李志明

(新疆维吾尔自治区石河子中医医院骨伤科，新疆　石河子　832000)



小针刀松解结合玻璃酸钠注射治疗退行性膝关节炎疗效观察

李志明

(新疆维吾尔自治区石河子中医医院骨伤科，新疆石河子832000)

目的观察小针刀松解结合玻璃酸钠注射治疗退行性膝关节炎的临床疗效。方法将106例退行性膝关节炎患者随机分为2组，对照组53例采用膝关节注射玻璃酸钠注射液治疗，针刀组53例在对照组基础上结合小针刀松解。2组均治疗3周，对2组患者治疗前后采用西安大略和麦马斯特大学骨性关节炎指数(WOMAC)量表进行评分。结果2组治疗后疼痛、僵硬、关节功能评分均降低(P<0.05)，针刀组治疗后各项评分均低于对照组(P<0.05)。结论小针刀松解结合玻璃酸钠注射比单纯玻璃酸钠注射在治疗退行性膝关节炎具有更好的疗效。

骨关节炎；膝关节；小刀针；中西医结合疗法

退行性膝关节炎又称老年性关节炎，通常是指患者步入中老年后，身体的骨和关节组织开始发生退行性变化的一种骨科疾病，尤其是那些承重以及进行大量运动的关节。患者发病后会出现软骨下骨硬化、肿胀、跛行、骨赘形成以及伸屈受限等临床特征。目前，临床上对于退行性膝关节炎患者主要采用氨基葡萄糖和非甾体类抗炎药等

药物进行治疗，但是效果并不显著。而针刀医学发现，退行性膝关节炎患者容易出现膝关节内部的力平衡失调，引起膝关节与其周围的软组织结构发生改变，导致患者行走困难、关节肿痛等症状出现[1]。而针刀松解治疗可缓解膝关节周围组织的粘连、神经压迫，恢复膝关节及其周围软组织正常结构以及血液供应，有效弥补了药物治疗效果不佳的现状[2]。2013-01—2015-01，笔者采用小针刀松解结合玻璃酸钠注射治疗退行性膝关节炎53例，并与玻璃酸钠注射治疗53例对照观察，结果如下。

1　资料与方法

1.1一般资料全部106例均为我科门诊治疗的退行性膝关节炎患者，随机分为2组。针刀组53例，男17例，女36例；年龄50～79岁，平均(59.4±7.3)岁；病程6～75个月，平均(24.9±8.8)个月。对照组53例，男19例，女34例；年龄53～76岁，平均(58.4±7.0)岁；病程4～77个月，平均(25.1±9.1)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例选择

1.2.1西医诊断标准参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[3]关于退行性膝关节炎的诊断标准：①近1个月以内反复发作的膝关节疼痛；②膝关节X线片(站立或负重位)检查提示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节缘骨赘形成；③2次或以上抽出关节液外观清亮、黏稠，白细胞计数<2×103/mL；④中老年患者(年龄≥40岁)；⑤晨僵≤30 min；⑥关节活动时伴有骨摩擦感或骨擦音。同时符合①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥条，即可诊断。

1.2.2中医诊断标准参照文献[4]，所有患者临床表现为：膝关节隐痛或痠痛，腰腿痠软乏力，活动后加重，舌质红、苔少，脉沉细无力。中医诊断为：膝痹病，肝肾亏虚型。

1.2.3纳入标准①符合上述中西医诊断标准，均为单膝发病；②年龄50～80岁；③连续30 d以上未接受肾上腺糖皮质激素类药物及非甾体类抗炎药物治疗；④连续30 d以上中断服用其他利于改善膝关节炎的药物；⑤同意接受相关检查及治疗者；⑥实验室检测:抗链球菌溶血素“O”试验、类风湿因子、红细胞沉降率及C反应蛋白检测均正常。

1.2.4排除标准①合并痛风、结缔组织疾病或自身免疫性疾病；②合并外伤、感染所致膝关节或膝关节周围软组织炎疾病；③合并膝关节局部软组织过敏性疾病；④肝、肾、肺等器官功能障碍，影响治疗者；⑤不配合或预期无法完成治疗者。

1.3治疗方法

1.3.1针刀组予小针刀联合膝关节注射玻璃酸钠治疗。患者取仰卧位，患部常规消毒。医师戴无菌手套，铺无菌洞巾，暴露患侧膝关节，屈膝70～90 °，1%利多卡因局部麻醉后穿刺入膝关节腔，抽尽积液后拔针，然后向膝关节腔注射玻璃酸钠注射液(山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H10960136)20 mg，屈伸患膝数次保证注射的玻璃酸钠均匀分布。小针刀与髌骨外缘或关节间隙相垂直进针，与韧带走行一致的方向松解压痛结节，对坚韧的骨刺，行纵向松解，术者手感明显松动后即原路出刀，术后压迫局部止血3 min，无出血后以无菌敷料覆盖，并用弹力绷带包扎，观察10 min患者无不良反应即可离开。嘱患者针眼处避免接触水3 d，以预防感染。术后1 d如膝关节无明显肿胀可拆除弹力绷带，术后3 d可拆除敷料。

