轻，关节活动度轻微受限，水肿基本消失，手肌肉萎缩不明显；有效：关节疼痛稍好转，关节活动受限，仍有明显水肿，手肌肉萎缩不明显；无效：症状、体征无改善，疼痛及关节活动范围同治疗前，肌肉萎缩逐渐加重[7]。

2　结　果

2.1 2组临床疗效比较见表1。

表1　2组临床疗效比较　例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，干预组临床疗效优于对照组。

2.22组干预前后肩关节VAS评分及手臂肿胀程度比较见表2。

表2　2组干预前后肩关节VAS评分及手臂肿胀程度比较　±s

与本组干预前比较，*P<0.05；与对照组干预后比较，△P<0.05

由表2可见，2组干预后肩关节VAS评分均较本组治疗前下降(P<0.05)，手臂肿胀程度减轻(P<0.05)，且2组组间比较差异亦均有统计学意义(P<0.05)。

3　讨　论

卒中后SHS的发病机制尚未完全阐明，主要观点有以下3个方面：①中枢神经系统功能障碍。是目前较为公认的发病机制。脑血管病急性发作影响到运动中枢前方的血管运动系统中枢，血管运动神经麻痹，导致患肢交感神经兴奋性增高及血管痉挛反应，末梢血流增加，产生局部组织营养障碍，从而出现水肿、疼痛等一系列SHS的临床表现。②外力不正确牵拉。卒中后早期，患者不正确的运动模式导致肩、腕关节损伤，腕关节被牵拉并掌曲，上肢血液回流受阻。同时手关节的过度牵拉也引发炎症反应，导致水肿、疼痛。③“肩-手泵”机制受损。生理情况下肌肉张力对淋巴及血液向心回流起到重要的“泵”作用。而卒中后偏瘫患者肌肉萎缩明显，肌张力降低，肌“泵”作用减弱甚至丧失，患肢淋巴及血液向心回流障碍，淤滞于组织间隙，引发水肿。而水肿又影响“肩-手泵”效能的发挥，进一步加重水肿，形成恶性循环[8-9]。卒中后SHS治疗的主要目标是减轻水肿，缓解疼痛及僵硬。但在过程中，患者因对疾病缺乏有效的认识，易产生恐惧心理，或担心活动患肢会导致病情恶化而拒绝治疗。通过心理护理及生活、饮食、起居等护理，有助于减轻患者的恐惧心理，使其积极配合各种康复训练及治疗，是治疗成功的关键。常规的康复训练，如良肢位摆放等，有助于调整患肢肌肉张力的失衡，促进手部血液回流；主被动运动增强患肢本体感觉的刺激，促进了肌肉舒张、收缩，从而提高或改善“肩-手泵”的效能，以利于水肿消退。但单纯的康复训练临床观察疗效仍欠理想[10]。

针对SHS的发病机制，本研究在康复治疗的同时对患肢施以揉、捏、搓、擦、摩等手法，目的在于松解肌肉粘连，软化瘢痕，缓解肌肉痉挛。配合屈伸法，使关节肌肉被动活动，松解粘连，振奋肌力，从而消除肌肉病理改变，恢复其正常的“泵”的作用，促进淋巴及血液向心回流畅通，患肢肿胀自然得以消除。配合沿患侧经络循行路线穴位按摩，刺激局部穴位，以调和经脉，疏通气血，激发机体经气，利水消肿，滑利关节。此外，强调自远端向近端向心性施术的目的是对局部淤滞的淋巴及血液向心性加压、疏导，促进血液回流，抑制炎症渗出，从而消肿止痛。

卒中后SHS属中医学“血痹”“痹证”“偏枯”范畴，为本虚标实之证，气血阴阳亏虚为本，痰湿、血瘀、水停为标。其病机为中风后患者，气血亏虚，鼓动无力，气血瘀滞，阻塞经络；或脉络空虚，风寒痰湿趁虚而入，闭阻经络，不通则痛，进而出现活动不利。活动过少又进一步加剧气血痹阻，故见肩、手疼痛和肿胀等症状。病情迁延不愈，筋骨失养，关节变形，病情转为顽固。治宜通经活络，活血止痛，利水消肿。本研究中药冰疗方中红花、土鳖虫活血通经，散瘀止痛；当归补血活血；大黄清利湿热，与红花配合活血行瘀；乳香、没药活血舒筋，消肿止痛；白芷、防风、透骨草祛风除湿，防风止痛；紫草、栀子凉血消肿；骨碎补泄湿通经，疗风血积痛；冰片消肿止痛。冰疗法属于物理治疗，是利用水温差热胀冷缩原理，促进血管舒缩，改善局部血液循环，促进血液和淋巴回流，减轻周围水肿；交替刺激交感神经，兴奋神经肌肉组织，减轻肌肉痉挛，抑制疼痛反射[11]。

本研究结果显示，在常规康复训练的同时，予以按摩及中药冰疗更有利于卒中后SHS水肿的消退，疼痛的减轻，VAS评分及手臂肿胀程度改善均优于对照组(P<0.05)，从而减少了关节挛缩的发生，临床效果显著，方法简便可行，值得临床推广。

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