中西医结合治疗乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭湿热瘀黄证临床观察※

2016-09-09王玥莲李继科

河北中医 2016年7期

关键词：国药准字肝病乙型肝炎

段　萌　朱　丽　吴　蓓　王　丽　王玥莲　李继科

(四川省成都市公共卫生临床医疗中心传染二病区，四川　成都　610000)

中西医结合治疗乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭湿热瘀黄证临床观察※

段萌朱丽吴蓓王丽王玥莲1李继科1

(四川省成都市公共卫生临床医疗中心传染二病区，四川成都610000)

目的观察中西医结合治疗乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭(ACLF)湿热瘀黄证的临床疗效。方法将58例乙型肝炎相关ACLF湿热瘀黄证患者随机分为2组，对照组29例采用内科综合治疗，治疗组29例在对照组基础上联合凉血解毒化瘀方加减，治疗8周后，观察2组治疗前后临床症状、肝功能[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBiL)、血清白蛋白(Alb)]及凝血指标[凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)]改善情况。结果治疗组显效率41.4%，优于对照组(24.1%，P<0.05)；治疗组临床总有效率62.0%，对照组58.6%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后ALT、TBiL、PT均降低，Alb、PTA均升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组改善程度优于对照组(P<0.05)。结论中西医结合治疗可显著改善乙型肝炎相关ACLF湿热瘀黄证患者的肝功能和凝血功能，提高疗效。

肝功能衰竭；肝炎,乙型；湿热；黄疸；中西医结合疗法

慢加急性肝衰竭 (acute-on-chronic liver failure，ACLF)是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿[1]。其临床表现与慢性肝衰竭相似，但预后却截然不同，肝硬化急性失代偿(ADC)在28 d内患者死亡率为1.9%，3个月内死亡率为9.7%，而ACLF在28 d内患者死亡率33.9%，3个月内死亡率51.2%[2]。在我国，绝大多数ACLF患者是由乙型肝炎病毒感染所诱发。2013-01—2014-12，我们采用西医内科综合治疗联合凉血解毒化瘀方加减治疗乙型相关ACLF湿热瘀黄证患者29例，并与西医内科综合治疗29例对照观察，结果如下。

1　资料与方法

1.1病例选择

1.1.1诊断标准符合《肝衰竭诊疗指南》[1]中慢加急性(亚急性)肝衰竭诊断标准。中医证型属湿热瘀黄证[3]。主症：起病急骤，尿黄不利或自利，身目俱黄；皮肤瘙痒，口苦泛恶或胃脘痞满；舌苔黄腻或舌质紫黯，瘀斑瘀点，舌下脉增粗延长。次症：胁下痞块；皮肤瘀斑；鼻齿衄血，口渴但饮水不多，大便不调或秘结；少苔或舌苔薄白或薄黄，脉弦或弦滑或弦数。辨证要求：凡具备3项主症，或2项主症加2项次症，脉象基本符合，即可辨证为湿热瘀黄。

1.1.2纳入标准符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；有慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化基础者；自愿参加本研究并签署知情同意书者；年龄16～65岁。

1.1.3排除标准慢性肝衰竭患者、急性肝衰竭、亚急性肝衰竭；由其他病因(包括自身免疫性、酒精性、药物性、寄生虫性、中毒性)导致的慢加急性(亚急性)肝衰竭患者；合并甲、丙、丁、戊型肝炎或巨细胞病毒、人类疱疹病毒等其它嗜肝病毒感染者；原发性肝癌患者；妊娠或哺乳妇女、吸毒者及合并其他全身性疾病患者；精神病患者；抗人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性者；近3个月曾参加其他临床试验者；不愿合作者；依从性差，不能保证按本研究方案完成研究者；合并严重感染(包括感染性休克、深部真菌感染、2个部位以上感染、二重感染等)、重度肝昏迷、消化道大出血、肝肾综合征等。

1.1.4剔除标准不符合纳入标准者；依从性差，未能按本研究方案完成研究者；2周内死亡者；纳入对象未按本研究方案用药，研究过程中违背研究计划或者使用不利于疗效评价的药物者。

1.2一般资料全部58例均为我科住院患者,随机分为2组。治疗组29例，男20例，女9例；年龄20～69岁，平均(40.00±20.02)岁；乙肝病程7～25年，平均(14.01±5.31)年。对照组29例，男19例，女10例；年龄16～70岁，平均(41.10±23.31)岁；乙肝病程6～30年，平均(15.63±6.01)年。 2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3治疗方法

1.3.1对照组采用西医内科综合治疗。予注射用复方甘草酸苷(哈尔滨三联药业有限公司，国药准字H20060570)120 mg，加入0.9%氯化钠注射液100 mL，每日1次静脉滴注；促肝细胞生长素注射液(威海赛洛金药业有限公司，国药准字H20010003)60 μg，加入0.9%氯化钠注射液100 mL，每日1次静脉滴注；注射用还原型谷胱甘肽钠(昆明积大制药股份有限公司，国药准字H20080353)1.2 g，加入0.9%氯化钠注射液100 mL，每日1次静脉滴注；多烯磷脂酰胆碱注射液(成都天台山制药有限公司，国药准字H20057684)930 mg，加入5%葡萄糖注射液100 mL，每日1次静脉滴注。口服药物予拉米夫定片[葛兰素史克制药(苏州)有限公司，国药准字H20030581]0.1 g，每日1次口服，或阿德福韦酯片(天津药物研究院药业有限责任公司，国药准字H20050803)10 mg，每日1次口服，或恩替卡韦分散片(江西青峰药业有限公司，国药准字H20100141)0.5 mg，每日1次口服。以上均为针对并发症治疗，均不使用中药及中成药。