1.3.2对照组予膝关节注射玻璃酸钠注射液，方法同针刀组。

1.3.3疗程2组均1周治疗1次，3次为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.4观察指标2组治疗前后采用西安大略和麦马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)量表[5]进行膝关节相关指数评分判定，从膝关节疼痛、僵硬、关节功能共3个维度进行评估，包含24个项目，其中疼痛包含5个项目，僵硬含2个项目，关节功能含17个项目，每个项目按由轻到重程度分为5个等级评分，分别为0、1、2、3、4分，评分越高表示患者状态越差。

2　结　果

2组治疗前后WOMAC评分比较见表1。

表1　2组治疗前后WOMAC评分比较　分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后疼痛、僵硬、关节功能各项评分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，针刀组治疗后各项评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3　讨　论

退行性膝关节炎是一种好发于中老年人群的慢性膝关节骨性关节炎，该疾病发病率较高。有报道称，白种人中年龄>65岁的女性约有34.2%患退行性骨关节炎，男性约占30.2%[6]。而国内统计资料发现，60岁以上的老年人有51%患有膝关节骨性关节炎，其中大部分为退行性膝关节炎患者，X线检查有膝关节退行性改变者在55岁以上的人群中约占60%，在>65岁的老年人中高达85%以上，在>75岁的老年人中几乎每人有膝关节炎的影像改变[7]。退行性膝关节炎主要病理改变为关节软骨的变性以及继发性关节软骨面骨质增生。早期表现为软骨表面胶原纤维的变性，软骨变薄甚至消失，后期表现为软骨呈象牙状骨质增生，导致膝关节屈伸活动受限并伴有疼痛，膝关节周围肌肉因受到刺激而发生痉挛、萎缩，导致膝关节活动受限进一步加重。玻璃酸钠又名透明质酸钠，是关节滑液以及软骨基质重要构成成分[8]，可起到润滑关节、改善关节内环境、促进软骨修复及缓解关节疼痛等作用[9-11]。1974年Pevronl等[12]首先运用关节腔内注射玻璃酸钠治疗退行性膝关炎患者，取得了良好的疗效，2000年美国风湿病学会把玻璃酸钠写入髋、膝关节炎治疗指南[13]，目前已在临床上广泛推广应用。临床实践证实，玻璃酸钠是治疗退行性膝关节炎的一种安全有效的药物，已成为国内外治疗退行性膝关节炎的一种常用手段[14-15]，均取得良好效果。因此，在膝关节腔内注射玻璃酸钠，润滑关节，保护软骨，调节关节腔内环境，促进软骨自我修复，从而改善临床症状，利于关节活动功能恢复，达到治疗退行性膝关节炎的目的[16]。多数学者发现，注射玻璃酸钠治疗退行性膝关节炎疗效优于封闭治疗[17]。有报道采用随机对照试验发现玻璃酸钠治疗后疗效可持续达1年[18]。在本研究中，对照组患者采用玻璃酸钠注射治疗后，WOMAC量表各项目评分均较治疗前明显降低，疼痛和功能均改善明显，进一步验证了玻璃酸钠膝关节内注射对退行性膝关节炎的有效性。

历代多数中医学家认为退行性膝关节炎的病因病机主要为肝肾亏虚，《诸病源候论·风痹候》认为“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹，其状肌肉顽浓，或疼痛，由人体虚，腠理开，故受风邪也”，《张氏医通》中记载“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”；《济生方·痹》认为“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。另外，《中藏经》也认为“骨痹者，乃嗜欲不节,伤于肾也，肾气内消……则精气日衰……邪气妄入”。目前学者们对该病的认识主要为“肝藏血，主筋，肾藏精，主骨生髓”，患者年老，肝肾亏虚，精血不足，筋骨得到不到濡养，卫外功能降低，风、寒、湿等外邪侵于筋骨，导致经络气血运行不通、精气血不荣而发生疼痛。退行性膝关节炎除关节软骨变性、骨质增生以外，因关节囊内滑液、内环境改变、屈伸活动伴随的疼痛等因素都会刺激周围肌肉发生痉挛、萎缩。可采用针刀通过对上述病变软组织松解、剥离，缓解其张力，使软组织的力学失衡得到恢复等。针刀医学认为，退行性膝关节炎病因为各种因素导致膝关节及周围软组织的力学分布异常，膝关节软骨表面磨损，关节周围软组织损伤，从而发生粘连、挛缩、瘢痕改变，而以上改变又进一步加重膝关节力学失衡，最终导致不可逆转的膝关节应力集中部位的骨性增生[19]。中医学认为，膝关节周围软组织病变属“经筋病”，“膝为筋之府”，所以通过针刀松解肌肉、韧带等经筋间的病变，同时刺激经络腧穴，补益肝肾，调整阴阳，从而缓解症状，达到临床治愈。章瑛等[20]认为当肌肉、软组织发生粘连、痉挛、瘢痕等病变时，可用针刀松解、剥离病变组织，且尽量减少健康组织的损伤，能恢复正常组织的张力，从整体上调整关节及周围组织的力学失衡。

本研究采用的 WOMAC 评分，从疼痛、僵硬、关节功能3个维度对退行性膝关节炎的治疗效果进行量化评价，该评分是目前国际上公认的评价骨性关节炎严重程度的指标。我们将退行性膝关节炎患者随机分组，采用WOMAC 量表评分分别对治疗前后膝关节炎程度进行评分对比，我们发现小针刀松解结合玻璃酸钠注射治疗比单纯玻璃酸钠注射治疗退行性膝关节炎具有更好的疗效，为小针刀松解结合玻璃酸钠注射治疗退行性膝关节炎提供了重要参考。

[1]苏永强，潘贵超.小针刀松解局部软组织治疗膝关节骨性关节炎的临床体会[J].中国实用医药，2013，8(22):102.

[2]曾贵刚，张秀芬，权伍成,等.针刀松解术对膝骨性关节炎局部软组织张力及疼痛的影响[J].中国针灸,2008,28(4):244-247.

[3]中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版)[J].中国医刊,2008,42(1):28-30.

[4]管宏钟.膝痹病诊疗规范(试行)[C]//中国针灸学会经筋诊治专业委员会学术年会暨广东省针灸学会经筋诊治专业委员会成立筹备会议.广州：中国针灸学会，2011：14-19.

[5]庄志杰，庞施义.膝骨关节炎不同中医证型症状特点的WOMAC评分分析[J].中国医学创新，2010，7(8):69-70.

[6]Felson DT，Naimark A，Anderson J，et al.The prevalence of knee osteoarthritis in the elderly. The Framingham Osteoarthritis Study[J].Arthritis Rheum，1987，30(8):914-918.

[7]胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2005:1337-1338.

[8]Bernardeau C，Bucki B，Lioté F.Acute arthritis after intra-articular hyaluronate injection: onset of effusions without crystal[J].Ann Rheum Dis，2001，60(5):518-520.

[9]Colen S，van den Bekerom MP，Mulier M，et al.Hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis with emphasis on the efficacy of different products[J].BioDrugs，2012，26(4): 257-268.

[10]Yang L，Zhang J，Wang G.The effect of sodium hyaluronate treating knee osteoarthritis on synovial fluid interleukin -1β and clinical treatment mechanism[J].Pak J Pharm Sci，2015，28(1Suppl): 407-410.

[11]Phiphobmongkol V，Sudhasaneya V.The effectiveness and safety of intra-articular injection of sodium hyaluronate (500-730 kDa) in the treatment of patients with painful knee osteoarthritis[J].J Med Thai，2009，92(10):1287-1294.

[12]Peyron JG，Balazs EA.Preliminary clinical assessment of Na-hyaluronate injection into human arthritic joints[J].Pathol Biol(Paris)，1974，22(8):731-736.

[13]American College of Rheumatology Subcommittee.Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee[J].Arthritis Rheum，2000，43(9):1905-1915.

[14]McArthur BA，Dy CJ，Fabricant PD，et al.Long term safety, efficacy, and patient acceptability of hyaluronic acid injection in patients with painful osteoarthritis of the knee[J].Patient Prefer Adherence，2012，6:905-910.

[15]刘付，胜华，余永壮，等.玻璃酸钠注射液在膝关节镜术后中的应用[J].求医问药:学术版，2013，11 (3):304-305.

[16]俞文萍，周海燕，张艳.透明质酸钠治疗老年膝骨性关节炎对患者关节滑液白介素-1β 的影响分析[J].中国地方病防治杂志，2014，29(1):67-69.

[17]代亚林，吴迪，郝颖.膝关节内注射丹参、玻璃酸钠，以及关节内封闭治疗膝关节骨性关节炎的临床比较[J].中国现代药物应用，2009，3(9):64-65.

[18]Bannuru RR，Natov NS，Dasi UR，et al.Therapeutic trajectory following intra-articular hyaluronic acid injection in knee osteoarthritis--meta-analysis[J].Osteoarthritis Cartilage，2011，19(6):611-619.

[19]张鸿文，柳占元.针刀松解联合玻璃酸钠关节内注射治疗膝骨性关节炎临床观察[J].浙江中西医结合杂志，2012，22(5):382-383.

[20]章瑛，李家邦，李霞玲，等.松解疗法对实验性骨性关节炎组织病理学的影响[J].中国中医骨伤科杂志，2005，13(4): 5-6.

(本文编辑：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.029

李志明(1973—)，男，副主任医师，硕士。研究方向：骨伤科疾病的中西医治疗。

R684.760.58

A

1002-2619(2016)07-1066-04

2015-05-03)