1.3.2治疗组在对照组基础上加用凉血解毒化瘀方加减，药物组成：赤芍药60～150 g，茵陈30～90 g，炒白术30 g，栀子9～12 g，白花蛇舌草20～30 g，丹参30 g，茜草30～45 g，豨莶草30～

45 g，白及15 g。日1剂，水煎取汁250～300 mL，分早晚2次温服。加减：高度腹胀者加莱菔子、沉香；食欲不振者加鸡内金、焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麦芽)；恶心呕吐者加陈皮、姜半夏、竹茹；腹泻，便溏者加炒薏苡仁、猪苓；口干、口苦、胁痛者加郁金、川楝子；痰湿重、舌苔腻者加陈皮、砂仁；皮肤瘙痒者加牡丹皮、秦艽；失眠者加酸枣仁、合欢花；鼻齿衄血者或肌肤瘀斑者加紫草、白茅根；五心烦热或手足心热者加女贞子、墨旱莲。

1.3.3疗程2组疗程均8周。

1.4观察指标2组治疗前后检测肝功能指标[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBiL)、血清白蛋白(Alb)]及凝血指标[凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)]。未满疗程的死亡患者以最后1次检测作为治疗后观察指标。

1.5疗效标准(自拟)显效：症状消失、肝功能恢复正常；有效：症状明显减轻或者消失，肝功能检查恢复正常或较治疗前异常值下降50%以上；无效：未达到上述标准者或死亡患者。

2　结　果

2.12组疗效比较见表1。

表1　2组疗效比较　例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组显效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组高于对照组。2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.22组治疗前后肝功能及凝血指标比较见表2。

表2　2组治疗前后肝功能及凝血指标比较　±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后ALT、TBiL、PT均降低，Alb、PTA均升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组改善程度优于对照组(P<0.05)。

3　讨　论

ACLF是在慢性肝病的基础上，因急性诱因作用，出现黄疸、凝血障碍、腹水和(或)肝性脑病的严重肝病[4]。现代医学多采用内科综合治疗联合人工肝治疗的手段，有条件的患者还可以接受肝移植治疗[5-6]。但人工肝治疗和肝移植的高额治疗费用和高风险性让普通家庭的患者望而生畏。越来越多的研究机构在中医药治疗ACLF方面不断地探索和总结[7]，试图发挥中医学的优势，寻找出更符合中国国情，能让多数患者受益的治疗方式。现代医学中的ACLF，根据其临床表现当属中医瘟黄、急黄范畴。病因病机以毒、瘀为主，因毒致瘀，毒瘀又可互为因果，治疗上重在解毒化瘀[8]。“治黄必治血，血行黄易却”“治黄需解毒，毒解黄易除”[9]。凉血解毒化瘀方中茵陈清热利湿退黄；赤芍药凉血活血；栀子利湿退黄，泻火解毒；炒白术健脾益气；白花蛇舌草清热解毒活血；丹参活血祛瘀；茜草凉血活血化瘀；豨莶草清热解毒；白及凉血止血解毒。现代药理研究表明，茵陈可减轻肝脏实质炎症，防止肝细胞坏死，促进肝细胞修复和再生[10]；赤芍药能抑制胆汁郁积因子、降低血浆血栓素B2、前列腺素代谢产物-6-酮、血管紧张素转换酶(ACE)及血液黏滞度，改善肝脏微循环，加强胆红素摄取、结合、转运、弥散及排泄，同时有利胆、利尿等作用[11]；栀子有护肝及促进胆汁分泌的作用[12]。

本研究结果显示，采用中西医结合治疗乙型肝炎相关ACLF湿热瘀黄证，治疗显效率优于单纯使用西医治疗(P<0.05)，2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗前后生化指标对比可以看出，在中医治疗干预下，患者肝功能及凝血指标能更好的恢复。该研究结果提示，中西医结合治疗是否对该病的某个时期(早、中、晚期)无明显疗效，中西医结合是否对该病的某种并发症无明显疗效，对于治疗无效死亡的患者，中西医结合治疗是否可以延长患者的生命，从而为患者争取进一步治疗如肝移植的时间。在本研究的提示下，我们可进一步增加研究样本数量，观察中西医结合治疗在乙型肝炎相关ACLF的早、中、晚期同时合并不同并发症的患者有无疗效差异，探索中医治疗参与的不同时机对该病的预后有无区别。由于此次研究时间有限，对于患者8周以后的预后及复发的观察尚无数据体现，可进一步延长研究时间做更长期的随访。

综上所述，中西医结合治疗在该病各项指标的改善上较单纯西医治疗显示出明显优势，为探索中西医结合治疗乙型肝炎相关ACLF湿热瘀黄证的研究者们提供了进一步深入研究的依据。

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(本文编辑：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.016

段萌(1983—)，女，主治医师，硕士。研究方向：中西医结合临床。

R575.305.8